原发性肝癌(外科)

第四节肝肿瘤

tumorofliver蒙谦副主任医师武汉科技大学附属武钢医院肝胆外科肝肿瘤（tumorofliver）分为良、恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤常见的是肝癌。它又分为原发性和继发性两种。一、原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。全世界每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌病因与发病机制§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV与肝癌发病密切相关

肝炎病毒是促癌因素之一病因与发病机制§肝硬化

肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌病因与发病机制§黄曲霉毒素

代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌

多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理大体形态分类

结节型巨块型弥漫型

现在新分类：

微小肝癌直径≤2cm

小肝癌2cm＜直径≤5cm

大肝癌5cm＜直径≤10cm

巨大肝癌直径＞10cm巨大肝癌巨大肝癌病理2.细胞分型

肝细胞型：占91.5%，由肝细胞发展而来

胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来

混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态转移途径1．血行转移

肝内转移：最早、最常见，肝内播散、门脉癌栓

肝外转移：肺最多见，次之骨、脑等2．淋巴转移：肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结3．直接蔓延：横膈和附近脏器；

种植转移：腹膜、盆腔临床表现

起病隐匿，早期缺乏典型症状，就诊时多为中晚期。

临床表现1.肝区疼痛—多为首发症状

性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉

疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关临床表现2.全身和消化系统表现乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；（非特异症状）晚期贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质；发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染黄疸：晚期征象－肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸；机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道临床表现临床表现腹水特点：增长快、血性临床表现3.肝肿大为重要基本体征

特点：进行性肿大

典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。

血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉

4.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现临床表现4.伴癌综合征：

自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症5.并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。临床表现分期

Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和

体征

Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ

期表现

Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或

恶液质之一者。分型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）1．临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后2．诊断标准：

（1）AFP>500μg/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP>200μg/l，持续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关（二）其它肿瘤标记物：

GGT、ALP等

（三）影像学检查

1．超声显像：多与AFP结合使用；2．CT：动态增强扫描有助于鉴别血管瘤

3．MRI：与CT类似4．数字减影肝动脉造影：小肝癌

5．放射性核素扫描：