癫痫中医证候调查表的研制

癫痫中医证候调查表的研制

癫痫是异常的神经发射引起的临床综合征。中医辨治癫痫具有丰富的经验,但目前为止尚无癫痫中医证候定量评价的标准化工具。癫痫的中医辨证仍然存在一定的模糊性,这给临床工作、特别是临床研究中的证候评定带来不少困难。德尔菲(Delphi)法,即专家调查法,适用于对无法量化的、带有较大模糊性的信息进行量化。本研究采用Delphi法研制《癫痫中医证候调查表》,现将结果报道如下。1学习方法1.1癫痫的症状体征表述的合并与删除首先通过研究古今中医文献,回顾癫痫的病因、病机,结合临床经验,提出癫痫中医辨证的9个证素:风、火、闭、痰、瘀、心血虚、脾气虚、肾阳虚、肾阴虚。分别为9个证素制定子调查表,共得9个子调查表。参考16个版本的《中医内科学》[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]中关于癫痫的章节,以及《中医病症诊断疗效标准·痫病》、《痫病诊断与疗效标准》总结癫痫的症状体征的表述。依据《中医临床诊疗术语·证候部分》(GB/T16751.2-1997)、《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995)、《中国中医药主题词表》对各症状体征的表述进行规范统一。若内涵相同,但表述不同,以上述标准中的术语为准,其他的表述予以删除,如:“神志昏愦”、“昏仆”、“意识丧失”等,统一以“意识丧失”表述,其他的予以删除;若症状体征的表述中,实际上包括两个内涵不同的术语,则对该症状体征拆分为上述标准中的规范术语,如:“健忘失眠”则拆分为“健忘”、“失眠”两个症状,“苔黄腻”则拆分为“苔黄”、“苔腻”。对各症状体征的表述进行合并、拆分、删除等处理后,得到癫痫症状体征条目池。按照上述行业标准及中医内科学教材关于癫痫证型的临床表现、辨证要点,把条目池中的每一条目归属于某一个或几个证素(同一条目可出现于不同的证素),制成《癫痫中医辨证专家问卷调查表》。1.2调查的主题(1)三级甲等医院医师;(2)中医或中西医结合神经内科专业;(3)具有高级职称或博士学位。1.3南方和北方省份分层抽样结合偶遇抽样,根据我国地域进行分层,使被调查的专家分布涵盖东北、华北、华东、华南、西北、西南6区,而且南方和北方的省份数目基本均衡。征得专家同意后,通过信函方式进行问卷调查。根据条目对证素诊断的重要性,对各条目评定百分制分值,分数高代表该条目对诊断该证素的重要性高,分数低表示该条目的重要性低;并评定该证素的确诊分值,证素内所有条目的累计得分达到确诊分即可诊断该证素。1.4u3000标准差、变异系数和均数分析录入专家基本信息、各条目百分制分值及各证素确诊分值。统计各条目分值的均数、标准差、变异系数、0分率。均数可反映该条目对诊断该证素的重要性;标准差、变异系数反映专家对该条目重要性的意见分歧程度;0分率作为反映该条目缺乏重要性的指标。均数分值高、0分率低、标准差和变异系数小的条目纳入调查表,反之则删除。统计各证素确诊分值的均数、标准差、变异系数。1.5候调查表经过筛选后保留下的条目,即作为《癫痫中医证候调查表》的调查项目。按照调查表设计要求,补充被调查者的信息、使用说明等调查内容,设计成适用于临床调查的《癫痫中医证候调查表》。2结果2.1中级职称博士3人发出调查问卷共46份,回收46份,其中合格调查问卷36份,合格率78.26%。合格调查问卷中被调查者正高职称17人,占47.2%,副高职称16人,占44.4%,中级职称(博士)3人,占8.3%。调查抽样涵盖东北、华北、华东、华南、西北、西南6个区共14个省份,其中南方和北方各7省,专家分别来自吉林省中医院、北京西苑医院、北京东方医院、天津环湖医院、山东省中医院、山西中医学院二附院、上海龙华医院、江苏省中西医结合医院、江西省人民医院、南昌大学第一附属医院、广州中医药大学第一附属医院、广东省中医院、厦门市中医院、广西中医学院第一附属医院、海南省中医院、西安市中医院、甘肃省中医院、贵阳医学院附属医院、贵阳中医学院第一附属医院。2.2结果2.2.1余枝条的大小表1结果显示:火证各条目的指标中,“失眠”平均分最低,与其余条目有较大差异。其余条目平均分差异较少,其中“四肢抽搐有力”及“情绪烦躁”分值最高,表示其对诊断火证最重要。“突发意识丧失”标准差最大、变异系数接近1,表示专家意见差异较大。2.2.2专家对风证诊断结果表2结果显示:风证各条目的指标中,“先兆胸闷”、“目闭”、“二便自遗”平均分较低,且0分率均为50%,表示50%的专家认为其对风证诊断无贡献。条目“四肢抽搐”、“突发意识丧失”、“手足蠕动”平均分较高,对风证的诊断较有价值。2.2.3闭证表3结果显示:闭证各条目的指标中,“口唇发绀”平均分最低。“牙关紧闭”、“突发意识丧失”平均分较高,对闭证的的诊断较有价值。2.2.4“麻黄”、“麻黄”、“麻黄”5个结论表4结果显示:痰证各条目的指标中,“先兆头胀”、“先兆胸闷”、“脉弦”、“苔白”平均分较低。“喉中痰鸣”平均分较高,对痰证的的诊断较有价值。2.2.5“头胀痛”评分表5结果显示:瘀证各条目的指标中,“脉弦”、“头胀痛”平均分较低。“外伤史”、“头痛有定处”、“头刺痛”、“舌质有瘀点”、“舌底络脉曲张”平均分较高,对瘀证的诊断价值较高。2.2.6拼音虚弱表6结果显示:心血虚证各条目的指标中,“苔少”平均分较低。“面色苍白”、“心悸”平均分较高,提示其对心血虚证的诊断较有价值。2.2.7中医对“脉私家车”诊断疗效分析表7结果显示:脾气虚证各条目的指标中,“神志恍惚”、“脉濡”平均分较低。“神志恍惚”0分率为50%,表示50%的专家认为其对脾气虚证诊断无贡献。“食欲不佳”、“大便溏”、“四肢乏力”平均分较高,对脾气虚证的诊断较有价值。2.2.8肾阴虚证表8结果显示:肾阴虚证各条目的指标中,“大便干”平均分较低,“腰膝酸软”平均分较高,余条目平均分差异较少。2.2.9治疗前后患者治疗表9结果显示:肾阳虚证各条目的指标中,“神志恍惚”、“苔滑”平均分最低。“手足清冷”、“夜尿频多”、“腰膝酸软”、“四肢逆冷”平均分最高,对诊断肾阳虚证最重要。2.3删除“目标函数”的编码综观前述统计指标,部分条目的0分率达到50%,表示有50%的专家认为该条目与诊断无关,该条目的平均分不可信,故把0分率≥50%的条目删除。删除的条目有“先兆胸闷”(2-7),“目闭”(2-9),“二便自遗”(2-10),“神志恍惚”(7-8)。余下条目作为《癫痫中医证候调查表》的调查条目内容,再补充被调查者信息栏和调查表使用说明,制成《癫痫中医证候调查表》。3内外调查问卷的设计先天遗传与后天所伤为癫痫的两大类致病因素。痰、火、瘀被内风触动,致气血逆乱,蒙蔽清窍而发病,其病位在心脑,与肝脾肾关系密切。目前癫痫的多种辨证方案不统一,但究其实质仍为证素的不同排列组合形式,而且临床上不同证型之间互相夹杂的情况并不少见,因此本研究采用证素辨证来解决这一问题。不同证素能够组合成不同证型,更适合于临床实际运用。在总结古代及现代关于癫痫的著作文献后,本研究提炼出癫痫常见的9个证素,分别是:风、火、闭、痰、瘀、心血虚、脾气虚、肾阳虚、肾阴虚。中医学的特色及精华在于辨证论治,辨证论治的精华集中在专家们的临床经验中。故如何将专家群体中的经验精华采用恰当的方法提取出来也是中医证候研究的一个重要部分。Delphi法可作为专家经验提取的一种方法。调查问卷的设计是Delphi法应用的关键,要求有简洁、全面的背景资料,使专家明白调查的目的、意义和方法。本研究使用的调查问卷涵盖了16个版本《中医内科学》[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]的相关知识内容,参照了《中医病症诊断疗效标准·痫病》、《痫病诊断与疗效标准》,问卷回收率和合格率比较满意,可以满足研究需要。另外,专家的选择也是研究是否成功的关键之一。Delphi法一般要求咨询专家15～50人,本研究调查专家为42人,数量适中;被调查专家遍及全国6大区14个省份,满足了对专家选择的代表性及权威性要求。本研究按照Delphi法的常规统计指标进行数据统计,其中包括:积极系数(即调查表的回收率和每个问题的应答率,说明专家对该研究项目的关注和了解程度)、平均值、0分率、标准差、变异系数,共5个指标。通过对指标的综合考虑,筛选了调查条目,初步制定了《癫痫中医证候调查表》。各指标的定量信息和确诊分值调查结果,对于进一步确定条目的权重和证素的诊断标准具有重要意义。Delphi法通常需几轮调查,而本研究目前仅进行了一轮调查。原因主要有3:(1)本研究实质上是将诸多权威著作中已较成熟的辨证方法转化为具有统一形式的调查表,而并非是针对未知领域的探索。(2)14个省份的36位专家合格完成了问卷,其调查结果基本上代表了当代中医神经病学专家对于癫痫辨证的主流意见,且结果显示专家意