慢性阻塞性肺疾病稳定期9种基础证特征分析

慢性阻塞性肺疾病稳定期9种基础证特征分析

慢性肺疾病（copd）是一种具有气流限制特征的疾病。气流限制并不完全可逆，而是进展缓慢。主要影响肺肠，但也可能引起全身不良的影响。本课题基于慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期,在证素研究的基础上探讨基础证及特征,以期为COPD稳定期中医证候规范化和标准化的研究提供依据。1对象和方法1.1中医门诊及住院copd稳定期患者河南中医学院第一附属学院、山东中医药大学附属医院、江苏省中医院、青岛市中医药、吉林省中医药科学院、辽宁省中医研究附属医院、新疆维吾尔自治区中医院、贵州省人民医院和四川大学华西医院9所医院于2006年12月—2008年12月收治的门诊及住院COPD稳定期患者。1.2病例选择1.2.1西医的诊断标准符合2002年中华医学会呼吸病学会颁布的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”的诊断标准。1.2.2中医“感冒病”的诊断和鉴别诊断参照《中医内科学》“肺胀”、“喘证”的相关内容、《中医病证诊断疗效标准》中“喘病”的相关内容;并根据《中医药学名词》进行名称规范化。如有不符合上述诊断的,研究者依据临床实际情况如实填写调查表。1.2.3标准物质的包含符合COPD诊断标准且为稳定期的患者;年龄大于18岁且小于80岁者;中医辨证诊断经副主任医师以上确诊者;依从性好的患者。1.2.4肺栓塞合并用药痴呆、各种精神病患者;合并支气管哮喘,或支气管扩张,或活动性肺结核;合并有气胸、胸腔积液、肺栓塞者;合并/并发严重肝、肾功能损害者;合并严重心功能不全者。1.3参加培训1.3.1一般人口学1.3.2疾病和疾病相关指标1.3.3中医诊断信息指标1.4检查方法1.4.1疾病相关指标根据文献整理和预调查研究结果,课题组制定了《COPD稳定期中医证候临床研究调查表》。调查表中包括16个疾病相关指标,22个证候诊断备选项,17个舌象和11个脉象备选项,64个症状调查条目(5级分类法)。考虑到临床证候的复杂性,为便于统计处理,设立封闭式问卷栏,当出现调查表中未列出的临床证候类型或相关诊断指标等内容时,可由问卷研究人员或被研究者如实填写。1.4.2调研前统一培训(1)制定统一的COPD稳定期中医证候临床调查研究相关规范文件;(2)调研前,对所有研究人员进行统一培训,并进行一致性检验;(3)中医辨证诊断需经副主任医师以上者明确诊断;(4)为确保质量,成立质量控制小组,对研究病例进行抽样和复核。1.5数据库的建立数据的录入与修改由数据管理员负责。使用Epidata3.0版软件,将所收集资料进行数据审核、整理后,由两个数据管理员独立进行双录入,建立COPD稳定期临床调查研究数据库。运用SPSS13.0forwindows统计软件包进行频次、频率或均数的统计描述,统计推断中主要运用Logistic回归方法,探索COPD稳定期基础证及其特征分布。2结果2.1结果此次调查发放表格1000份,收回表格978份,其中35份因缺乏中医证候诊断而排除,有效943份进行分析。2.2不同虚证频率及构成比附表显示,943例COPD稳定期患者资料中,共出现了9个基础证,其中肺气虚证的频率(68.0%)及构成比(27.55%)最高,其次是肾气虚证,其频率与构成比分别为44.2%、17.91%,而肾阳虚证与脾阳虚证的频率(2.5%)及构成比(1.01%)最低。2.3copd稳定期常见基础证及主次症特征以频率≥10%且累计构成比≥75%为依据,拟定了COPD稳定期常见基础证,即肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、肺阴虚证、肾阴虚证、痰湿证、血瘀证,并对其主次症特征进行了初步的探讨。2.3.1肺气虚综合征2.3.2症状与体征(1)症状与体征分布:(1)二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:舌体胖大(84.4%),舌体齿痕(83.6%),舌质淡(79.8%),舌苔白(60.2%),舌苔腻(45.9%),舌苔薄(35.5%),脉细(34.6%)。(2)等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:咳嗽(4.48分),喘息(4.56分),肢体困倦(4.26分),乏力(3.58分),痰多(3.08分)。(2)logistic回归分析结果:模型经检验有统计学意义(χ2=23.514,P=0.003),最终预测准确率为87.0%。结果显示,OR值>1(95%CI不包括1)的症状与体征有:纳呆(6.231),乏力(5.426),胃脘胀满(3.554),舌苔白(2.801),舌苔腻(1.677),舌质淡(1.698),脉缓(1.805),脉弱(1.740),咳嗽(1.553),气短(1.238),舌体齿痕(2.065),舌苔薄(2.344),脉沉(2.341),气短(1.772),肢体困倦(1.347)。(3)脾气虚证特征:主症:咳嗽,喘息,乏力,纳呆,胃脘胀满,肢体困倦,舌体胖大,舌体齿痕,舌质淡。次症:气短,痰多,舌苔薄,舌苔白,舌苔腻,脉细,脉沉,脉缓,脉弱。2.3.3患者治疗前后血压变异性相关临床资料见表1(1)症状与体征分布:(1)二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:舌苔白(37.4%),舌苔薄(34.3%),脉细(50.1%)。(2)等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:咳嗽(4.46分),喘息(4.21分),腰膝酸软(4.26分),神疲(3.87分),气短(3.71分),乏力(3.84分),头昏或头晕(3.22分),耳鸣(3.16分)。(2)logistic回归分析结果:模型经检验有统计学意义(χ2=31.464,P<0.001),最终预测准确率为89.4%。结果显示,OR值>1(95%CI不包括1)的症状与体征有:神疲(6.137),乏力(4.679),脉弱(3.578),脉沉(2.731),脉细(2.654),喘息(1.255),气短(1.495),尿后余沥(1.293)。(3)肾气虚证特征:主症:咳嗽,喘息,腰膝酸软,神疲,乏力,脉弱。次症:气短,头昏或头晕,耳鸣,尿后余沥,舌苔薄,舌苔白,脉细,脉沉。2.3.4症状与体征(1)症状与体征分布:(1)二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:舌质红(79.6%),舌苔少(76.9%),脉细(56.3%),脉数(51.1%),舌苔薄(36.6%)。(2)等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:咳嗽(4.37分),喘息(4.19分),痰少(4.20分),盗汗(4.16分),咽干(3.39分),气短(3.05分)。(2)logistic回归分析结果:模型经检验具有统计学意义(χ2=34.979,P=0.000),最终预测准确率为88.8%。结果显示,OR值>1(95%CI不包括1)的症状与体征有:脉细(8.162),脉数(5.238),舌质红(2.249),咽干(1.819),干咳(2.111),阵阵发热(1.539)。(3)肺阴虚证特征:主症:咳嗽,喘息,痰少,盗汗,舌质红,舌苔少,脉细,脉数。次症:气短,咽干,干咳,阵阵发热。2.3.5不同病因的预测结果(1)症状与体征分布:(1)二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:脉数(71.1%),舌苔少(45.0%),舌苔薄(36.7%),舌质红(55.6%),脉细(57.6%)。(2)等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:喘息(4.53分),腰膝酸软(4.26分),五心烦热(3.58分),头昏或头晕(3.53分),耳鸣(3.43分),气短(3.11分),盗汗(3.10分)。(2)logistic回归分析结果:模型经检验具有统计学意义(χ2=30.574,P=0.000),最终预测准确率为85.5%。结果显示,OR值>1(95%CI不包括1)的症状与体征有:舌苔花剥(6.441),腰膝酸软(5.218),五心烦热(4.888),干咳(3.223),舌质红(2.043),脉细(2.725),脉数(2.512),咽干(1.816),形体消瘦(1.295),耳鸣(1.387),头昏或头晕(1.352)。(3)肾阴虚证特征:主症:喘息,干咳,五心烦热,腰膝酸软,舌苔花剥。次症:咽干,气短,头昏或头晕,耳鸣,盗汗,形体消瘦,舌质红,舌苔少,舌苔薄,脉细,脉数。2.3.6症状与体征(1)症状与体征分布:(1)二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:舌苔腻(43.8%),脉滑(33.3%),舌苔白(58.1%),舌苔薄(36.0%)。(2)等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:咳嗽(4.58分),气短(3.19分),喘息(3.21分)。(2)logistic回归分析结果:模型经检验具有统计学意义(χ2=37.948,P=0.000),最终预测准确率为80.0%。结果显示,OR值>1(95%CI不包括1)的症状与体征有:痰色白(15.550),舌苔白(4.658),脉缓(3.091),舌苔腻(1.440),舌苔薄(1.668),脉滑(1.881)。(3)痰湿证特征:主症:咳嗽,痰色白,舌苔白,脉缓。次症:气短,喘息,舌苔薄,舌苔腻,脉滑。2.3.7临床疗效分析结果(1)症状与体征分布:(1)二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:口唇青紫(76.9%),舌有瘀斑(76.5%),舌质紫黯(27.2%),脉涩(36.6%)。(2)等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:胸闷痛(3.55分)。(2)logistic回归分析结果:模型经检验具有统计学意义(χ2=21.222,P=0.001),最终预测准确率为85.7%。结果显示,OR值>1(95%CI不包括1)的症状与体征有:舌质紫黯(3.408),舌质黯红(3.152),脉涩(2.911)。(3)血瘀证特征:主症:口唇青紫,舌质黯红,舌质紫黯,舌有瘀斑。次症:胸闷痛,脉涩。3讨论3.1结合证素证候变化的表现在证素研究的基础上建立了基础证,证素即证的要素,指辨证所要辨别的脾、肾、肝、胃等病位和气虚、血瘀、痰、寒、风等病性。证素虽然是构成证候的基本单位,但单一的证素在实际中常以复合的形式存在,比如风是病性证素之一,但风为百病之长,善行而多变,风常与寒、热、燥结合(风寒、风热、风燥)而成为病理因素之一,因此将风寒、风热、风燥作为基础证,基础证是介于证素和证候之间的中间环节。课题研究中,临床调查了943例COPD稳定期患者资料,结果出现了病性证素6项(气虚、阴虚、痰、血瘀、湿、阳虚),病位证素3项(肺、脾、肾)(另发文),依据COPD稳定期临床实际,将影响COPD稳定期辨证的主要证素或证素组合作为COPD稳定期辨证的基础证,共筛选出9个基础证。3.2症状与体征依据基础证的频率分布状况,选取频率≥10%且累计构成比≥75%作为常见基础证,结果有7个基础证,即肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、肺阴虚证、肾阴虚证、痰湿证、血瘀证,分为虚证类和实证类,其中虚证类出现的频率较高,尤其是肺气虚与肾气虚,提示COPD稳定期以虚证为主,实证常以兼证的形式存在。对基础证临床症状特征进行了初步筛选、归纳、总结,以便为进一步深入开展COPD稳定期证候规范化、标准化研究提供依据。本课题研究分别利用频率描述、平均分值和logistic回归分析对于基础证的主、次症特征进行了筛选。对于主、次症的划分标准,参照数据的分布状况及logistic回归分析结果并结合临床实际,进行了如下设定:(1)反映COPD稳定期的症状的体征的指标中,如指标是二分类变量,将频率≥75%的症状与体征作为证候的主症,≥25%且<75%的作为次症,<25%的症状与体征舍掉;如指标是等级变量,将平均分值≥4分的症状与体征作为主症,平均分值≥3分的症状与体征作为次症。(2)logistic回归分析。根据logistic回归分析中OR值的大小进行划分。将OR值≥3的症状与体征作为主症,1<OR值<3的作为次症,其余症状舍掉;(3)将频率(或平均分值)和OR值判定的所有主次症状均纳入,只要符合一项主症条件的均判定为主症,其余为次症。从而得到了COPD稳定期基础证的特征,这些基础证临床上可以单独出现,如痰湿证,也可以以复合的形式作为中医证候而出现,如肺脾气虚证。通过对基础证的研究,一方面可以将证型拆分成单证,比原来的证型少,达到了降维升阶的效果;另一方面先将病性证素与病位证素进行组合,避免了证素组合的不确定性。包括性别、年龄、身高、体重、居住环境、受教育程度等。包括咳嗽、气短、喘息等症状及肺部呼吸音等体征。包括中医证候诊断和中医症状、体征(舌象、脉象)。(1)症状与体征分布:(1)二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:喘息(52.1%),舌苔白(45.4%),脉细(43.1%),舌苔薄(34.8%),舌质淡(28.2%)。(2)等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:咳嗽(4.36分),易感冒(4.15分),神疲(3.52分),乏力(3.34分),气短(3.25分),自汗(3.15分),恶风(3.13分)。(2)logistic回归分析结果:以肺气虚证(0=否,1=是)为应变量,所有症状与体征为自变量,采用二分类Logstic回归模型