基于证候分布的岭南地区冠心病中医用药规律研究

基于证候分布的岭南地区冠心病中医用药规律研究

岭南地区是岭南山脉中的大禹、银田、都蓬、莫祖和岳城五岭以南的地区。岭南是广东省的三个省份和越南的一部分。由于行政区划的变化，今天的岭南地区特别指出广东省、广东省和海南省。目前,岭南地区有关冠心病的中医证候和用药的研究、临床报道众多,临床用药的诸家报道更是莫衷一是。本研究收集1990-2010年岭南地区有关中医药治疗冠心病的临床研究文献,对其证候分布进行归纳、总结、分析,重点探讨岭南地区冠心病的用药规律,现将结果报道如下。1数据和方法1.1文献筛选过程通过《中文科技期刊数据库(全文版)》检索出1990-2010年岭南地区有关冠心病的证候和用药的期刊文献,根据纳入和排除标准筛选出125篇符合要求的文献进行统计分析。1.2数据选择基准1.2.1标准物质的包含1990-2010年岭南地区有关中医、中药或中西医结合研究治疗冠心病的临床报道、研究,须有证名或明确的方药、治法、病例数等记载。1.2.2药事文献的清理非1990-2010年的岭南地区的研究文献;中药外敷、沐足、针灸等非中药口服治疗冠心病的研究文献;一稿多投的文献,只取其中1篇,其余均予以剔除;2篇或2篇以上所载证、症状或方与药相同的只以1篇计;有证名而病例数和用药均无者予以剔除;有方名、中成药名而药物记载和辨证分型均无者予以剔除;综述文章、个案报道亦予以排除。1.3统一药名的可行性依据证候、治法、方剂的不同,分别逐条录入证候、治疗例数、治法、方剂名称、药物组成等,将研究文献中一证多名或相类似的证候依据2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》中关于冠心病心绞痛的临床研究指导原则中拟定的8型,外加近年来临床新研究的“热壅血瘀型”(症状:心前区疼痛,可痛引肩背,口干口苦口臭,心烦失眠,大便干结,小便黄,舌质红或黯红少津,舌苔黄腻或黄厚干,脉弦数)进行统一和修正,对药物依据21世纪课程教材《中药学》进行统一药名。对文献中有组方用药但无明确证型的均予“以方测证”。1.4总体用药频次符合标准的文献依次录入Excel2003表中,采用频数统计方法,统计所选文献总体用药的频次、各常见证候用药频次,分析其用药规律,重点分析出现频次较高的药物。2结果2.1复合证型及排列所收集的125篇文献中共计7485个病例,经统一和修正证候名称,其中单证型及常见的复合证型由高到低排列,前8位依次为:气虚血瘀证>气虚血瘀、痰阻心脉证>气阴两虚、心血瘀阻证>心血瘀阻证>气滞血瘀证>痰阻心脉、心血瘀阻证>气阴两虚证>痰阻心脉证。结果见表1。2.2证素的执行情况证素是证候的最基本单位,凡涉及该证素者,不论其是单证素,还是兼证,或是加减证均在统计范围内。在125篇文献共7485个病例中,出现的证素病例频次由高到低排列为:血瘀证、气虚证、痰浊证、阴虚证、阳虚证、气滞证、寒凝证、热毒证。结果见表2。2.3给药频率分析2.3.1患者用药频次分布125篇文献中,组方用药共涉及131种药物,总频次为1701次,涵盖了《中药学》分类中除驱虫药、涌吐药、杀虫止痒药及拔毒生肌药之外的17类药物,其用药频次由高到低前10位依次为:活血化瘀药、补虚药、理气药、化痰药、解表药、利水渗湿药、温里药、平息肝风药、收涩药、清热药。结果见表3。2.3.2参、浚、麻黄、张花茶在文献涉及的131种药物中,使用频次在25次以上的药物有丹参、川芎、黄芪、当归、赤芍、甘草、瓜蒌、红花、三七、薤白、桂枝、桃仁、人参、茯苓、党参、半夏、麦冬、郁金、水蛭、枳壳、柴胡、五味子。其中用药频次排在前10位的中药频次见表4。2.3.3不同时期药物的频率分析为了解各单证型及常见复合证型的中药运用情况,对其中频次出现较高的中药进行频次统计及排序。其中热毒血瘀证因只有2篇文献,故不予分析。(1)用药情况及用药情况125篇文献中共有17篇记录此证,涉及用药50种。用药按频次从高到低依次为:川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、甘草、柴胡、枳壳、黄芪、瓜蒌、生地黄、三七、牛膝等。(2)治疗常用用药共有40篇文献记录此证,涉及用药64种。具体用药按频次从高到低依次为:黄芪、丹参、川芎、赤芍、当归、桃仁、人参、三七、红花、党参、甘草、地龙、瓜蒌、郁金等。(3)用药频次分布共有14篇文献记录此证,涉及用药37种。具体用药按频次从高到低依次为:川芎、赤芍、柴胡、枳壳、甘草、当归、红花、桃仁、牛膝、生地黄、桔梗、丹参、瓜蒌、香附等。(4)粘膜梗死的心脉综合征共有11篇文献记录此证,涉及用药38种。具体用药按频次从高到低依次为:瓜蒌、半夏、茯苓、薤白、丹参、桂枝、白术、川芎、人参、枳实等。(5)用药频次分布共有5篇文献记录此证,涉及用药17种。具体用药按频次从高到低依次为:瓜蒌、薤白、附子、桂枝、丹参、当归、枳实、细辛、川芎、檀香、黄芪、干姜、三七等。(6)治疗常用药物共有11篇文献记录此证,涉及用药48种。具体用药按频次从高到低依次为:甘草、黄芪、五味子、川芎、当归、麦冬、丹参、人参、赤芍、红花、瓜蒌等。(7)用药频次分布共有8篇文献记录此证,涉及用药41种。用药频次从高到低依次为:丹参、麦冬、熟地黄、山茱萸、生地黄、黄芪、甘草、赤芍、川芎、淮山药、酸枣仁、五味子、当归等。(8)阳虚衰证共有13篇文献记录此证,涉及用药50种。具体用药按频次从高到低依次为:附子、桂枝、瓜蒌、黄芪、当归、川芎、人参、薤白、甘草、干姜等。(9)气虚血瘀、粘液混浊症共有19篇文献记录此证,涉及用药48种。具体用药按频次从高到低依次为:丹参、黄芪、半夏、瓜蒌、甘草、茯苓、薤白、三七、人参、桂枝等。(10)气阴两虚、活血化瘀证共有13篇文献记录此证,涉及用药48种。具体用药按频次从高到低依次为:丹参、麦冬、黄芪、川芎、五味子、当归、党参、赤芍、三七等。(11)用药频次分布共有9篇文献记录此证,涉及用药48种。具体用药按频次从高到低依次为:赤芍、丹参、川芎、当归、红花、甘草、桃仁、瓜蒌、桂枝、茯苓、半夏、柴胡、黄芪等。2.3.4中医证的认识证素用药频次由高至低的主要药物为:血瘀证:丹参、川芎、当归、赤芍、红花、三七、桃仁、水蛭、郁金等;气虚证:黄芪、甘草、人参、党参、白术、太子参、山药等;痰浊证:瓜蒌、茯苓、半夏、桔梗、厚朴、竹茹等;阴虚证:麦冬、五味子、熟地黄、白芍、黄精、枸杞等;阳虚证:淫羊藿、菟丝子、补骨脂、巴戟天、杜仲、肉苁蓉、仙茅等;气滞证:薤白、枳壳、柴胡、枳实、陈皮、檀香、橘红、香附等;寒凝证:桂枝、附子、干姜、肉桂、小茴香、高良姜等。3血府逐瘀汤方中医学认为,冠心病的病因,由于瘀血、痰浊、气滞等标实,脏腑虚损之本虚,长期脏腑功能失调,因虚致实,而为本虚标实之证。瘀血、气滞、痰浊相互为患,闭阻心脉,气血不能正常运行,则疼痛发作,即“不通则痛”。其痛发作频繁,悠缓不止,既有不通,又有气血失养。即本病以气虚为本,血瘀为标,两者互为因果。本研究结果显示,近20年来岭南地区冠心病各证候总体用药类别中,活血化瘀药、补虚药、理气药、化痰药、解表药、利水渗湿药、温里药、平息肝风药、收涩药、清热药使用频率居前10位,其中活血化瘀药高居榜首,补虚药次之,符合冠心病多因血瘀致病,本虚标实的病机特点和治疗上在活血化瘀同时兼以补虚,扶助正气的论治原则。从具体用药频次上看,以丹参、川芎、黄芪、当归、赤芍、甘草、瓜蒌、红花、三七、薤白、桂枝为主。其中丹参、川芎、当归、赤芍、红花均为活血化瘀之品,当归又能养血润燥,使瘀祛而不伤阴血;黄芪、甘草为益气之品,其中甘草既为益气之品,又能取其调和药性之功。黄芪位列活血化瘀药丹参、川芎之后,与前面证候统计的气虚证排在血瘀证之后相符合,反映冠心病“通”“补”兼施的治疗大法。瓜蒌化痰,薤白理气,桂枝温经通脉,三者配伍,可治痰浊痹阻,胸阳不振之胸痹。从冠心病各常见证候的用药规律分析,心血瘀阻证应治以活血化瘀通脉,常用药物为川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、甘草、柴胡、枳壳、黄芪等,可看作是血府逐瘀汤加减。其中川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参活血化瘀,柴胡、枳壳疏肝理气,调整气机,取气行则血行之意。气虚血瘀证应治以补气活血通络,常用药物为黄芪、丹参、川芎、赤芍、当归、桃仁、人参、三七、红花、党参、甘草、地龙等,可看作是补阳还五汤加减。其中黄芪、人参或党参大补脾胃之元气,令气旺血行,瘀去络通而不伤正,丹参、川芎、赤芍、当归、桃仁、三七、红花活血化瘀,其中当归又有化瘀血而不伤好血之妙。气滞血瘀证应治以活血化瘀、行气止痛,常用药物为川芎、赤芍、柴胡、枳壳、甘草、当归、红花、桃仁、牛膝、生地黄、桔梗等,此即是血府逐瘀汤原方。其中川芎、赤芍、当归、桃仁、红花活血祛瘀,牛膝祛瘀血并引血下行,柴胡疏肝解郁,升达清阳,枳壳开胸行气,使气行则血行,桔梗开宣肺气,载药上行,与枳壳合用一升一降,宣达气血,生地黄与当归合用养血润燥,使祛瘀而不伤阴。痰阻心脉证应治以通阳泄浊、豁痰开结,常用药物为瓜蒌、半夏、茯苓、薤白、丹参、桂枝、白术、川芎、人参、枳实等,可看作是瓜蒌薤白半夏汤加减。其中瓜蒌宽胸散结化痰;薤白辛温通阳,散结,豁痰下气;半夏化痰降逆;茯苓、白术、人参健脾利湿化痰。同时,邓铁涛教授提出,“痰”与“瘀”追溯其本,痰来自津,瘀本乎血,津血同源,阴精阳气失其常度,则津熬为痰,血滞为瘀,说明痰瘀实为同源,痰瘀常相关。故常加用丹参、川芎等活血化瘀之品。阴寒凝滞证应治以辛温通阳、宣痹散寒,常用药物为瓜蒌、薤白、附子、桂枝、丹参、当归、枳实、细辛、川芎、檀香、黄芪等,其可看作是瓜蒌薤白白酒汤加减。其中瓜蒌、枳实化痰散结,宣痹降逆;薤白、附子、桂枝、细辛辛温通阳,开痹散寒;丹参、川芎活血通络,檀香温中宽胸止痛。气阴两虚证应治以益气养阴、活血通络,常用药物为甘草、黄芪、五味子、川芎、当归、麦冬、丹参、人参、赤芍、红花、瓜蒌等,此可看作是生脉散加减。其中黄芪、五味子、麦冬、人参益气养阴,川芎、当归、丹参、赤芍、红花活血化瘀。心肾阴虚证应治以滋阴益肾、养心安神,常用药物为丹参、麦冬、熟地黄、山茱萸、生地黄、黄芪、甘草、赤芍、川芎、淮山药、酸枣仁等,此可看作是左归饮加减。其中熟地黄、山茱萸、淮山药滋肝肾之阴;麦冬、酸枣仁养阴清心,除烦安神。阳气虚衰证应治以补气壮阳、活络止痛,常用药物为附子、桂枝、瓜蒌、黄芪、当归、川芎、人参、薤白、甘草、干姜等,此可看作是参附汤加减。其中附子、桂枝、干姜温壮心肾之阳,黄芪、人参大补元气。另外,对于复合证型的用药规律,本研究显示常见的气虚血瘀、痰阻心脉证常用丹参、黄芪、半夏、瓜蒌、甘草、茯苓、薤白、三七、人参、桂枝等;气阴两虚、心血瘀阻证常用丹参、麦冬、黄芪、川芎、五味子、当归、党参、赤芍、三七等;痰阻心脉、心血瘀阻证应注重化痰为先,化瘀为次,但本研究显示其常用药依次为赤芍、丹参、川芎、当归、红花、甘草、桃仁、瓜蒌、桂枝、茯苓、半夏、柴胡、黄芪等,可能与目前多数医家较注重血瘀这一病理因素有关。综上所述,本研究所选文献涉及的医家及病例均为岭南地区,反映的是岭南地区的冠心病证候和治疗特点。研究表明气虚血瘀证及心血瘀阻证是冠心病的主要常见证候,岭南地区与全国范围无差异。从古代文献记载来看,对补气活血和活血化瘀法论述最多,应用最广,与气虚血瘀证为常见主要证型相吻合,表明古今认识一脉相承,基本一致。不同之处是,本研究反映出岭南地区的冠心病常由痰浊相兼为病,气虚血瘀兼痰浊证、痰瘀相兼证、痰阻心脉证分别位居第3、6、7位。这与岭南地区的气候、人们的饮食习惯相关。岭南地区气候炎热,暑湿为盛。暑伤气、湿伤脾,人处此气交之中,脾胃素禀不足。加之人们饮食不节,贪凉饮冷,损伤脾胃,运化失职,不能运化水湿,酿湿成痰。用药上,本研究结果显示:活血药、补虚药、理气药、化痰药位居前4位,与证候分布相符。本研究在收集和整理文献资料过程中发现文献存在以下问题:①冠心病的中医证型诊断尚未有统一标准,证型称谓五花八门,本研究过程对部分文献中的部分证型依据2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》中关于冠心病心绞痛的