意识障碍的临床

意识障碍的临床…什么是意识

在哲学中，意识这一概念是指与物质和存在相对立的东西。它包括了人们所说的精神、思想、感觉、经验等所有主观形式的东西。通常使用“意识形态”一词来描述。

什么是意识

在心理学中，意识是指人类心理活动的自觉性和主动性。这就是说，人可以借助语言把自己和环境区分开来，进而认识自身与环境的关系。什么是意识？

在医学中意识是大脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义，这种机能状态就是意识。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。什么是意识

人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两部分。“觉醒状态”是指人的清醒程度或清晰度；“意识内容”是指人对自身和环境的理解程度。通常所说的意识障碍的程度实际上是指意识清晰度即觉醒状态的障碍程度而言。意识的解剖和生理基础

意识活动的解剖和生理基础是特异性和非特异性上行投射系统，前者是各种感觉传导通路的总称，后者包括脑干网状结构的上行激活系统和和抑制系统，它们与大脑皮层的完整功能共同来实现意识活动。皮层下活动是大脑皮层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重要作用；同时，大脑皮层又不断的调节或控制皮层下的活动。

意识障碍目前临床上对于意识障碍的描述用词较多。意识内容的障碍和觉醒状态的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。意识障碍的程度嗜睡——轻度意识障碍昏睡——中度意识障碍昏迷——重度意识障碍浅昏迷中昏迷深昏迷嗜睡嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激或呼唤即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能勉强回答问题和配合检查。但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又复入睡。各种生理反射存在。生命体征无改变。昏睡昏睡：是较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极为迟钝，对较强的刺激有反应。在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，醒时能够睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能够简单而不完全的回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。昏迷

昏迷：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。浅昏迷

浅昏迷：意识丧失、随意活动消失，可有自发动作。对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中昏迷

中昏迷：对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷

深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。意识内容障碍为主的意识障碍意识模糊谵妄状态精神错乱朦胧状态梦样状态意识模糊为意识水平下降的一种状态。病人基本的反应、简单的精神活动仍然保持，但病人对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力减退，对周围事物的理解和判断失常，表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态临床表现为意识模糊伴有知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。精神运动性兴奋是突出的症状，病人常烦躁不安、活动增多、辗转不安、语无伦次、幻觉、错觉，激惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反应增强，而且很多是不正确的。可呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。精神错乱是一种严重的意识障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。朦胧状态常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人发作时外表如常人，能做复杂的动作。恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。梦样状态病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆。特殊类型的意识障碍去皮层综合症无动性缄默症持续性植物状态去皮层综合症为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。无动性缄默症脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒－睡眠周期。持续性植物状态

大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。植物状态的诊断标准１，有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力。２，检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流。３，患者无视觉反应。４，不能说出令人理解的语言和做出有意义的词语口形。５，哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激没有关系。６，存在睡眠－觉醒周期。７，脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在。８，没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为。９，血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控。

需要与昏迷鉴别的症状闭锁综合症精神抑制状态紧张性木僵意念缺失闭锁综合症闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。精神抑制状态常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其它系统的客观的有病理意义的体征。经过适当的治疗可迅速清醒。紧张性木僵常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际上能够感知周围事物，并无意识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。意念缺失见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，意识也无障碍。意识障碍的诊断程序1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点进行。a,掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b,重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。C,应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。

4，必要的实验室检查：如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。5，正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：①是不是意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的病因。

6，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。

昏迷病人的病史采集

昏迷病人的病史采集

诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。

1在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？

2昏迷

的发病缓急和过程？

3首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷前有何疾病？

4昏迷前后伴发的症状和体征。

5有无外伤及药物、毒物中毒。

6既往病史及治疗经过。

7昏迷发生后到接诊时的处理经过。

8对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。

昏迷病人的体格检查

昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如瞳孔对光反射、头眼反射、眼前庭反射、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征等。

一般检查：

体温

高热提示感染性或炎症性疾病；体温过高可能为中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）；体温过低提示休克、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和安眠药中毒。脉搏缓慢而有力提示颅内压增高；过缓（40次/分以下）可能有房室传导阻滞或心肌梗死；过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；不齐提示心脏病；微弱无力可能为休克或内出血。

呼吸深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常：a,潮式呼吸大脑半球广泛损害，表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂性的呼吸暂停。b,中枢神经源性过度呼吸提示中脑被盖部病变。c,长吸式呼吸吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，提示桥脑上部病变。d,丛集式呼吸规律、幅度不一的周期性呼吸，提示桥脑下部病变。e,失调式呼吸

呼吸频率和时间均不规律，提示延髓特别是其下部病变。

血压过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等；过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。

气味酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；苹果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敌敌畏中毒；氨味提示尿毒症。皮肤黏膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮红为高热、阿托品中毒或co中毒等。头颅外伤体征望诊可见a,眶周瘀斑或称为熊猫眼。b,耳后乳突骨表面肿胀变色。c,鼓膜水肿鼓膜后积血。d,脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液自鼻或耳漏出，提示颅底骨折。触诊可以证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。脑膜刺激征

颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，但是深昏迷时可以消失。脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染，不合并发热并且有短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。

神经系统检查如何判断有无意识障碍及程度？上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年趋向用评分方法来评定昏迷深浅的程度，目前最常用的方法是Glasgow评分表，较为方便实用。格拉斯哥昏迷评分量表睁眼语言反应运动反应Glasgow昏迷量表

检查项目反应评分睁眼自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1

Glasgow昏迷量表

语言反应回答正确5回答错误4答非所问3言语难辨2毫无反应1

Glasgow昏迷量表

运动反应遵嘱动作6针刺时有推开动作5针刺时有躲避反应4针刺时有肢体屈曲3针刺时有肢体伸直2针刺时毫无反应1Glasgow昏迷量表的判断

轻型：13-14中型：9-12重型：6-8特重型：<5眼征：

A瞳孔检查：如果一侧瞳孔散大、固定、提示该侧动眼神经受损，常为颞叶钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧或阿托品类中毒；一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合症或颈内动脉闭塞等；双侧瞳孔针尖样缩小提示桥脑背盖部损害如桥脑出血，有机磷或吗啡类中毒。眼征B眼球位置：如果一侧内收或外展障碍，提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪；双侧眼球分离说明双侧动眼神经受损；双侧眼球内聚提示双侧外展神经受损。双眼向一侧注视或向一侧注视麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大脑半球或桥脑有缺损性病灶。

眼征C眼底：

是否有视乳头水肿、出血。

疼痛反应：

用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧则无。观察面部疼痛表情及鼓帆征判断有无面瘫。

疼痛引起去皮层强直表现为上肢屈曲，下肢伸直，与间接或直接地累及丘脑病变或大脑

占位性病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直：表现为四肢伸直，肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，通常意味较去皮层强直更严重的脑功能障碍

如何判断昏迷病人有无偏瘫？

头面部1病人有面瘫时，可见偏瘫侧鼻唇沟变浅，眼裂增宽，口角下垂。呼气时，偏瘫侧面颊鼓起；吸气时，瘫痪侧面颊下陷，此称为“船帆征”。2患者常有头及眼向一侧偏斜。在中脑以上病变，则是注视病灶侧，头也略偏向病灶侧；中脑以下、桥脑部位的病变时，则是注视偏瘫肢体，头也略偏向偏瘫肢体侧。头面部３用手翻开双侧眼睑时，偏瘫侧阻力小或无阻力。４如用力压迫眶上切迹，引起疼痛反应，正常侧面肌收缩，使口角歪向健侧更明显。肢体

１正常人平卧时，双足与床面呈垂直位。有偏瘫者，偏瘫—侧的下肢呈外旋位。

２将两腿屈曲90度时，瘫痪肢体很快被动伸直，且往外倒。

３把上下肢放于不自然位置时，未瘫痪的肢体将逐渐移到自然位置。同时，还常有举手、拉被、摸胸、下肢伸屈等动作。而偏瘫侧肢体则无此反应。

肢体４抬起双侧肢体，然后松手让其自然下落，可见瘫痪侧肢体下落较健侧快称为：扬鞭现象。５如用同等力量刺激双下肢的对称部位，可见健侧肢体伸缩、回避，而瘫痪侧肢体无此反应。

６昏迷程度较深时，偏瘫侧肌张力也较健侧低，腱反射减弱或消失，偏瘫侧病理反射为阳性。反射检查腱反射：浅反射：病理反射：检查反射的反应及对称性，不对称提示有局灶性病变，如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有锥体束损害。昏迷病人的实验室检查结合病史和体检进行必要的辅助检查。对明确昏迷的病因可起到决定性的作用。血、尿、便常规，血生化、脑脊液、脑CT、胸片、心电图等。昏迷的鉴别诊断

据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%；中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。根据病史进行病因鉴别一起病形式：１急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。２亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症３逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿４阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤５一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokes综合症

根据病史进行病因鉴别二首发症状１剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高２高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫３早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病４眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤根据病史进行病因鉴别三发病环境中暑、co中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤根据病史进行病因鉴别四既往史１高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞２头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞４肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中根据病史进行病因鉴别５心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞６肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病７慢性肺部疾病史：肺性脑病８癌症病史：脑转移癌９中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿１０内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷昏迷的鉴别诊断根据有无发热可分为感染性和非感染性１发热＋神经局灶性体征＋脑膜刺激征２发热＋脑膜刺激征、无神经局灶性体征３发热、无神经局灶性体征无脑膜刺激征４神经局灶性体征＋脑膜刺激征、无发热５脑膜刺激征、无神经局灶性体征及发热６无神经局灶性体征无脑膜刺激征及发热根据脑局灶性体征和脑膜刺激征进行鉴别１局灶性体征（＋）脑膜刺激征脑（＋）脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、高血压脑病、脑炎、播散性脑脊髓炎、硬膜外血肿、硬膜下血肿２局灶性体（＋）征脑膜刺激征（－）脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、Wernicke氏脑病３局灶性体征（－）脑膜刺激征（＋）蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎４局灶性体征（－）脑膜刺激征（－）各种中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性脑病、尿毒症昏迷、严重感染、癫痫、心脑综合症、阿迪森氏病危象、甲状腺危象、垂体昏迷脑干反射正常，无锥体束征组

（一）头颅CT能帮助诊断者①脑积水；②双侧硬膜下血肿；③头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤；④蛛网膜下腔出血；⑤脑萎缩。（二）头颅CT不能帮助诊断者①药物或毒物中毒；②代谢性脑病（肺、肝、肾性脑病）；③休克；④高血压脑病；⑤脑膜炎和脑炎；⑥癫痫；⑦精神病；⑧某些类型的蛛网膜下腔出血；脑干反射正常，有锥体束征组

（一）头颅CT能帮助诊断者①脑出血；②脑梗死；③疱疹性病毒性脑炎；④硬膜下或硬膜外血肿；⑤颅内肿瘤；⑥脑脓肿；⑦多发性脑梗死（腔隙状态）；⑧垂体卒中；⑨多发性硬化。（二）头颅CT不能帮助诊断者①代谢性脑病伴不对称的体征者；②等密度的硬膜下血肿；③癫痫局灶性发作或发作后状态。脑干反射异常，有或没有锥体束征组

（一）头颅CT能帮助诊断者①桥脑和中脑出血；②小脑出血、肿瘤或脓肿；③大脑半球肿物压迫双侧脑干；④脑干内肿瘤或脱髓鞘病。（二）头颅CT不能帮助诊断者①椎-基底动脉血栓形成；②药物中毒；③外伤性脑干挫伤；④脑死亡。意识障碍和昏迷病人的急诊处理

急诊处理的原则尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因；

进行病因和对症的综合治疗。具体措施１保持气道通畅以保证充足的氧气供应。应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开