早产儿母乳及早产儿配方奶的营养成分

早产儿母乳及早产儿配方奶的养分成分—(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)推举将母乳作为全部婴儿的首选喂养方式，但对于早产儿则需要补充母乳强化剂以满足其养分需求[1]。尽管首选母乳，但当母亲乳汁缺乏或不能进展母乳喂养时，可选择早产儿配方奶。早产儿配方奶可以满足早产儿生长所需的养分，但缺乏母众多的生物活性因子。本专题将比较母乳和早产儿配方奶的多种成分，探讨其满足早产儿养分需求的力气。其他与早产儿肠内养分相关的话题参见以下专题：(参见“早产儿的母乳喂养及母乳强化”)(参见“早产儿肠内养分策略”)(参见“早产儿母乳喂养”)(参见“生儿骨骼安康的治理”)—为了到达最正确生长状态，早产儿在生儿期的养分需求比在其他任何时期都更大。缘由如下：长受限[2]。低血压、缺氧、酸中毒、感染及手术等医学问题会增加代谢能量需求，从而增加养分需求。活性低，以及治疗的影响(如，皮质类固醇治疗)。为了满足早产儿较高的养分需求，需要对母乳进展强化(表1)。假设无法获得母乳，则应赐予早产儿富含蛋白质、能量、矿物质及微量养分素的早产儿配方奶。这种养分支持有助于订正早产儿诞生时的生长受限，并助其到达适当的体重增长速度(约为足月儿的两倍)[3,4]。(参见“早产儿的肠外养分”)—依据蛋白质在酸中的溶解度，可将乳汁中的蛋白质分为两类：乳清蛋白和酪儿配方奶，对早产儿格外有益[5]。—母乳和早产儿配方奶中乳清蛋白相对于酪蛋白所占比例更高。母乳含有70%的乳清蛋白和30%60%40%的酪蛋白，而牛奶则以酪蛋白为主(82%)。母乳或早产儿配方奶中高比例的乳清蛋白对早产儿有益，其缘由如下：[6]。母的乳清蛋白含有简洁消化的可溶性蛋白质[7]α-乳清蛋白，这是一种养分性蛋白质。牛奶乳清蛋白的主要成分为β-乳球蛋[8,9]含的是蛋白水解产物，而不是整蛋白。(参见“食物过敏的临床表现：概述”和“婴儿腹绞痛的临床特征和诊断”，关于‘胃肠道因素’一节)IgA它们分布在胃肠道内，可能发挥了确定的宿主防范作用[10,11]。牛奶中只含有微量的这些蛋白。(参见“足月儿母乳的养分成分”和“早产儿的母乳喂养及母乳强化”，关于‘预防感染’一节)—相比以酪蛋白为主的配方奶，母乳或以乳清蛋白为主的配方奶的氨基酸组成可促进早产儿大脑发育。一项争论显示，母乳每日可供给1.6g/kg蛋白，而以乳清2.25g/kg4.50g/kg蛋白[12]。母乳喂[13,14]；这些氨基酸的水平较高被认为会影响大脑发育。此外，母乳和早产儿配方奶中含有半胱氨酸和牛磺酸，它们都是早产儿的“条件必需”氨基酸(即，因发育未成熟而需要的氨基酸)[15,16]。半胱氨酸为合成抗氧化剂谷胱甘肽所需，牛磺酸为胆汁结合和大脑发育所需。—3.5-4.0g/(kg·d)，能量需要量为120kcal/(kg·d)(2A-B)。支持这一推举意见的证据如下：一项meta5项随机争论，在低诞生体重儿(诞生体重<2500g)中比较了蛋白摄入量≥3g/(kg·d)[但<4g/(kg·d)]与蛋白摄入量<3g/(kg·d)[17]量更高的婴儿体重增长更好且氮储积率更高，提示婴儿的体重增长可能局部或全部归因于去脂体重的增长。两组的血浆苯丙氨酸水平无差异。另两项在上述meta分析后发表的争论也供给蛋白摄入量大于3.5g/(kg·d)：18例极低诞生体重儿(verylowbirthweight,VLBW，出生体重<1500g)，分别让他们使用可供给蛋白3.6g/100kcal的配方奶与可供给蛋白3g/100kcal1周；结果显示，在承受前一种配[18]。以每日目标能量摄入量120kcal/kg3.6g/100kcal相当于蛋白摄入量4.2g/(kg·d一项小型试验将23例早产儿(诞生体重<1250g)随机安排至蛋白和能量同时补充组[蛋白摄入量为3.5g/(kg·d)]生长状况(包括体重增长)更好[19]。上述结果说明，早产儿能够耐受较高的蛋白摄入量，并且与较低的蛋白摄入量相比，更高的蛋白摄入量能够改善生长状况。1500g的早产儿承受母乳喂养，我们推举应用母乳强化剂来增加其蛋白含量。这是由于母乳不能满足早产儿的蛋白需求(1)。尽管早产儿母亲的母乳(早产乳)3.2g/dL4周后蛋白含量会降至1.8g/dL的水平[20-24]。通过母乳强化剂强化母乳的方式来使蛋白摄入量到达3-4.0g/(kg·d)(bloodnitrogen,BUN)、血清白蛋白和甲状腺素运载蛋白[25-31]。在美国，大多数市售的母乳强化剂也可供给足量的钙、磷、镁、钠、锌、铜及多种维生素。(参见“早产儿的母乳喂养及母乳强化”，关于‘母乳强化’一节和‘钙和磷’和‘维生素’)氮利用和生长的影响相像。然而，蛋白来源可能会影响血浆氨基酸模式。例如，假设添加的是母乳冻干蛋白，则血浆胱氨酸、牛磺酸和脯氨酸的浓度会更高[5,32]。(参见上文‘氨基酸组成’)[33]于其简洁的脂肪球组成、脂肪酸模式及存在胆盐刺激性脂酶(bilesalt-stimulatedlipase,BSSL)，故可能特别适合早产儿[33-35]。这些因素可促进脂类的消化和吸取。例如，一项小型争论显示，与单纯喂养配方奶的早产儿相比，颖母乳和配方奶混合喂养的早产儿的粪便脂肪排泄较低(5%vs12%)[36]。—2.2-4.7g/d，并能造成能量含量的差异(表1)[37]。母乳的脂肪含量因人而异，但与女性膳食中的脂肪量无关。影响脂肪含量的因素包括[38-41]：挤奶阶段–挤奶开头时的乳汁脂肪含量低于此次挤奶完毕时。(参见下文‘前奶vs后奶’)一天中的时间–脂肪含量在一天中会发生变化。泌乳期的持续时间–脂肪含量随泌乳期的连续而略微增加。前奶vs—后奶(挤奶完毕时的乳汁)的脂肪含量可能是前奶(挤奶开头时的乳汁)1.5-355%42%的热量[41]。假设早产儿的体重增加量小于15g/(kg·d)，并且母亲所产生的母乳供大于求，我们则推举使用强化后奶。操作方法为5分钟所挤出的乳汁(前奶)，然后收集剩余局部(后奶)用于喂养。一项争论显示，后奶供给的额外脂肪和能量摄入可以提高早产儿的体重增长[41]。但由于与前奶相比，后奶的蛋白质含量较低(9%vs12%)，且低于早产儿的推举蛋白质供能比(即来源于蛋白质的热量要占总热量的10%-12%)，故建议使用时需慎重。在后奶中添加市售的母乳强化剂，可将蛋白供能比增至大约12%。—由于母乳的非均质化，母乳静置后脂肪会发生分别[42,43]。分别的脂肪可黏附于收集容器、喂食管或注射器上，从而削减了输送给婴儿的脂肪[44]。以推注方式进展管喂可比持续管喂更有效地输送脂肪。通过使用短喂饲管和垂直注射器，可改善上述两种管喂方式的脂肪输送状况。在一项关于持续管喂婴儿的报告中，通过这种方法，8%48%[42]。—中链脂肪酸(medium-chainfattyacid,MCFA)6-12个碳原子，在12%，但在早产儿配方奶的脂肪中所占比例可高达40%[34,35,42]。这是由于牛奶脂肪比母乳脂肪难吸取，配方奶中更高的MCFA含量旨在使脂肪吸取量接近母乳。早产儿配方奶中比母乳更高的MCFA含量备受争议。尽管最初的争论说明，MCFA比长链多不饱和脂肪酸(long-chainpolyunsaturatedfattyacid,LCPUFA)更易于吸取，但随后的争论未能明确前者较后者的好处。在配方奶中用MCFA替换LCPUFA，并不能改善体重增长或者促进脂肪或矿物质的吸取[45-47]46%和4%MCFA没有差异。此外，添加MCFA可能还会产生一些问题，例如MCFA的不完全氧化，这可能会导致尿二羧酸排泄增加和代谢效率低下[48-51]。—LCPUFA12个碳原子，包括花生四烯酸和二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA)。它们存在于母，但牛奶中没有，是大脑、视网膜和红细胞膜的磷脂的组成成分[52-56]。DHAω-3(n-3)LCPUFA，具有抗炎特性，并优先参与构成发育中的大脑和视网膜。上述结果提示：补充LCPUFA可能有益于早产儿的视力、神经发育或生长。然而，补充LCPUFA的好处根本尚未得到临床争论的证明，相关内容见其他专题。(参见“n-3长链多不饱和脂肪酸对早产儿和足月儿的意义”)—碳水化合物，主要由乳糖和寡糖构成，在母供给大约40%的热量。早产儿可以吸取母超过90%的乳糖[57,58]。少量未被吸取的乳糖通常会消灭在母乳喂养婴儿的粪便中，可有助于软化粪便，有益于优化肠道菌群的组成，并能提高矿物质的吸取[59-61]乳糖的利用[62]。的吸取。在一项争论中，与含有蔗糖和玉米糖浆干粉(葡萄糖聚合体)的配方奶相比，使用仅含乳糖的配方奶的婴儿矿物质吸取率更高[61]。在另一项报告中，仅含乳糖的配方奶与含乳糖和葡萄糖聚合体的配方奶具有相像的矿物质吸取率[63]。—(参见“生儿骨骼安康的治理”，关于‘早产儿骨骼安康的治理’一节)母乳—早产儿母大约含有6.25mmol/L(250mg/L)的钙和4.5mmol/L(140mg/L)的磷[21]似于宫内的矿物质蓄积率(表3)和身长生长。对于早产儿，在开头肠内喂养后，我们推举在母添加钙[2-3mmol/(kg·d)，即80-120mg/(kg·d)]和磷[1.5-2mmol/(kg·d)，即45-60mg/(kg·d)]。在美国市售的大局部母乳强化剂均可适当地补充这些矿物质(表1)。(参见“早产儿的母乳喂养及母乳强化”，关于‘母乳强化’一节)早产儿配方奶—150mL/(kg·d)的早产儿配方奶每日可以供给5mmol/kg(200mg/kg)的钙和3mmol/kg(100mg/kg)的磷，这可以到达宫内蓄积率的估量值(表3)。相比之下，足月儿配方奶及其他特别配方奶(非早产儿配方奶)的钙磷含量均缺乏以满足早产儿的矿物质需求。出院后—出院后，必需为早产儿供给充分的钙和磷，以维持生长所需的充分骨矿化。对于出院后纯母乳喂养的早产儿，应监测生长状况及可能消灭的矿物质4-8周测量血磷浓度和碱性磷酸酶活性。假设结果特别，则应拍摄长骨X线片，以评估婴儿的骨矿化状况。假设存在骨质削减，则应补充矿物质。一般来说，配方奶喂养的婴儿出院后无需承受试验室监测(参见“生儿骨骼安康的治理”，关于‘出院后的治理’一节)—1.3mmol/L(30mg/L)[21]大于配方奶(73%vs48%)[64]。平衡争论显示，母乳喂养早产儿的镁净保存量到达了宫内的估量值[64,65]，说明无需进展补充。承受早产儿配方奶喂养的早产儿，尽管镁的吸取会有何种影响。—2-3mmol/kg(2-3mEq/kg)的钠可以满足早产儿的生长并维持适当的血清乳喂养的早产儿，可能会发生低钠血症[66]。母乳强化剂可补充分够的钠，以确保正常的血钠水平[67]。钾—2-3mmol/(kg·d)[2-3mEq/(kg·d)]，母乳和早产儿配方奶均可供给。—母铁的浓度随泌乳期的连续而渐渐降低，从20.6mg/L5个月后的0.3mg/L[68]。母铁的生物利用度约为50%，远远高于配方奶(3%-4%)。铁的生[69,70]可以通过补铁来预防[71]。AAP的推举全都，我们推举全部早产儿在建立肠内喂养后，应补充铁mg/(kg·d)[72]2周后开头使用铁补充剂。对于配2mg/kg1岁时。可能需要进一步补铁，详见其他专题。(参见“12岁以下儿童铁缺乏的筛查、预防、临床表现及诊断”)以上述剂量补铁似乎是有益且无不良反响的，以下争论阐述了这一点：在一项系统评价中，与未承受补铁的低诞生体重早产儿相比，承受了补铁的这类婴儿血红蛋白水平更高、铁贮存状况更好，且发生铁缺乏的可能性更小[73]。尚无充分数据可证明补铁对上述婴儿的神经发育结局和生长是否有长期好处。[3mg/(kg·d)]和低剂量补铁[2mg/(kg·d)]的两组婴儿在血液系统结局和神经发育结局方面无差异，故最正确补铁剂量尚不明确。285例低诞生体重儿(2023-2500g)，6601mg/(kg·d)2mg/(kg·d)的铁补充，结果显示，无论是上述婴儿之间，还是上述婴儿与正常诞生体重比照组婴儿之间，3.5岁时的认知测试评分均无差异[74]。然而，相较于其他承受了补铁的各组低诞生体重儿及正常诞生体重比照组婴儿，儿童行为评定量表觉察劝慰剂组(即未承受补铁)发生行为问题的风险增加。在这一队患儿中，大局部是母乳喂养(91%)，其中一半为纯母乳喂养。在另一项关于诞生体重小于1800g的早产儿的争论中(未被纳入上述系统评价)，住院期间承受高铁(15mg/dL)早产儿配方奶喂养的婴儿与承受低铁(3mg/dL)配8周后的血浆铁蛋白值更高且贫血发生率更低[75]。然而，如上所述，铁摄入量>2mg/(kg·d)的好处尚未得到证明。含铁配方1.5mg/dL。18mg/d，且不按体重进展调整。因此，对于VLBW，该方案的补铁量可高达18mg/kg。一项争论1周(18mg/d)志物增高[76]。但由于目前尚未有争论比较过对早产儿承受不同补铁剂量的临床结局，所以仍不清楚如此大剂量补铁是否有益。因此，目前尚很多据支持以超过APP推举的剂量为早产儿补铁。同时，补铁的时机也照旧不确定。一项争论比较了早期补铁(28日)和晚期补铁(28日后)，结果觉察这两组在认知结局上无差异，但晚期补铁组5岁时神经病学检查消灭特别的风险增加[77]。—(不管是强化还是未强化)的锌吸取率要高于足月儿和早产儿配方奶[78]。但随着泌乳期的连续，母乳的锌浓度会降低，故母乳喂养的早产儿在诞生数月后可发生缺锌[79-81]而降低会使快速生长的早产儿面临锌缺乏的风险[82]。1250μg/dL，这足以维持适当的锌水平，且使锌的净保存率与宫内蓄积率相当[83]。—180μg/kg，早产儿配方奶每日则可供给200-300μg/kg[78,83,84]，这两者都超过了早产儿的宫内蓄积率[84]。由于早产儿生长所需和/或丧失的维生素量更大，故其对某些维生素的需要量大于足月儿。早产儿对维生素的精准需要量不明确。然而，现有的一些资料可供制定根本推举。母乳可能无法供给足量的维生素。例如，一项争论显示，母乳喂养的早产儿的血浆维生素C浓度下降快速[85]。将母乳暴露于光线下，或通过喂食管喂养母乳，会使一些维生素(如，维生素A和核黄素)的浓度降低。但目前尚未对早产儿配方奶开展类似的争论[86]。母乳强化剂和早产儿配方奶可供给额外的维生素，但其浓度不一且可能低于推举值[72,87]D摄入量(对于诞生体重>1500g的婴儿，每日推举摄入400U)，故应当结合维生素补充剂使用[72]。另外，假设早产儿开头承受未强化的母乳或标准足月儿配方奶进展喂养，>300kcal/d或450mL/d，2.5kg[88]。(参见“生儿骨骼安康的治理”，关于‘D’一节)—局部国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Breastfeedingandinfantnutrition”)