过敏性鼻炎过敏性鼻炎哮喘综合征中医治疗心得

过敏性鼻炎过敏性鼻炎哮喘综合征中医治疗心得

过敏性哮喘综合征（kaas）是指同时出现的临床或临床症状的呼吸道过敏（过敏性鼻炎）和下呼吸道的过敏症状（哮喘）。两者通常同时存在。流行病学调查表明,过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率较正常人高4-20倍。由乙酰胆碱激发的气道高反应检测表明,15%-65%过敏性鼻炎患者气道反应性增高。过敏性鼻炎、哮喘分别属于中医学“鼻鼽”“哮证”范畴。均为黏膜过敏性炎症,且两者在发病诱因、遗传学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常等发病机制方面均十分相似,故二者虽分别为上呼吸道、下呼吸道炎症,但常相兼为病,治疗亦可相互获益。过敏性鼻炎—哮喘综合征多因禀赋素虚,易感寒邪,致肺气不宣,伏痰留滞,发为鼻塞、喘鸣等。其致病实为寒邪与寒体两端。寒体即阳虚内寒之禀赋,寒邪不外饮食生冷、过用寒凉、劳倦伤阳、寒痰阻肺、外感风寒等,其本为虚,标为实。故本病治疗当分清标本缓急、虚实,并遵循以下原则。1辨证论治经验1.1气气结之证,当分气、以气营卫本病患者多素体卫表不固,因而易受外邪侵袭。其发作期常因感受风寒、风热之邪起病,导致鼻窍不通、肺气不宣,表现为鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕等鼻部症状;外邪化热入里,则见鼻流脓涕、色黄;风痰内结于肺,痰阻气道,气机不畅,则出现胸闷、喉间喘鸣、咳嗽、咯痰等症。久病肺络痹阻,痰瘀交结,导致宿根不去,病程迁延,反复发作。寒饮伏肺、痰热蕴肺、风痰阻肺为发作期的常见证型。本病发作期治以祛风化痰、降逆通窍之法。化寒痰,用半夏、南星、陈皮、茯苓、紫菀、款冬花等;平逆气,可宣而去之,方如三拗汤、麻黄附子细辛汤等,也可下而平之,药如桑白皮、白果、射干、鬼箭羽、泽漆等,又可宣肃并用;祛其邪风,因其发病来速去亦速,是为风性善行数变之特点,故可投僵蚕、蝉衣、蜈蚣、全蝎等搜风祛邪。肺热显著,多用知母、黄芩、蒲公英、紫花地丁、黄荆子、胡颓叶、野荞麦根之属,或用小陷胸汤、贝母瓜蒌散等方。1.2养血性病,以养胃缓解期患者常表现为容易感冒、体虚多汗、手足不温、畏寒怕冷,故其主要病机在于肺肾气虚、脾虚不足,治疗当以扶正为主,兼顾清余邪,常用补土生金、补肾填精的方法,于玉屏风散基础上选用补益肺脾肾、温阳益气扶正之品,以期达到补肺气、固表卫、健脾气、化痰湿、益肾气、温肾阳的目的,改善患者气虚、阳虚体质,这也是本病得以长期控制的基础。因寒饮伏肺、痰热蕴肺、风痰阻肺等证在缓解期亦可相兼出现,故此期仍可按寒、热、风的病性特征选用相应药物,以清除余邪、巩固疗效、预防复发。此期常见湿热或湿浊之邪蒙蔽清阳,浊邪害清,见鼻塞不畅、耳闭耳背、头昏重、胸痞身重等症,宜补气温阳、化湿开窍,选用黄芪、党参、苍术、白术补气健脾化湿,桂枝、附子温阳祛寒湿,石菖蒲、广郁金开窍通阳气。1.3肾阳盛阳,通鼻癫下本病患者素体虚寒,肾阳不足,肾阳虚则气化无权,积水成饮;肾阳虚致脾阳亦亏,则脾失健运,水湿不得运化,聚而成痰。痰饮伏于肺中,遇有外感风寒、寒饮触冒,气逆痰涌,发为是病。可见本病肇始仍为脾肾阳气亏虚,故治疗全程当以温补脾肾阳气为大法,重视补肺、健脾、补肾。补益肺脾,用南沙参、北沙参、党参、黄芪、白术等药;肾气不足,选仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、枸杞子等;肾阳虚损,可用桂枝、附子、鹿角片、蛇床子、仙茅、胡芦巴等。补肾药物还有增加糖皮质激素受体的表达、抑制气道重塑的作用,长期服用有助于患者撤减激素。无论发作期还是缓解期,本病的治疗均应重视通鼻窍、利咽喉、祛风止咳,常用药物如苍耳子、辛夷、广郁金、石菖蒲、附子、桂枝、炒白芍药等,或用辛夷散(辛夷、白芷、升麻、藁本、防风、川芎、细辛、木通、甘草、茶叶)。鼻涕多者,可选用《疡医大全》温肺止流丹(细辛、桔梗、荆芥、诃子、鱼脑骨、人参、甘草)。中药治疗得当,可显著减少白三烯受体拮抗剂的使用疗程及剂量。1.4加桑白皮、山栀子等药鼻部检查情况对临床辨治有重要参考价值。如鼻黏膜色红、充血水肿明显,伴鼻涕黏稠,色黄脓,甚至黄绿,多属肺热,可加用桑白皮、黄芩、山栀子等药,以清肺化痰;鼻黏膜色淡红、水肿,见清涕如水、恶风,多为风寒袭肺,可酌加桂枝、炒白芍药,以益气固表;鼻甲黏膜苍白、鼻流涕清,遇风尤甚,多为肺气虚,宜加用黄芪、炒白术、防风,以补益肺气,扶正御邪;鼻甲黏膜苍白或青灰色,多见于脾肾阳虚型,可加用熟地黄、肉桂、制附子等温肾助阳。2感冒的改变运用病例1顾某,女,5岁。初诊日期:2009年10月16日。患者自3岁始常感冒诱发咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕,继而出现喘鸣声,夜间加重,曾不规则使用抗组胺药物、吸入糖皮质激素等,仍频繁发作,今年已发作5、6次。本月天气变化时发作2次,于外院输液治疗3天。就诊时症见:夜间胸闷喘息,咳嗽,咯痰色白、量少,喷嚏多,流脓涕;纳少,精神委软;舌尖红、苔薄,脉细。出生后即有奶癣,平素背冷,多汗,常湿衣被。辨证:肺脾气虚,痰热交阻;治法:宣肺降气,化痰平喘。处方:桑白皮15g,白果仁15g,炙麻黄6g,细辛3g,虎耳草12g,法半夏9g,蜈蚣1g,桂枝9g,炒白芍药15g,石菖蒲9g,广郁金6g,麻黄根30g,谷芽、麦芽各18g,甘草6g。7剂。同时予孟鲁司特钠咀嚼片(顺尔宁)及盐酸丙卡特罗片(美普清)。二诊(10月23日):咳嗽减,咯痰色白、量少,夜间胸闷,偶有喘息发作,但较前容易控制;鼻涕、喷嚏仍有,自汗;舌苔薄,脉细。治拟固表实卫,化痰通络。处方:太子参15g,黄芪18g,白术9g,防风6g,胡颓叶15g,野荞麦根15g,法半夏9g,蜈蚣1g,仙灵脾9g,辛夷6g,浮小麦30g,麻黄根30g,瘪桃干30g。14剂。三诊(11月6日):无咳嗽,喷嚏多,仍有出汗;舌苔薄,脉细。治拟健脾补肾,降气化痰。处方:太子参15g,黄芪18g,法半夏9g,竹茹9g,仙灵脾9g,巴戟天9g,川厚朴9g,杏仁6g,防风6g,浮小麦30g,茯苓15g,麻黄根15g,瘪桃干15g,甘草6g。14剂。四诊(11月20日):无胸闷、喘息及咳嗽,喷嚏、流涕明显,遇风寒尤甚;背部出汗已控制,面色较前红润,纳少;舌苔薄,脉细缓。治拟健脾补肾养肺。处方:太子参15g,黄芪18g,白术9g,防风6g,法半夏9g,仙灵脾9g,巴戟天9g,蒲公英15g,胡颓叶15g,辛夷6g,茜草15g,苍耳子6g,藿香9g,草豆蔻6g,甘草6g。14剂。守法调治半年,至2010年5月22日来诊时,诉感冒频次明显减少,哮喘未有发作,无咳嗽、流涕,偶有喷嚏。按感冒是诱发过敏性鼻炎—哮喘综合征的重要因素,且过敏性鼻炎症状常在哮喘症状消失后仍持续较长时间。幼童为稚阴稚阳之体,最易感寒伤风而诱发该病。发作时建议中西医结合治疗,控制症状后逐渐减少西药使用,尤其是白三烯受体拮抗剂及缓释茶碱的用量。此病案数诊中,总不离实肺卫、固表虚,用玉屏风散及补肾气之药使藩篱得固,正气得充,则邪无由而入。在此基础上再随证加减,调治半年余,收效甚佳。因苍耳子有小毒,故予茜草解毒。病例2章某,女,31岁。初诊日期:2009年4月3日。患者自幼有过敏性鼻炎史,于26岁时产后感冒,出现咳嗽,甚则喘息胸闷,登楼后即气促而喘,夜间不能平卧。去年冬天症状加重,支气管舒张试验阳性,曾使用吸入激素制剂2个月,现已自行停用,仅于不适时吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂(万托林),可缓解症状。就诊时伴见畏寒,四肢冰冷,背部寒冷感;自汗,盗汗,鼻痒,喷嚏;舌苔薄,脉沉细。辨证:肺肾阳虚,痰饮伏肺;治法:宣肃并用,化饮下气。处方:桑白皮30g,地骨皮30g,白果仁15g,泽漆15g,鬼箭羽15g,麻黄9g,细辛6g,茯苓15g,胡颓叶15g,野荞麦根30g,黄荆子30g,法半夏9g,苍术、白术各9g,桂枝15g,甘草9g。14剂。二诊(4月17日):哮喘症状明显控制,登楼时无喘促,近2周未曾使用万托林;出汗好转;近日少许咳嗽、咯痰,喷嚏、鼻痒;舌苔薄,脉细数。治拟补益肺脾、宣肺平喘,上方去桂枝、苍术、白术,加淡附片9g、党参30g、黄芪18g。14剂。三诊(4月24日):喘促缓解,咳嗽,有泡沫状痰;舌红、苔薄,脉缓。治拟温阳补肺,化痰止咳。处方:蒲公英30g,紫花地丁15g,紫菀9g,款冬花9g,法半夏9g,制南星9g,前胡9g,白前9g,仙灵脾15g,巴戟天15g,桂枝15g,附子9g,党参30g,黄芪18g,甘草9g。7剂。患者于2009年冬季膏方调理,仍以扶正祛邪为主,随访至今感冒及鼻炎症状明显减少,哮喘未发,未使用激素。按过敏性鼻炎—哮喘综