《金匮要略》血痹虚证辨治思路及特色

《金匮要略》血痹虚证辨治思路及特色

气虚血虚是一种以肠道粘膜不足、气虚血虚、长期气虚为主要疾病，气虚血虚是多种慢性虚弱综合征的总称。《金匮要略·血痹虚劳病篇脉证并治》首先提出了虚劳的病名。临床上,多种慢性消耗性和功能衰退性疾病,出现了脏腑气血阴阳亏损的临床表现时,均可按虚劳辨证论治。现对《金匮要略》关于虚劳的辨治思路及其特色谈一下个人的体会。1“虚则补之”证治《金匮要略》阐述虚劳的条文共计16条,方7首(不包括附方),其证治可分为虚劳失精梦交、虚劳腹痛、虚劳腰痛、虚劳不寐、虚劳风气百疾、虚劳干血六种类型,治疗上以“虚则补之”、“损者益之”为原则。其辨治具有以下特点:1.1营养药的治疗1.1.1在肾——八味肾气丸——损其肾者益其精肾藏精,损其肾者,阴虚应当益其精,阳虚也应当在益精的基础上补阳,这就是“善补阳者,必于阴中求阳”的意思。八味肾气丸中,在大量滋阴的药物中配以少许桂、附,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。1.1.2在脾——薯蓣丸、小建中汤——损其脾者调其饮食,适其寒温薯蓣丸重用山药、大枣,小建中汤用饴糖,这些均为亦药亦食之品,味甘性平,不寒不热,不腻不燥,确是脾胃久损的最佳药物。1.1.3在肺——黄芪建中汤加半夏——损其肺者益其气虚劳病篇中,并无专用的补益肺气方,但在黄芪建中汤后加自注“及疗肺虚损不足,补气加半夏三两”,开创了培土生金以益肺气之先河。方用黄芪建中汤补土生金益肺气,再加半夏降逆化痰,体现了“损其肺者益其气”的治则。1.1.4在肝——酸枣仁汤——损其肝者缓其中本证是由肝阴不足,虚热内生,上扰神明引起的虚劳不寐。方中重用酸枣仁养肝阴、安神明,知母养阴清热,佐以川芎理血中之气,可谓之“缓其中”。1.5在心——桂枝加龙骨牡蛎汤——损其心者调其营卫本证是由阴阳不和,心肾不交引起的失精梦交。本方是在调和营卫的桂枝汤基础上,加用重镇摄纳的龙骨、牡蛎,功效调和营卫(阴阳),潜阳涩精,治疗失精梦交。1.2完善本方以山、阴、阴为中心的治疗以养肝利钢肾为先天之本,主藏精,是其他脏腑功能活动的原动力。虚劳后期,穷必极肾,故仲景在治法中注重补肾。故15条指出:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”。方中干地黄配以山药,山茱萸补肾阴,附子、桂枝温肾阳。诸药配合,可使肾精充,阳得复,补阳寓于补阴之中,体现了“善补阳者,必于阴中求阳”。1.3给药反应的显著甘温1.4解决消血之药,补虚补虚以养血若以邪实为主,则祛邪兼以扶正,如18条“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食……肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄虫丸主之”。仲景以大黄、虫、水蛭、干漆、桃仁等活血化瘀,少佐地黄、芍药、甘草等补虚,使瘀血去,新血生,诸证皆愈。总之,不论虚实孰轻孰重,均围绕着扶正与祛邪同施的原则。1.5注意阴阳失衡，并以平期为单位1.6注意身体因素2养血气阴,阴血清营卫以养胃综上所述,仲景在《内经》、《难经》等的基础上,结合临床实践,创立了治疗虚劳的治法原则和有效方剂。分五脏补虚,重视补益脾肾,用药突出甘温,扶正祛邪同施,注重调和阴阳等治法,对于今天的临床治疗仍然有其指导和借鉴意义。所创立的七首方剂,至今仍然在广泛使用,足见其强大的生命力。今后,我们应在《金匮要略》治疗虚劳的基础之上,进一步摸索虚劳的辨治规律,创立出新的治疗方法和有效方剂,使之更好的服务于临床。分五脏补虚,体现《难经》“五损”的治则《金匮要略》针对虚劳所在五脏病位的不同,选用不同的方药治疗,并且体现了《难经》关于“五损”的治则。即“损其肾者益其精”、“损其脾者调其饮食,适其寒温”、“损其肺者益其气”、“损其肝者缓其中”、“损其心者调其营卫”。脾胃为后天之本,营卫气血生化之源,五脏六腑皆赖以养。故13条指出“虚劳里急,悸,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,咽干口燥,小建中汤主之”。小建中汤中饴糖、枣、甘草建中气,姜、桂之辛,温阳调卫气,芍药酸收和营,缓急止痛。生机旺,化源足,则五脏皆安,因此补益脾胃在治疗虚劳中很是重要。《金匮要略》论虚劳是以五脏气血虚损的发病机制为立论依据,以“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”为虚劳的主要脉象,说明本病的基本病机为气耗精亏。根据《内经》“劳者温之”、“损者温之”、“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”的原则,仲景用药突出甘温。治疗虚劳的七首方剂中,甘温者居五。方中常用的药物,如人参、当归、黄芪、山药、大枣、饴糖、地黄等,也均为甘温之品。《金匮要略》对于虚实错杂、正虚邪实者,扶正与祛邪同施。若以正虚为主,扶正兼以祛邪,使邪去而正安,如16条“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之”。本方祛邪寓于扶正之中,薯蓣配参、草、苓、术等补脾益气,归、芍、地、阿胶等补血滋阴,柴胡、桂枝、防风、桔梗等祛风散邪,综观全方,乃扶正以祛邪。虚劳病虽广泛,但任何一脏的虚损均会导致阴阳失去平衡。因此,平衡阴阳亦是仲景治疗虚劳的一条重要原则,如17条“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。本证是由肝阴不足,阴虚阳亢,虚热内生,上扰神明引起的虚劳不寐。方中重用酸枣仁养肝阴、安神明,茯苓安神,知母养阴清热除烦,佐以川芎调血,如此则阴血得充,阳亢自平,不寐自止。因此,仲景调和阴阳,以平为期的治法,体现了《内经》“谨察阴阳所在调之,以平为期”的思想。《金匮要略》重视体质因素与虚劳发生、发展、转化的关系,注意到体质特异性与疾病的易感性及病情演变的倾向性。如《血痹虚劳病篇脉证并治》中提到血痹时说:“夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之”。“尊荣人”即好逸恶