未成年人监护状况基本情况表、监护人监护能力等级评估表、评估报告

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（规范性）

未成年人监护人监护能力等级评估表未成年人监护人监护能力等级评估表见表D.1。未成年人监护人监护能力等级评估表项目评估内容访谈内容/问卷设置评分指标分值未成年人状况（30分）身体健康和发育情况（3分）未成年人身体发育是否符合年龄特点（3分）A.未成年人身体健康，发育情况与其年龄基本相符，身高体重达到国家儿童青少年生长正常标准（3分）B.未成年人健康状况一般，发育情况与其年龄存在较小差距，身高体重在国家儿童青少年生长发育标准中属于偏矮/矮（2分）C.未成年人健康状况不良，发育情况与其年龄存在较大差距，身高体重在国家儿童青少年生长发育标准属于矮小（0分）分医疗保健情况（7分）未成年人基本医疗保障是否得到满足（4分）A.未成年人在日常生活中的医疗保障能够得到满足，患病后能够得到及时医疗救治（4分）B.未成年人在日常生活中的医疗保障能够得到部分满足，患病后能够得到基本医疗救治（3分）C.未成年人在日常生活中的医疗保障无法得到满足，患病后经常不能得到及时救治（0分）分未成年人接受疫苗接种情况（3分）A.未成年人疫苗接种情况良好，一类疫苗全部按时完成接种。未成年人有特殊身体情况不宜接种的除外。（3分）B.未成年人在身体适宜的情况下，接种一类疫苗数量超过应接种的80%及以上，偶有未接种的疫苗。（2分）C.未成年人在身体适宜的情况下，接种一类疫苗数量超过应接种的60%不到80%。（1分）D.未成年人在身体适宜的情况下，未进行一类疫苗预防接种，且不知有预防接种。（0分）分3.受教育情况（7分）未成年人就学是否正常（3分）A.未成年人到学龄期能够正常入学就读，或接受相应教育。（3分）B.未成年人到学龄期非因身体状况无法连续就读，长期缺勤。（1分）C.未成年人到学龄期非因身体状况无法就读，或暂停学业。（0分）分表D.1未成年人监护人监护能力等级评估表（续）项目评估内容访谈内容/问卷设置评分指标分值未成年人状况（30分）未成年人是否具备规则意识（4分）A.未成年人拥有较好的学习生活习惯，规则意识良好，遵守日常生活规则。（4分）B.未成年人规则意识一般，行为基本正常，尚未养成较好的学习习惯，无违法违纪行为（3分）C.未成年人存在厌学、逃课行为或其他不良行为，但无违法行为。（2分）D.未成年人因不良行为遭到学校处分，规则意识存在偏差。（1分）E.未成年人有严重不良行为和违法犯罪行为，遭到公安机关处罚或学校处分。（0分）分4．社会化发展情况（5分）未成年人交往能力评价（3分）A.未成年人能够较为顺畅地与同龄人交流，有较多朋友，熟悉邻里（3分）B.未成年不愿过多与人交往，对邻里了解程度一般（1分）C.未成年人害怕与人相处交往，与同龄人及邻里关系淡漠，几乎没有朋友（0分）分未成年人自理能力（2分）A.未成年人自理能力较强，能够独立处理或完成与其年龄和身体状况相适应的事务（2分）B.未成年人在独立处理或完成与其年龄和身体状况相适应的事务时，存在一定困难（1分）C.未成年人明显缺乏与其年龄和身体状况相符的自理能力（0分）分5.心理健康情况（3分）未成年人精神状态（3分）A.未成年人精神面貌好，活泼开朗、积极向上。（3分）B.未成年人精神面貌一般，情绪较为低落。（1分）C.未成年人精神面貌差，心理存在异常。（0分）分6.个人卫生情况（2分）未成年人个人卫生习惯（2分）A.未成年人有良好个人卫生习惯。（2分）B.未成年人个人卫生习惯一般。（1分）C.未成年人对个人卫生习惯较差，存在健康风险。（0分）分表D.1未成年人监护人监护能力等级评估表（续）项目评估内容访谈内容/问卷设置评分指标分值未成年人状况（30分）7.遭受暴力情况（3分）未成年人是否遭受过暴力行为（3分）A.未成年人在家庭、学校或其他场所未遭受过暴力行为（3分）B.未成年人在家庭、学校或其他场所遭受过轻微肢体或语言暴力行为（2分）C.未成年人在家庭、学校或其他场所遭受过较重的肢体、言语暴力，有时会造成明显的外伤（0分）D.未成年人在家庭、学校或其他场所遭受过性侵害、虐待、暴力伤害、目睹家庭暴力等严重损害未成年人身心健康的（较差）分监护状况（30分）8.家庭责任感（5分）监护人是否具有家庭责任感（5分）A.监护人愿意抚养照护未成年人，具有较强的家庭责任感，积极克服不利因素，愿为未成年人健康成长奉献付出（5分）B.监护人愿意抚养照护未成年人，有一定的家庭责任感，但受到一些因素影响和限制，履行家庭职责有所欠缺（3分）C.监护人几乎没有家庭责任感，不愿抚养照护未成年人（0分）D.监护人遗弃未成年人或拒不履行监护职责长达六个月以上，导致未成年人流离失所或者生活无着（较差）分9.生活照护情况（10分）监护人提供生活照料情况（5分）A.监护人能够为未成年人提供较好的生活照料，注重未成年人生活照护（应季着装、营养餐食、良好的居住环境、出行安全保护）（5分）B.监护人能够为未成年人提供基本生活照料，但还无法满足未成年人的全部需求（存在着装不洁、不关注营养、居住环境脏乱、出行不够安全等情形）（3分）C.监护人几乎无法为未成年人提供基本生活照料，不关注未成年人生活需求（衣不合体、食不果腹、居无定所、出行危险）（0分）分监护人对未成年人的安全保护（5分）A.监护人注重对未成年人的安全保护，能为其提供良好的安全环境（5分）B.监护人较为注重对未成年人的安全保护，能为其提供较为安全的环境，但存在一定的安全风险（3分）C.监护人忽视未成年人安全保护，经常让其处于安全风险之中（0分）D.监护人将未成年人出卖、非法送养或置于无人监管和照看的状态，导致未成年人面临死亡或者严重伤害危险（较差）分表D.1未成年人监护人监护能力等级评估表（续）项目评估内容访谈内容/问卷设置评分指标分值监护状况（30分）10.教育情况（5分）监护人对未成年人的教育方式是否得当（5分）A.监护人有科学的教育方式，能较好的教育和引导未成年人（5分）B.监护人能尊重未成年人的想法，但教育引导还需加强（4分）C.监护人对未成年人教育引导较少，且方式方法简单粗暴，效果一般（1分）D.监护人对未成年人盲目溺爱、放任自流（0分）E.监护人胁迫、诱骗、教唆、利用未成年人实施违法行为（较差）分11.互动交流情况（5分）监护人和未成年人之间的互动交流情况（5分）A.监护人与未成年人互动良好，能够较多关注未成年人的生理和心理变化。了解未成年人在学校或其他场所的学习、社交情况，并进行较好引导（5分）B.监护人与未成年人互动存在障碍，能够察觉到未成年人的生理和心理变化，并注意到未成年人在学校或其他场所的学习、社交情况，但正确引导不够（3分）C.监护人几乎与未成年人没有沟通，或沟通存在严重障碍，对未成年人生理和心理变化感到麻木漠然，忽视未成年人在学校或其他场所的学习、社交情况，不能正确引导（0分）分12.稳定陪伴情况（3分）监护人是否能够提供长期稳定的陪伴（3分）A.监护人常年在家，能有效陪伴未成年人，并对未成年人的照护事宜进行妥善安排（3分）B.监护人常年在外，能够定期回家，并对未成年人的照护事宜进行安排（2分）C.监护人常年在外，无法定期回家，或长期不归，且未对未成年人的照护事宜进行妥善安排（0分）分13.权益保护情况（2分）监护人对未成年人合法权益的理解程度（2分）A.监护人了解与未成年人相关的法律法规，正确理解并履行监护人的法定义务，尊重未成年人各项合法权益（2分）B.监护人对与未成年人相关的法律规定有一定了解，但对未成年人合法权益的理解不够（1分）C.监护人不了解未成年人相关的法律规定，忽视未成年人合法权益（0分）分监护人个人因素（30分）注：此项分监护人1、2，分开打分后，求平均分。14.健康状况（4分）监护人的健康情况（4分）A.监护人健康状况良好（4分）B.监护人健康状况一般，患有较严重的慢性疾病（3分）C.监护人健康状况较差，患有重大病残的情形（疾病名称：，残疾类型：£视力R听力£言语£肢体£精神£智力£多重，残疾等级：级）（2分）D.监护人存在限制民事行为能力或无民事行为能力的情形（0分）监护人1：分监护人2：分平均分：表D.1未成年人监护人监护能力等级评估表（续）项目评估内容访谈内容/问卷设置评分指标分值监护人个人因素（30分）注：此项分监护人1、2，分开打分后，求平均分。15.教育程度（3分）监护人接受的最高教育程度（3分）A.大专及以上（3分）B.初中、高中、中专/技校（2分）C.小学及以下（0分）监护人1：分监护人2：分平均分：16.婚姻状况（4分）监护人的婚姻状况（4分）A.监护人已婚或再婚，夫妻关系和睦；或处于离异，双方对抚养照护义务进行了约定；或处于未婚、丧偶状态，但能够正常履行监护职责（4分）B.监护人已婚或再婚，夫妻关系较为和睦；或处于离异，另一方无法正常履行抚养照护义务；或处于未婚、丧偶状态，正常履行监护职责具有一定难度（3分）C.监护人已婚或再婚，夫妻关系紧张；或处于离异，另一方几乎不能履行抚养照护义务；或处于未婚、丧偶状态，正常履行监护职责具有较大难度（1分）D.监护人1：分监护人2：分平均分：17.收入情况（4分）监护人收入稳定程度（4分）A.监护人具有稳定的收入，能较好的维持家庭支出（4分）B.监护人有一定收入，能基本维持家庭支出。（3分）C.监护人没有稳定月收入，需要依靠社会救助补充基本生活（1分）D.监护人几乎没有月收入，完全依靠社会救助生活（0分）监护人1：分监护人2：分平均分：18.照护支出情况（4分）监护人照护未成年人支出的持续程度（4分）A.监护人能够维持未成年人生活照护方面的月度支出（4分）B.监护人勉强维持未成年人生活照护方面的月度支出（2分）C.监护人几乎无法维持未成年人生活照护方面的月度支出（0分）监护人1：分监护人2：分平均分：19.负债情况（4分）未成年人家庭负债情况（4分）A.未成年人家庭或监护人无负债或承担了一定的债务，但有偿债能力（4分）B.未成年人家庭或监护人承担了一定金额的债务或在资产上设立了担保，偿债能力有限（2分）C.未成年人家庭或监护人承担了较大金额债务（高利贷、民间借贷）或以大额资产进行了担保，且无偿债能力（0分）监护人1：分监护人2：分平均分：表D.1未成年人监护人监护能力等级评估表（续）项目评估内容访谈内容/问卷设置评分指标分值监护人个人因素（30分）注：此项分监护人1、2，分开打分后，求平均分。家庭负担情况（3分）监护人实际需要抚养和赡养的情况（3分）A.监护人实际需要抚养和赡养无固定收入人员数量3人。（3分）B.监护人实际需要抚养和赡养无固定收入人员数量4-6人。（2分）C.监护人实际需要抚养和赡养无固定收入人员数量7人及以上。（0分）监护人1：分监护人2：分平均分：21.行为品行（4分）监护人是否存在不良行为的情况（4分）A.监护人品行良好，无不良行为及违法行为（4分）B.监护人存在不良行为，但情节轻微或不影响监护职责的履行（3分）C.监护人存在违法行为记录，但不影响监护职责的履行（2分）D.监护人存在违法行为记录且违法行为持续中，已影响监护职责的履行（0分）E.监护人有严重恶习和违法行为，无法正确履行监护职责或者因服刑等原因无法履行监护职责，致使未成年人处于困境或者危险状态（较差，监护人1，2均有此项）监护人1：分监护人2：分平均分：成长环境因素（10分）22.社区、邻里亲朋关系（4分）与社区、邻里、亲朋之间的关系情况（4分）A.监护人、未成年人及其家庭成员与邻里、亲朋之间关系和睦融洽、交往密切，需要时能够及时寻求帮助。（4分）B.监护人、未成年人及其家庭成员与邻里、亲朋之间关系一般，仅被动接受帮助。（2分）C.监护人、未成年人及其家庭成员与邻里、亲朋之间关系较差，几乎没有来往。（0分）分居所周边配套（3分）未成年人居住地周边环境情况（3分）A.居住地在农村，村容村貌整洁，交通便利，就医、就学方便；居住地在城镇，街道干净整洁，周边有公园、图书馆、体育馆等适宜未成年人活动的公共文化设施。（3分）B.居住地在农村，交通较为方便，就医就学道路较好；居住地在城镇，周边偶有禁止未成年人消费的娱乐营利性场所，周边没有公园、图书馆、体育馆等适宜未成年人活动的公共文化设施。（2分）C.居住地在农村，交通不便，就医就学路途较远；居住地在城镇，周边环境较差，有大量禁止未成年人消费的娱乐营利性场所。（0分）分表D.1未成年人监护人监护能力等级评估表（续）项目评估内容访谈内容/问卷设置评分指标分值成长环境因素（10分）24.社区支持（3分）未成年人家庭、监护人、共同生活成员所得到的支持、救助（3分）A.未成年人家庭、监护人、共同生活成员目前不需要相关支持和救助（3分）B.未成年人家庭、监护人、共同生活成员已经获得或正在申请相关支持和救助（£最低生活保障或特困供养补助£医疗救助£教育救助£残疾人补贴£孤儿基本生活费£事实无人抚养未成年人基本生活费£其他救助补贴：）（2分）C.未成年人家庭、监护人、共同生活成员需要得到支持和救助，但不了解或未得到相关的支持救助。（0分）分合计分未成年人监护人监护能力等级第1项，国家儿童青少年生长发育标准请参照国家卫生健康委印发的《7岁以下儿童生长标准》，和当地三甲及以上公立医院未成年人体检标准。第3项，良好学习习惯是指能自觉学习，不用督促主动学习。第3项，规则意识是指比遵守校规校纪、遵守班规班级、遵守法律法规、遵守社会公德等意识。第9项，安全的环境是指成长环境中的交通、人身、财产、用电用气防火、防溺水、防药物误服、排除家庭安全隐患、防骗、防拐、防性侵、防网络沉迷等安全意识。第18项，月度支出为教育支出和非教育支出，非教育支出包括衣食住行、医疗、保险、通讯等支出。因身心健康或不具备相应民事行为能力（例如学龄前婴幼儿）等原因，风险评估第一部分未成年人状况风险值按零分计算，剩余70分的分值按权重换算：评估最终得分。未成年人监护人监护能力等级评估结果分值不能作为是否将未成年人带离家庭或采取其他惩戒措施的唯一依据，仅作为未成年人保护工作开展的参考依据。此表仅供评估未成年人监护人监护能力，限内部使用，禁止外传。评估小组人员签名______、_______、_______日期_____年___月___日

（规范性）

未成年人监护人监护能力等级评估报告未成年人监护人监护能力等级评估报告见表E.1。未成年人监护人监护能力等级评估报告未成年人监护人监护能力等级评估报告未成年人姓名：监护人姓名：