《中国梨状肌综合征指南》解读

《中国梨状肌综合征指南》解读

1范围本指南规定了梨综合征的诊断、辨证和治疗。本《指南》适用于梨状肌综合征的诊断和治疗。2术语和定义下列术语及定义适用于本《指南》。梨状肌综合征(piriformissyndrome)。梨状肌综合征是指由梨状肌损伤引起,以骶髂关节区疼痛,坐骨切迹和梨状肌痛较重,放射到大腿后外侧,引起行走困难、跛行为主要表现的综合征。3诊断3.1诊断要点3.1.1历史知识3.1.2牵引检查部位臀部或腰臀部疼痛,疼痛沿着坐骨神经放射并出现行走困难;弯腰、举重导致疼痛加重,通过牵引可以不同程度缓解。查体在梨状肌的解剖部位可以触到梭形、腊肠状的块状物;lasegue征阳性。3.2诊断和诊断3.2.1纺织品中流体痛案腰椎椎管狭窄综合征,多发于40岁以上的中年人。安静或休息时常无症状,行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状,需蹲下或坐下休息一段时间后缓解,方能继续行走。随病情加重,行走的距离越来越短,需休息的时间越来越长。3.2.2大转子阳性又称为髂胫束摩擦综合征。髂胫束因某些原因导致肥厚或紧张,或大转子过于突出,或有滑囊炎,就可以造成髋关节活动时两者相互摩擦产生弹响。还有一种弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛,造成髋关节过伸外旋时出现弹响。3.2.3争议儿童因争议不断纠纷引起警察伤害发于体质瘦弱而久坐的中老年人,臀部摩擦、挤压经久劳损而引起局部炎症,故又称“脂肪臀”。儿童可因蹲挫伤引起。发病与长期过久地坐位工作及臀部脂肪组织缺失有关,特别是体质较瘦弱者。由于坐骨结节滑囊长期被压迫和摩擦,囊壁渐渐增厚或纤维化而引起症状。因剧烈活动髋关节使附着在坐骨结节上的肌腱损伤,从而牵拉损伤滑囊或肌腱损伤处的疤痕刺激周围滑囊所致。4辩证法4.1早期4.1.1气盛疼痛,理气逆乱多因感受风寒引起。臀部及下肢酸胀、疼痛、拘急、屈伸不利、行走不便。风气盛疼痛可呈游走性并有明显拘紧感;湿气盛则酸困重着,麻木不仁;寒气盛则疼痛剧烈,遇冷更甚,得温则舒。舌质淡,苔薄白,脉弦紧和浮紧。4.1.2不移,拒压多因外伤引起。症见臀部疼痛剧烈,固定不移,拒按压,痛如针刺刀割,入夜尤甚,肌肉坚硬,肢体拘挛,活动不便。舌质暗红和有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。4.1.3湿热阻络证臀部及下肢痛不可近,烧灼难忍,遇热而重,得冷则缓,常有出汗、恶心、口干渴、烦闷躁动。舌红苔黄,脉弦数。4.2后期4.2.1皮肤适用的变化久病未治,疼痛不愈,酸困隐隐,屈伸不利,行走困难,肌肉瘦削,皮肤感觉迟钝和麻木不仁,身倦乏力,语怯懒言。舌质淡,苔薄白,脉细弱无力。4.2.2偏阳虚,则卧不安臀部酸痛,腿膝乏力,遇劳更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色无华,手足不温;舌质淡,脉沉细。偏阴虚者面色潮红,手足心热;舌质红,脉细数。5治疗5.1治疗原则包括手术与非手术治疗。非手术治疗以中医治疗为主,包括推拿疗法、局部封闭、理疗、针灸等。5.2非手术治疗5.2.1拨理顺压推抚手法首先在臀部及下肢施以推抚、按揉法,以行气活血,放松肌肉,消除紧张与痉挛,为进一步的治疗做好铺垫。对明显压痛及其周围组织施以轻快弹拨手法,可以减少渗出,促进吸收,改善血液循环,从而消炎、镇痛解痉。消除粘连的手法中配以拨理、顺压可以将肌肉强直于正常范围内,减少压迫和再粘连。用掌或掌根沿梨状肌走行及下肢后侧肌施以推抚手法;单掌或掌根、拇指分别由上至下揉梨状肌5~7遍;用掌根以上至下揉大腿后侧,至胭窝改为多指拿揉小腿后侧三头肌,反复3~5遍;拇指拨揉坐骨神经路线3~5遍;肘尖拨压梨状肌2~3遍;双拇指按梨状肌走行拨理顺压3~5遍;双手掌成掌根交替按压下肢后侧2~3遍;双拇指交替按压下肢后侧坐骨神经路线3~5遍;掌指关节滚梨状肌及下肢后侧肌群3~5min;按压环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑每穴1~2min。臀池(髂前上棘与坐骨节结连线中点)以及局部压痛点(阿是穴);拿揉梨状肌1~2min,多指拿揉下肢后侧2~3遍;轻叩或以拍打结束。5.2.2中药内治5.2.2.1.针灸和除湿主方:蠲痹汤(《医宗金鉴》)加减。常用药:当归、羌活、甘草、白术、芍药、附子、黄芪、防风、姜黄、薏苡仁等。5.2.2.2行气生血法主方:身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。常用药:秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、当归、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙、甘草等。5.2.2.3.去除湿开口主方:宣痹汤(《温病条辨》)加减。常用药:防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、蚕砂、赤小豆皮、苍术、黄柏、牛膝等。5.2.2.4.补充气血法主方:八珍汤(《丹溪心法》)加减。常用药:当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草等。5.2.2.归丸图5主方:偏阳虚者,右归丸(《景岳全书》)加减。常用药:熟地黄、怀山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、熟附片等。主方:偏阴虚者左归丸(《景岳全书》)加减。常用药:熟地黄、枸杞子、怀山药、山茱萸、菟丝子、鹿胶、龟板胶、川牛膝等。5.2.3拔罐疗法用大、中号竹火罐闪火法自上往下,从患侧臀部、下肢后外侧拔闪罐至皮肤红晕。再涂活络油,拔循经走罐梨状肌综合征重复5~7遍。5.2.4温和的按摩用艾条循足太阳膀胱经、足少阳胆经自上而下,艾灸至能耐受为度,穴位周围适当多灸。5.3后市场维护一般采用硬膜外麻醉,患者取斜卧位或俯卧位,由骼后上棘至尾骨尖作一连线,在距离骼后上棘下2cm处与大子顶点的连线上作一切口长约10cm,切开皮肤、皮下组织及臀大肌肌膜,纯性分离深面,显露梨状肌及其在大粗隆顶点的腱性部分,并从腱性部切断。如坐骨神经穿梨状肌者应切断其肌腹,使坐骨神经不被梨状肌夹持,如臀上、下静脉瘀血怒张者,给予结扎一切断。而后用手指沿坐骨神经干向上下剥离,以解除坐骨神经的粘连。如见坐骨神经外膜增厚,应纵向切开外膜,使其得到松解。然后冲洗伤口,彻底止血,缝合皮下组织及皮肤。5.4气虚损伤的原因多有扭伤病史、腰臀部劳损病史或感受风寒湿病史,起病较突然。由于暴力冲击或闪扭,损伤经脉、筋肉,经脉受损则气机不畅,气血运行不利而气滞血瘀,不通则痛。由于气血损伤的偏重、寒热的各异、年龄体质的不同,又分以下各型。筋肉损则运动失司,故活动困难。经脉受损,气血不利,筋肉失养,故后期多腿膝乏力,肢体麻木。后期虚损又有气血亏损和肝肾亏虚的不同。中药治疗遵照辨证论治原则,不同证型治以不同方法,可选用以下方法。5.2.5普鲁卡回复突变试验局部封闭对缓解疼痛有一定作用,常用25%葡萄糖水18ml,加入2%普鲁卡因2ml进行局部注射,每3天