基层医院管理制度

护理关键制度一、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须严厉认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度处理长期医嘱或临时医嘱者要签全名并记录处理时间，执行者签全名,若有疑问，问清后方可执行.每日查对医嘱后方可打印长期医嘱执行单.医生调整医嘱后，值班护士及时查对多种治疗单，无误后方可执行。急救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍,经双方核算无误后，方可执行，并临时保留用过的空安瓿，经二人查对后再弃去.临时医嘱必须经2人查对方可执行，长期

医嘱必须每日查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。（二）服药、注射、处置查对制度服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”，有效确认患者身份后实行操作.三查：服药、注射、处置前查；摆药后查；服药、注射、处置后查。八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和使用方法、药物有效期。一注意：用药过程中，应严密观测药效及副作用,做好记录。备药前要检查药物质量，注意水剂、片剂有无变质,针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合规定或标签不清者,则不得使用。摆药后必须经第二人查对后方可执行。对易致过敏药物，给药前应问询病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复查对,用后保留安瓶;静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝，袋装液体要检查有无渗液；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行.观测用药后反应，对因多种原因患者未能及时用药者应及时汇报医生,根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。（三)输血查对制度根据医嘱，输血及血液制品的申请单,必须经两人查对患者姓名、病案号、血型、肝功，并与患者核算后发那顾客抽血配型。医护人员到输血科取血时与发血者双方必须共同做好“三查八对".“三查”：血制品的有效期、血制品的质量以及输血装置与否完好。“八对"：对病人姓名、床号、病案号、血袋（瓶)号、血型、交叉配血试验成果、血制品的种类和剂量.输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对",确定无误后进行输血,并两人签名。输血完毕后,医护人员将输血记录（交叉配血汇报单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库)至少保留一天，统一处理。（四）手术病人查对制度查对病人:应根据手术告知单和病历查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右)、术前用药、药物过敏试验成果及配血汇报，查对腕条姓名、床号、住院号。把好“四关”：接病人之前,与病房护士查对。进入手术间之前，与巡回护士查对。进入手术间之后,与麻醉医生查对。麻醉之前，与手术医生查对.查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌与否合格，查看手术器械与否齐全、合用。手术物品查对：体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目.把好四关:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并精确记录。手术取下的标本由洗手护士与手术者查对后，随同病理检查单检查。同步及时登记,查对科别、姓名、部位、标本名称。用药与输血应按临床科室的规定进行查对.（五）供应室查对制度包装器械包时，查对物品与否完全、配套，性能与否良好,清洁与否符合规定.器械、敷料消毒完毕，查对与否注明失效期，并固定位置放置。发放器械及各类无菌包时,查对名称、数量及失效期。收器械及各类无菌包时,查对名称与物品与否相符，以及器械的质量及清洁处理状况。(六）饮食查对制度1．每日查对医嘱后，以医嘱单为根据，查对病人床号、姓名及饮食的种类.2．治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、措施。二、分级护理制度医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作对应标识。(一）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊断计划，按照护理程序开展护理工作。护士实行的护理工作包括：亲密观测患者的生命体征和病情变化；对的实行治疗、给药及护理措施，并观测、理解患者的反应;根据患者病情和生活自理能力提供照顾和协助；根据护理有关的健康指导。（二）各级护理对象及要点1.特级护理合用对象：病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救的患者；重症监护患者；多种复杂或者大手术后的患者;严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实行持续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者;其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：严密观测患者病情变化，监测生命体征;根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；根据医嘱，精确测量出入量；根据患者病情，对的实行基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实行安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实行床旁交接班。2。一级护理合用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者。护理要点：每小时巡视患者,观测患者病情变化；根据患者病情,测量生命体征；根据医嘱,对的实行治疗、给药措施；根据患者病情，对的实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施;提供护理有关的健康指导。3．二级护理合用对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点:每2小时巡视患者，观测患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，对的实行治疗、给药措施;根据患者病情，对的实行护理措施和安全措施;提供护理有关的健康指导。4。三级护理合用对象:生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处在康复期的患者。护理要点：每3小时巡视患者，观测患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；提供护理有关的健康指导。5.护士在工作中应当关怀和爱惜患者,发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。附:分级护理标识为了加强分级护理管理，特制定统一标识（彩色圆形胶贴）,并在一览牌与床头牌醒目的识：红色一级护理，黄色二级护理；绿色三级护理;蓝色特级护理。主班护士每日根据医嘱查对分级护理标识。三、交接班制度护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作精确、及时地进行。值班者必须在交班前完毕本班各项工作,书写交班汇报及护理记录，整顿好各类用物和病室环境，为下一班做好必要准备工作。遇有特殊状况,应详细交待。接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班汇报、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未清晰之前，交班者不得离开岗位。接班者如发现病情、治疗、物品或药物等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；交班后发现问题,则由接班者负责。多种交接班均应进行床旁、口头及书面接班。交班种类.集体交接班：上午集体交接班应认真听取夜班交班,全面理解本病区病人状况,重点病人交接内容描述清晰。护士长布置本周、本日重点并讲评上周工作,时间一般不超过15分钟。各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须准时进行交接班。交接班内容交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。重点病人交接：急救、危重、大手术病人护理完毕状况；有无压疮、多种导管固定和引流畅通状况；危重病人护理记录;急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。医嘱执行状况，多种检查标本采集及多种治疗处理完毕状况，对尚未完毕的工作,应向接班者交代清晰。急救器材、药物与否齐备完好，宝贵、毒麻、限剧药物交接清晰并签名。交接班者共同巡查病房与否整洁、安静、安全、舒适.转科病人交接班制度交班护士应告知患儿及家长，做好解释工作,同步告知接受科室根据患儿病情做好接受准备。完善多种执行单、护理记录,归整病历转至接受科室。交班科室的医生和护士应选择合适转运工具共同将患儿护送至接受科室，转科途中加强观测和保护。如实填写转科交接班记录单，交接双方根据记录单内容，在床旁为患儿及家长简介接受护士，共同评估、查对患儿：姓名、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转科时间；确认导管、皮肤粘膜、药物、病人状态等状况；输液通道：如当时未输液,与接受护士一起检查与否畅通。交接完毕,双方在转科交接班记录单签字，以利责任分明。交班护士协助接受科室护士安顿好患儿及家长后，收拾用物可离开科室。附一：床头交接班流程交班与接班者准时共同到病房交接班。新入院及一般病人交接班流程：交接入院时间、病人主诉、夜间病情变化及睡眠状况；饮食、睡眠等一般状况；专科病情交待及特殊检查前准备工作。卧床病人交接流程：饮食、睡眠等一般状况；专科病情及注意问题；基础护理：肺部听诊：接班者听诊肺部呼吸音、体疗。皮肤护理交接。六洁、四无.留置针状况。交接完毕用迅速手消液消毒双手.当日手术患者交接流程：交班者交待患者回病房的时间、手术中大概的状况、意识及生命体征、体位规定、手术伤口辅料状况及引流状况，患者与否排尿，皮肤完整性等.次日手术患者交接流程：术前准备与否完善,下一步需要做的工作。危重患者交接流程：患者的生命体征、血氧饱和度；本班病情变化及特殊治疗；多种管道如胃管、尿管、鼻导管与否畅通及更换时间；负压引流与否有负压；引流液的量、颜色、性质、与否倾倒.刀口敷料有无渗出，与否更换及疼痛状况；吸氧流量及吸痰频率,痰液性质，接班者肺部听诊体疗；患者的口腔与否清洁及皮肤与否完整；床单位与否平整，卧位与否舒适等；输液与否畅通,输注何种药物,注射部位有无外渗，穿刺时间。附二:危重病人转科护理交接流程转出科室工作流程转出告知：危重患者转出时，护士应提前告知有关科室做好接诊准备，告知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊规定及转出时间等。转出前准备：病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、引流量等；根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等急救治疗措施；根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等；电话告知电梯等待;将病人私人物品交其家眷，宝贵物品清点签字.转运：将病人移至平车,不易搬动者直接用病床转运；由主管医生及护士共同护送病人至转入科室；转运途中亲密观测病情变化，保持呼吸道畅通及氧气供应，途中根据医嘱静脉用药并保持通路畅通。转入科室工作流程值班护士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前病情、诊断、特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼吸机、除颤仪、微量泵等.按需求做好接受病人的各项准备工作，呈备用状态.共同交接流程—-规定交接双方共同完毕，责任共担平稳搬运病人至病床上,如病情变化不易搬动者应在原转运床上共同参与急救；根据病情安顿病人体位,需要约束时与病人家眷沟通。连接心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征，共同观测交接；根据病情及时进行多种急救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、应用呼吸机等;交接气管插管、气管切开、多种引流管、导尿管、鼻饲管等;交接病人基础护理内容:肺部听诊、多种治疗、药物、静脉留置针、皮肤完整性、卫生处置、饮食状况等；交接病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及急救通过、护理措施及重要阳性检查成果等；填写护理交接记录单，交接双方承认后签字；交接病历及特殊检查资料等，清点整顿物品,交接完毕。无菌操作制度在执行无菌操作时，必须明确操作环境中的无菌区和非无菌区。执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂,均不可直接接触无菌物品或越过无菌区取物。无菌物品必须保留在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久，无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌包一经打开即不能视为绝对无菌,应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内.无菌包应按消毒日期次序放置，并常常检查包或容器与否过期，其中用物与否适量。盛放消毒液的容器每周消毒2次。高压灭菌后干保留的无菌持物钳，一经打开要注明日期时间，使用放置不超过4小时，无菌纱布筒打开使用后，放置24小时后更换。五、消毒隔离制度严格执行《医院感染管理措施》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并到达如下规定:凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须到达灭菌水平.凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须到达消毒水平。多种用于注射、穿刺、采血等有创性操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”.一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得反复使用,用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等,并到达如下规定：按照《医院感染管理措施》规定,对重点部门的医院感染管理有对应的措施。各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录.护理人员能对的掌握控制医院感染的基本措施、原则防止、消毒隔离措施。护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并到达如下规定：制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。消毒隔离制度与有关措施到位，人流、物流有明确的流程标识.有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。按照规定可反复使用的医疗器材消毒或灭菌，到达如下规定：建立有可反复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等）,由供应室统一处理.有医院感染管理部门对可反复使用的医疗器械消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室,专柜寄存，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改、并有记录.护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整洁；无菌操作时戴口罩、帽子；遵照“原则防止”原则,当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。病人安顿的原则:感染与非感染病人应分室安顿，同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安顿.传染病和可疑传染病要的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒"，病人出院、转科或死亡后进行终末处理.治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式打扫，拖布专用，标识明确,分类清洗，悬挂晾干，定期消毒.医疗废弃物分类搜集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清晰、交接登记，密闭运送、无害化处理.特殊感染性废弃物放入指定容器中密封,焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。六、医嘱执行制度基本规定医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵照及时、精确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。医嘱必须通过执业医师签名后才有效。一般状况下医师不得下达口头医嘱，因急救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。急救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。对有疑问的医嘱,护士须核算无误后方可执行.凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清晰。（二）

长期医嘱长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。长期备用医嘱(PRN)：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容,护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。(三）

临时医嘱有效时间在24小时以内,护士应在限定期间内执行。对限定执行时间的临时医嘱,应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标识栏内注明执行的精确时间并签全名。临时备用医嘱(SOS）：12小时内有效,护士执行后,必须填写执行时间并签全名,若未执行则有当班护士,用红笔在此项医嘱栏内标注“未用",并签名。药物敏试验成果记录:阳性以红笔作“＋”标识，阴性以蓝笔作“－”标识，并签名。附：紧急状况下口头医嘱执行流程医生下达口头或电话医嘱医生下达口头或电话医嘱执行护士重述一次医生承认二名护士查对（或双重检查）用药执行用药、保留药瓶用后医生护士查对精确记录急救工作制度各科室的急救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的急救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大急救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出急救方案，凡波及法律纠纷要汇报有关部门。急救器材、药物齐备完好，做到“五固定二及时”（定物、定量、定位、定专人保管、定期检查）、“三无”(无过期、无变质、无失效）、“二及时"(及时检查维修、及时请领报销）。急救物品一般不外借,以保证应急使用.各级人员必须纯熟掌握有关急救技术和急救用药，熟悉多种急救仪器的性能及使用措施。参与急救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、精确执行医嘱，用药、处置对的无误.若遇病人病情发生变化，在告知医生的同步，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实行给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施.对危重病人应就地急救，待病情稳定后方可搬动，急救过程中严密观测病情变化，根据病情实行尤其护理，及时评价护理计划的完毕状况。对病情变化、急救通过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述查对无误后方可执行，急救结束后医生应及时据实补写医嘱。药物空安瓿须经二人查对后方可弃去。对病情变化、急救通过、多种用药等记录应精确、及时、完整，因急救病人未能及时书写记录的,有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。急救工作进行同步，要告知病人家眷并做好安抚工作.如家眷不在，应及时与病人家眷联络或告知有关部门。急救完毕，及时清理用物，补充药物、器材，进行终末消毒处理等。附：重大急救汇报程序住院患者的急救院前急救医务人员门急诊急救医务人员一、医疗机构内部的汇报程序住院患者的急救院前急救医务人员门急诊急救医务人员再补报再补报院长上级部门办公室主管院长或带班领导紧急状况下医务科总值班门诊部总值班医务科总值班急救汇报范围：凡波及到灾害事故、突发事件致死3人及以上或同步伤之6人及以上的急救；著名人士的急救;保健对象的急救；外籍、境外人员及其他特殊人士的急救;大型活动的医疗救护以及其他特殊状况的急救。二、医疗机构向上级部门汇报程序必须补报必须补报特殊检查直接区域卫生局办公室市卫生局办公室远郊县医疗机构及其他区域内社会、个体医疗机构城近郊区医疗机构城近郊区医疗机构市卫生局办公室区域内卫生局办公室三、卫生行政部门之间的汇报和通报程序远郊县卫生局接到汇报市卫生局办公室远郊县卫生局接到汇报市卫生局办公室近郊区县卫生局通报四、卫生行政部门内部汇报程序办公室主管局长、有关部门值班室带班局长、主管局长紧急状况任何一位局领导医政处（科）在主管局长领导下组织协调医疗救治及时主管局长汇报状况根据状况局长汇报注：汇报时限:1。部门内的汇报接到下级汇报10分钟内向上级汇报2。部门之间的汇报接到有关汇报后30分钟内向上级部门汇报3.需要书面汇报的时限为6小时八、护理文献书写与医疗文献管理制度护理文献书写严格按照卫生部〈〈病历书写基本规范（试行）〉〉、<<山东省护理文献书写规范（试行)>>等规定执行。护理文献书写必须有具有独立执业资格的护理人员完毕，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。护理部、科室定期对护理文献书写质量监控、检查、评价、反馈,增进书写质量持续改善。体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重病人护理记录单，手术护理记录单、健康教育记录单归病历保留。病房护士长负责医疗文献的管理,护士长不在时，由办公护士或总带教负责管理。各班人员均须按照管理规定严格执行.住院期间的运行病历，规定定点寄存，病历用后必须偿还原处。白天由办公室护士管理,中班，夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。病历中多种表格均应排列整洁，不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。除波及对患者实行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得私自查阅患者的病历。患者转科、会诊或到其他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家眷携带。患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到医务科告知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印.当发生医疗事故争议封存病历时，病房应汇报医务科。派专人负责保管和携带病历，与患者或其他代理人一起到医务科封存.封存的病历由医务科保管。病人出院(或死亡）后，医护人员应按规定在24小时内完善病历，由值班护士按规定排列次序整顿病历。病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士"栏签字。病房应在患者出院(或死亡）后1周内将住院病历送病案室。各病房建立出院病历登记本,严格执行院内病历交接制度,双方查收后签字。任何人员不得将病历资料提供应他人;不得私自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。严格执行有关的法律、法规，遵守保密规定,保护病人隐私。九、护理新业务、新技术准入制度（一）护理新业务新技术：但凡近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级.（三)建立护理新业务新技术准入小组,根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。(四）申报流程：由护理人员填写申报表,护士长及科主任签意见后报护理部,护理部组织护理新业务新技术准入小组组员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实行的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组同意。(五)同意后的新业务新技术必须按计划实行；实行前后要遵守操作规程，告知病人获得同意，保证病人安全，并有记录。（六)护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的贯彻,项目负责人阶段性总结;验收后的项目总结和论文交护理部存档,建立新的护理常规和操作规程。（七）新业务新技术推广应用后不停完善，积累资料，申报成果奖.十、护士注册、执业管理制度（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理.（二）护理部严格审查护士资质,未经护士执业注册者不得从事护理工作。（三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。（四)未获得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：1．

护士初次注册每年一次：临床试用期护士、一般高校应届毕业护理本科生。参与全国护士执业考试成绩合格者。工作≥1年，工作体现好,年度考核合格者。2．

护士再注册每五年一次:从事护理工作的注册护理人员。自觉遵守《护士条例》有关规定。年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录护理管理工作制度十一、护理质量管理制度(一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量原则、考核措施和持续改善方案。（三)

制定年度护理质量管理目的和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查成果列为护士长考核重点,并与科室绩效挂钩.（四）

每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五）

检查护理质量原则贯彻状况，并有记录：1．

实行基础护理质量评价原则，基础护理合格率≥90%。2．

实行专科护理质量原则，贯彻专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3．

危重病人有护理计划,措施详细，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%.4．

护理单元备急救车、急救器材、药物,急救物品齐备完好率100％。5．

按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《山东省护理文献书写规范（试行）》，每年有定期的护理文献书写质量评价,合格率≥90％。6．

坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”(严格规定、严密组织、严谨态度）培训及考核,人人达标，有考核记录。7．

有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。8．

完善专题护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六）

关键环节、重点部门、重要岗位有质量原则与质量保证措施,如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。（七）

建立与规范护理缺陷管理制度,包括差错事故与汇报制度、投诉管理制度等。（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。（九)建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价.每年定期与不定期对护理质量原则进行效果评价，并体目前持续改善的过程中.十二、护理安全管理制度建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实行监督、检查、评价和整改。将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、微弱环节的管理，保证病人安全。严格执行各项规章制度和操作规程，准时巡查病房，严密观测病情变化，杜绝差错事故。

对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督贯彻，定期总结。组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。严格执行各项护理操作规程,认真贯彻消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。严格执行药物管理制度，剧毒、麻醉药物加锁专人保管，每班交接，做好登记。急救器材、药物齐备完好，做到“五固定二及时”。定期检查非医疗护理不安全原因，采用对应措施。采用多种形式对病人和家眷实行安全知识宣传教育。十三、护理缺陷管理制度护理差错事故登记汇报制度各科室应严格登记差错事故。责任者要及时登记差错事故的通过、原因、后果,并写出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训,以利改善工作。发生差错事故时，责任者要立即向护士长汇报，护士长在24小时内口头或电话汇报护理部，重大差错事故要立即汇报护理部主任和科主任，其责任者应在三天内提交书面检查材料.发生差错事故时，要积极采用急救措施，以减少和消除由差错事故导致的不良后果。、发生差错事故的有关记录、化验及药物、器械等应妥善保管，不得私自涂改、销毁,并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。发生差错事故的单位和个人，如不按规定汇报，故意隐瞒，发现后视情节轻重从严处理。为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸取本人参与，容许本人刊登意见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达协助教育之目的。护理部定期组织护士长分析讨论差错事故发生的原因，并提出对应的防备措施。附一:护理差错事故定性原则差错事故是影响医疗质量的重要原因，是关系到病人疾苦和生命安危的大事，因此,护理人员必须加强责任心,认真执行各项规章制度，严防差错事故的发生。并要加强学习，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。

（一)差错、事故的分类及评估原则根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而导致的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而导致的为技术差错、事故。差错和事故的辨别重要根据其性质、后果的轻重不一样而确定.

1、事故:凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，导致残废或死亡等不良后果者.

（1）事故等级分类：

一级事故：由于护理人员的过错，直接导致病人死亡者。

二级事故：促使病人死亡或导致残废者。

三级事故：导致轻度残废或严重痛苦者

（2）责任事故范围：1)护理人员工作不负责任。交接班不认真，观测病情不细致，病情变化发现不及时,以致失去急救机会，导致严重不良后果者。

2）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液;护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,导致严重不良后果者.3)对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，私自盲目处理，导致严重不良后果者.4）延误供应急救物资、药物,供应未灭菌的器械、敷料、药物，或因无菌操作不严而发生感染,导致严重不良后果者。5）不掌握医疗原则,滥用麻醉药物,导致严重不良后果者。6)手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内,导致严重不良后果者.（3)技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验局限性而导致上述不良后果者.2、差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未导致严重不良后果者,称为差错.如:（1)错抄、漏抄医嘱,而影响病人治疗者。(2)错服、多服、漏服药(包括未服药到口)，按给药时间拖后或提前超过2小时者.(3)漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观测成果，又重做者.错做或漏做滴眼药、滴鼻药,冷、热敷等临床处置者。（4）发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未导致不良后果者。（5)误发或漏发多种治疗饮食，对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食,以致迟延手术时间者。（6）多种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者.（7）急救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未导致不良后果者。（8）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按规定留取、及时送验，以致影响检查成果者.（9）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未导致不良后果者.手术标本丢失或未及时送验,增长病人痛苦,影响诊断者。（10）供应室发错器械包或包内遗漏重要器械,影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未导致严重后果者。附二：护理差错事故上报处理程序差错事故负责人立即上报差错事故负责人立即上报主管医生病房护士长科主任分管院长护理部组织科室护理质量管理小组讨论护理质量管理委员会讨论提出科室初步意见查找原因、初步定性、确定负责人、提出初步处理意见医院办公会积极汇报护理不良事件制度为了认真贯彻贯彻《患者安全目的》建立良好的护理安全文化气氛，深入查找护理安全隐患，提高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全，规定各级护理人员共同关注病人安全,视安全为第一要素,重视各流程、细节中的安全管理措施实行，鼓励护理人员积极汇报威胁病人安全的不良事件，把防备和控制摆在首位。特制定积极汇报护理不良事件制度.护士长有风险意识。定期检查及随机查找患者不安全原因，采用对应对策以减少风险。护理人员在工作中发现的，出现的护理不良事件要及时上报护士长，以减少风险危害.科室内发生的所有与护理有关的不良事件都要如实上报。如发现隐瞒，扣护士长的管理系数(与奖金挂钩）。对积极、积极、及时汇报的护理不良事件经积极采用补救措施后，防止了对患者导致人身损害的，可以免除对当事人的惩罚，并予以加分鼓励。对不按规定汇报,故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重予以加倍惩罚。护理部每月总结反馈，及时给整个系统以警示作用，让每个组员及时分享到经典案例的经验教训。护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，包括护理风险、医技、药剂、检查、后勤等系统导致的风险事件等，及时与有关部门沟通改善，防止和减少其他部门给护理工作增长的风险系数。每年开展1—2次全院性的安全护理管理先进集体和先进个人评比活动,以保证护理服务质量和患者安全。附：护理不良事件上报范围、内容及程序（一）不良事件上报范围、内容护士职业安全事件：包括护士在临床工作中出现的所有职业伤害,如针刺伤、扭伤、摔伤、传染病感染等。病人安全事件:包括病人住院期间发生的安全事件,如坠床、跌倒、多种导管的脱落、压疮；护理操作导致的病人损伤，如静脉穿刺、静脉输液、吸痰等过程中发生的病人身体的损伤；医疗器械不良事件：包括一次性物品如留置针、注射器、输液（血）器在使用前、中期出现的所有质量问题。操作程序不良事件：包括用药过程中出现的错、漏用药、医嘱处理及执行过程中的错、漏执行医嘱等.（二）不良事件上报程序护理部制定不良事件报表，护士长负责本科室事件记录，根据事件性质每月向护理部提交报表，护理部根据全院不良事件发生状况采用对应的处理及防止措施.护理投诉管理制度护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务质量引起病人家眷不满,并以书面或口头方式反应到护理部或有关部门转回护理部的意见。护理部设专人接待护理投诉,建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果.接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，防止激化和引起新的冲突。护理部接到投诉后，及时调查、核算,并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因,及时总结经验,接受教训,及时整改。投诉一经核算后,护理部应根据事件情节严重程度,予以对应的处理.护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定对应措施，对整年无护理投诉的科室予以表扬及奖励。十四、病房管理制度病房由护士长负责管理,病房管理到达“四化”(管理目的化，工作制度化，操作规程化,设施规范化)。“八字”(整洁、舒适、安全、安静)规定。各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、原则、规定，保质保量完毕护理工作.严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规，积极、及时巡视病房，严密观测病情变化，贯彻专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。分管病人的护士要掌握病人的“八懂得”(床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性成果）,贯彻等级护理，加强与病人的沟通,保持良好的护患关系。建立健全病房安全措施及应急方案,护理人员应具有处理护理意外事故和非护理原因不良事件的能力.定期召动工休座谈会进行安全教育，健康教育指导，征求病人及家眷意见，不停改善护理工作。加强病人及探视，陪伴管理。不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事、维持正常医疗秩序。合理安排工作时间，保证病人休息，以保持病房安静。做好病房内空气，物体表面,地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染,一旦发现传染病人,立即采用隔离等有关措施.附：病房护理人员守则护理人员具有良好的仪表、仪容,着装符合职业规定，言行符合职业规范，严格遵守有关规章制度。积极向病人简介医院有关规章制度和病房环境。常常征求病人意见，不停改善工作质量，提高病人满意度.工作认真负责,语言文明，态度诚恳，防止恶性刺激。对个别病人提出的不合理规定应耐心解释，既要体贴又要掌握原则。遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等状况，由负责医师或上级医师向病人进行解释。遵守病人知情权，保护病人隐私，特殊治疗和检查应告知病人。严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等,耐心解释.选用合适的器械，减轻病人痛苦.条件容许时，对危重和痛苦呻吟的病人应分别安顿.病人死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量防止影响其他病人。合理安排工作时间,保障病人治疗和休息。保持病房安静，空气流通，做好卫生宣传教育工作。重视病人心里护理，理解病人需求，积极协助处理。十五、病区安全管理制度凡住院病儿及其陪伴、探视人员，必须严格遵守公安部、卫生部等《有关维护医疗机构治安秩序的通告》和医院安全管理制度，积极配合病区工作人员，做好病房安全工作。住院期间，大额现金和宝贵物品，请勿带入病房，随身携带的物品要妥善保管，防止财物丢失。对于非主管医护人员或不熟悉人员的问诊、查体、发放口服药等，病儿及家长有权拒绝,同步要及时汇报病区工作人员和院保卫部门。严禁在病房内使用酒精炉、煤油炉、电炉及其他燃具，对不听劝阻的，病房工作人员有权没收。违章使用燃具，导致后果者要承担一切责任。病儿及陪伴、探视人员，不准携带易燃易爆、化学危险物品及其他不应携带的物品进入病房，对违反规定者，除当即没收外,将汇报公安机关予以处理.值班工作人员要加强对电源、气源、氧气等管理，发现不安全隐患，立即采用措施，并及时告知医院有关部门，防止不安全事故发生。做好病区内医务人员的职业暴露管理，防止不良职业暴露事件发生.病人健康教育制度按照护理程序的措施，评估病人健康状况，系统地搜集资料，理解病人健康教育需求.针对病人及家眷的健康教育需求实行评估、选择教材、制定计划、贯彻和评估效果。采用多层次、多渠道、多形式实行健康教育，如个别指导、集体讲解、文字宣传等。在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不一样阶段进行健康教育。健康教育要坚持因人施教、病人参与，符合理论与实践相结合的原则。健康教育记录要及时精确.将健康教育纳入质量控制，定期进行考核，健康教育覆盖率达100％。饮食管理制度医生根据病情决定病人的饮食种类,开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时告知病儿或家眷。将饮食标志标于床头卡上,并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手.冬季饮食应注意保温，必要时护理人员应协助病人进餐。特殊病人家眷自备的饮食，须经护士检查后方可食用,家眷不可自行准备治疗饮食，特殊饮食。凡需记出入量的病员，应详细记饮食量床头卡饮食标识每天查对一次。发现病员有异常状况，如烦躁、高热等，不可勉强进食。十八、病人出入院制度病人入院接待制度

（一）急诊病人急诊病人由入院处或急诊科告知收治病人，病房接到电话后,应问询病人年龄，性别，诊断，简要病情,以便根据病情轻重安排床位及准备用物。病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室,护送中应保证安全，急救措施不得中断，与接受科室做好交接并双签字。尽快告知值班医生到场,及时执行医嘱。全面评估病人，严密观测病情变化,做好护理记录。遇急救病人时，护士立即实行护理急救措施，冷静从容,配合急救，精确记录。急诊病人最佳留一名陪伴，以便问询病史,填写联络地址，电话等。病人的宝贵物品交家眷保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时告知有关部门。

(二）门诊病人病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续,由入院处告知有关科室。病房办公室护士负责安排床位,告知医生及分关床位护士,准备病床.病人进入病房,医护人员积极，热情接待病人。办公室护士填写入院病历及多种卡片,做好入院登记.分管床位护士协助病人进行卫生处置,积极向病人简介住院规则和有关事项,协助病人熟悉环境。告知医生并协助完毕体格检查，理解诊断计划，及时执行医嘱。评估病人状况，完毕常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内应完毕病人入院评估,初次护理记录和入院简介.病人出院制度根据医嘱告知病人及家眷出院日期，并协助办理出院手续.分管病人护士做好出院前健康指导(药物,饮食,休息,康复，复诊等），积极征求病人及家眷对医疗,护理等各方面的意见及提议。获得出院结帐清单后，协助病人整顿用物,清点医院物品。整顿出院病人病历,注销多种卡片,停止一切医疗活动。清理床单位用物,进行终末消毒处理.十九、探视陪伴制度陪伴、探视人员应遵守有关的法律法规及医院的规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。探视者应遵守病房探视规定,防止交叉感染.学龄前小朋友不适宜进入病室探视。根据病人病情需要,原则上留陪伴一人。陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室;不能私自翻阅病历，如需理解病情，可向主管医生或值班医生问询。陪伴和探视者不得睡病人病床，不得互串病房及私自将病人带出院外,也不得私自请外院医生诊治病人或自行用药.探视、陪伴者应爱惜医院公物，保持病室清洁卫生，节省水电，损坏公物按价赔偿。二十、物品、药物管理制度（一）一般物品管理制度护士长全面负责物资领取、保管和报损,应建立账目、分类保管，定期检查，账务相符。按规定定期预算领取病房所需物资，原则上不应导致积压、丢失、损坏、变质和挥霍。凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。外借需有登记、签名记录,重要物品须经护士长同意方可借出护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。（二）急救车、急救物品管理制度急救车管理:科室有急救车管理制度。每个病房需备有急救车，做到五定：定物、定量、定位、定专人保管、定期检查。急救车上不得放置任何杂物，保持清洁，应处在良好备用状态。急救车建立“2卡”、“1本”，即急救药物一览卡、急救物品一览卡、急救药物及物品交接班记录本.备有急救车配置示意图，标识清晰，按统一规定放置。有胸外按压板。急救药物及物品有备用基数。急救药物放入药物袋内，按作用机理分类放置。所有药物应标注有效期。急救车内备有规定急救物品，并可按专科规定配置其他急救用物,并在急救车配置示意图上注明.急救车内物品平时不能随意取用，急救用后及时补充药物及用物。每日清点基数并签名(药物及急救用物清点本），定期检查消毒包有效期，保证物品使用。护士长每周检查一次，有记录。科室护理人员熟悉急救药物作用机理，纯熟使用急救仪器设备.急救物品：科室有急救物品管理制度。监护、急救设备设施齐备、完好.急救物品做到五固定两及时:定物、定量、定位、定专人保管、定期检查，完好率100％；及时检查维修、及时请领报销。护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（呼吸机、监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机等）整洁，性能良好，处在备用状态。建立帐目，班班交接(交接内容：数量、性能），交接双方签全名。所有人员必须理解急救物品性能及保养措施。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处,签名。每周集中检查、保养一次，有记录并签名.护士长每周检查一次,有记录并签名。有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动的配合医生纯熟的急救患者。（三)一般药物管理制度病房应根据病种特点保留一定数量的基数药物，便于临床应急使用。根据药物种类、性质及储存规定分类放置,专人负责领取及管理，防止药物积压，定期清查，及时补充，工作人员不得私自取用。定期检查药物质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药物标签清晰可辨,药物相符。严禁使用标签模糊或涂改的药物。护士长对病房内寄存的药物要定期检查,并查对药物种类、数量与否相符，有无过期变质现象。病人的宝贵药物应注明床号、姓名，妥善保留，不用者及时退回药房.高危药物的寄存有规范，在病区内不得混合寄存高浓度电解质制剂（包括氯化钾、高浓度氯化钠等）、肌肉松弛剂等高危药物，必须单独寄存，有醒目的志，并有使用剂量限制。需要冷藏的药物（如：血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效.（四）急救药物管理制度急救药物应按药物使用有效期排列(由近及远）。可根据各科特点增长药物品种,并在急救车配置示意图上注明。急救药物应固定寄存于急救车内,做到“五固定二及时”，每日检查，并严格交接班。（五）毒麻药物管理制度病房毒麻药物只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。实行“四专”管理:即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。保持一定基数,每班交接，交接班时帐物相符，双方用正楷签全名.毒、麻、精神药物用量必须严格按处方限量执行，医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用,使用后按规定保留空安瓿.用后凭处方、安瓿向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名.建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名.此类药物标签明显，定期检查以防失效过期。（六）仪器、器材管理制度医疗仪器、器械指定专人负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。熟悉仪器性能及保养措施，制定原则操作程序，严格按操作规程使用,用毕及时清洁、消毒处理。新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操作.精密设备要定人管理，定点寄存，定期检查，定期维护，若有损坏，及时送修。各类仪器设备应建立帐目，帐物相符，做到无责任性损坏和遗失。设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录.负责人更换时,须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续,移交人和接受人应签名。附:急救车封存管理制度急救车长期闲置的科室,可以将急救车封存.需封存急救车的科室需向护理部提出封存申请,护理部按封车管理制度进行质控检查。第一次封车须有护理部负责急救设备质控检查人员在场,检查急救车设置状况并做好记录由护理部立案。科室急救车负责人负责清点、整顿急救车内急救药物及物品。封存前由护士长与急救车负责人再次清点车内物品，并在清点本上双签名。清点无误后，用不干胶封条贴在急救车锁孔处，并注明封存日期、保留期限和封存者（护士长及急救车负责人）双签名。保留期限按急救车内消毒灭菌物品的最短有效期计算.封存期间如有急救需要使用急救车，应在使用后及时赔偿损耗的药物及物品，做好记录，并按上述程序再次封存急救车。到保留期限需及时拆封,更换过期物品或药物，并做好记录。按照上述程序再次封存。二十一、护理人员职业防护制度护理工作中常见的职业危害职业环境一般包括理化环境、生物环境、社会环境及职业习惯、行为方式等。护士的职业危害重要分为四类：生物危害、化学危害、物理危害和心理危害.生物危害。重要指由细菌、病毒、真菌或寄生虫等引起的感染。如护士接触病人呼吸道分泌物、体液及排泄物,临床最常见的为针刺伤（含锐器伤）所致的血液传播疾病的感染。化学危害。护士职业中的化学危害重要来自抗肿瘤药物和消毒制剂。临床常用化学消毒制剂有一定的挥发性和刺激性,通过吸入或皮肤接触而产生职业中毒、职业性皮肤病、职业肿瘤等。物理危害。护士职业中的物理危害可分为运动功能性损伤和物理刺激。运动功能性损伤最经典的是腰背痛，其最基本的特点就是疼痛和运动功能障碍。而临床的物理刺激重要包括锐器伤和人体电磁波、射线暴露等。心理社会危害.护士职业的心理社会危害重要指工作压力,重要压力源是专业及工作自身，如护患关系等。高压力工作轻易产生多种身体或心理疾病.职业危害的防护措施生物危害WTO提出的职业接触中特殊感染控制的防止措施：防止受到针头和其他锐利物体的损伤；防止接触开放的创口和粘膜;防止通过污染器械的传播；防止血液或其他液体外溢到身体表面；对废弃物作出妥善的处理;规定所有也许接触病人血液的员工在培训期就应当接受系列乙肝疫苗免疫注射。呼吸道飞沫传播注意病房及工作区域通风，保持环境整洁。护理人员在进行任何治疗和护理操作时必须戴口罩。吸痰时，戴口罩、手套，面部不要垂直于患者口鼻及气道切开处。针刺伤(锐器损伤）防止措施：在进行注射、抽血、输液、输血时，一定要保证足够的光线，严格按照操作规程进行操作。绝对不要将针头帽套回针头，一定要套回时，请运用单手套法.针头或锐器在使用地立即被扔进耐刺的锐器搜集箱中，用钳子夹住针头拔,不要用手将其折断毁坏。搜集箱有牢固的盖子和箱体锁定装置，有明显的危险品警告标志.手持无针头帽的注射器时，行动要尤其小心，以免刺伤他人或自己。操作后立即处理周围环境，如切开包、拆线包、穿刺包的整顿.锐器和针头与一般垃圾严禁混放。损伤后处理原则：立即从近心端向远心端挤压受伤部位，是部分鲜血排出，相对减少受污染的程度.用流动自来水和消毒肥皂液清洗（如溅出，清水冲洗鼻、眼、嘴和皮肤等直接接触部位)。用碘酒等皮肤消毒液涂擦伤口处理。确定感染源患者并记录在案，同步进行可靠的HIV、乙肝、丙肝等化验检查.24小时内注射乙肝高效免疫球蛋白，接受医学观测45天。体液、排泄物等接触性传播当预料到要接触患者血液、体液或分泌物时，须戴手套进行操作，手套破损时应及时更换.接触患者血液、体液、分泌物污染的医疗用品、器械、多种废弃的培养基及标本以及使用后的一次性医疗用品后须严格洗手。在不以便洗手的状况下，用迅速手消毒液消毒双手。不戴首饰，不留长指甲。灌肠时，应穿一次性隔离衣，戴手套。化学危害抗肿瘤药物接触抗肿瘤药物的护士须穿戴好手套、防护衣和口罩,口罩和手套要定期更换。冲配药场所有抽风和排风设备。冲配规则：使用输液泵和软袋液体以减少空气中有害物质的排出，用水剂替代粉剂以减少冲配时气溶和气雾的外溢。抽取药液时以不超过注射容器的3/4为宜，并使用针腔较大的针头抽取药液，以防注射器内压力过大,药液外溢，使用后的物品应放于专用袋内集中封闭处理。操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛里，立虽然用生理盐水彻底冲洗,假如溢出到桌面，应用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染表面。处理患者化疗后的尿液、粪便、呕吐物必须戴手套。化学消毒剂使用挥发性、刺激性大的消毒剂时做好与接触抗肿瘤药物同样的个人防护及良好的通风环境。尽量选择对空气污染小的化学消毒剂。科学的看待化学消毒剂的浓度。遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定：集中寄存,容器密闭，有明显标志。使用中的化学消毒剂容器加盖.使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内镜处理等须有良好的通风设施。倡导使用一次性医疗用品。物理危害运动功能性损伤保证所有体力处理操作在初次进行前，就有关工作的安全及健康风险,作初步评估.应用对的的措施搬抬患者和协助翻身。尽量对的使用多种设备进行搬抬等工作.需要长时间弯腰进行操作时，首先考虑调整床体的高度.物理性刺激电磁波和射线损伤防护参照放射科防护规定，如摄床旁片是所有人员尽量远离摄片机10米以上，或用铅板屏风阻挡放射线。心理社会危害增强服务意识，建立良好的护患关系。加强法律意识的培养，规范护理行为.加强护士应对暴力能力的培训。医院环境及工作场所的设置中，护士站与医院保安部门之间有监控和报警系统.护理教育工作制度二十二、各级护理人员培训制度护理工作5年以内的全日制本科毕业护士根据医院培养方案进行轮转科室培养。青年护理人员的培训，原则上采用临床带教和组织专业护理查房、护理业务讲座形式，从实践中充实提高。鼓励参与、组织科室的科研工作及新业务新技术的开展，有条件时通过选拔考核，可安排外出进修学习。根据护理工作需要，有目的、有针对性的选派护理人员外出参观学习新业务、新技术，汲取先进经验,增进本单位护理工作的开展。在完毕临床护理工作任务的前提下，支持鼓励护理人员参与多种护理专业业余学习班，如函授大学、电大、夜大、成人自学考试等，以提高护理人员的学历层次及整体素质。培养高学历护理人员，鼓励其参与组织管理、教学科研工作，为其提供机会组织全院性的护理业务讲座、护理查房、护理科研、患者健康教育、患者座谈会等，以充足发挥高学历护理人才的作用.二十三、护理管理人员培训制度护理部主任必须参与山东省护理部主任培训班,根据工作需求参与全国护理管理会议正护士长必须参与青岛市护理学会组织的护士长培训班质控管理委员会组员参与全国会议至少1次副护士长必须参与青岛市护理学会组织的护士长培训班，根据需求参与省内或全国会议所有护理管理人员必须积极参与院内组织的各项培训。护理部每年举行2次全院护理管理培训或研讨会，互相交流,共同提高。“三基三严”培训考核制度加大“三基三严”理论和操作考核力度，以考促学,狠练基本功。根据护士三基三严培训计划，以护理“三基训练问"为中心内容，认真抓好护理人员分级培训工作,尤其是加强毕业5年以内护士的在职培训,以提高护理质量和全院护理人员的整体素质。根据三基三严培训计划，每年组织全院理论考试2次,各科参照率≥90％,及格率≥90%,成绩≤85分者给一次补考机会，否则按不及格处理根据三基三严培训计划，每年组织全院操作考试2次,护理部每月进行操作抽考，成绩≤85分者给一次补考机会,否则按不及格处理附:护理操作抽考制度为增进全院护士练习各项护理技术操作，提高护理操作水平，特制定护理操作抽考制度如下：护理操作抽考内容从全院护士“三基三严"培训科室考核项目中抽取。护士“三基三严”培训科室考核内容由护理部每年下发，护士长需让全科护士理解考试安排。每月最终一周，由护理教育管理委员会确定抽考时间及抽考项目,并告知各科室。参与抽考人数按科室护士总数的10％计算（不小于0。5按1计算）。每位护士每年参与抽考次数不得多于2次。参与抽考护士需按规定期间自行到示教室参与考试,护理部不另行告知.抽考成绩不合格者,由护理教育管理委员会择日补考;缺考者成绩以0分计，并酌情扣除当月科室质控分数.二十五、业务学习制度护理业务学习的重要内容包括临床新知识、新技术、各科特殊疾病有关护理知识等。护理部每季度组织全院业务学习一次。各科室每月组织业务讲课一次，由各科主管带教老师负责组织。每周五下午为规定学习时间，各科室按照计划进行正规的护理业务学习讲座。业务学习必须每人参与，不得任意缺席,如遇特殊状况不出席者必须向护士长请假，经同意后方准许可。认真做好业务学习记录。二十六、护理查房制度护理管理查房管理查房重点查与护理有关的法律、法规、规章制度、常规的执行状况,护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的贯彻等。护理查房的时间：护理部组织全院每月1次.护理查房的规定由护理部制定各项护理工作质量检查原则。护理部定期或不定期组织有关人员参与，查房人员认真记录及时反馈。护士长定期或不定期针对性夜查房，以加强微弱时间段护理质量安全。护理部每月作好各项检查的质量汇总、分析、反馈、跟踪，并将成果上报院质量委员会。各科护士长每天上下班前进行查房，检查各项护理工作贯彻状况各科护士长按个人考核评分原则，每月对护士进行考核，作好考核登记。各班护士交班时,应按岗位职责对危重病人及各项护理工作进行检查（包括：财产、交接班、病情汇报、要做到书面、口头和床边交接清晰)。各科护士长每月作好科内质量汇总、分析、提出整改措施并督促贯彻.护理业务教学查房制度各级护理查房应充足体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的环节进行,做好查房记录.护理业务教学查房重要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等护理业务教学查房的时间:护理部组织全院每季度1次、护士长组织科室每月1～2次。护理业务教学查房目的和详细规定查房前做好充足准备，目的明确,查房病例具有代表性。查房时运用护理程序措施,采用多种形式，保证查房质量.为提高护理质量和护士业务水平，研究处理护理专业方面的疑难问题，建立护理业务查房。查以岗位责任制为中心的各项护理工作职责的贯彻清况;危重、急救病人的急救措施、病情观测及危重病人护理措施的贯彻状况。疑难或特殊、死亡病例，集思广益，研究处理护理工作中的疑难问题，并结合实际教学.开展新业务或大手术前后的护理措施，新开展的护理技术操作规程，以及新仪器的使用状况等。二十七、护理会诊制度护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以处理时，可祈求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出处理措施。护理会诊规定:申请科室会诊前应做好多种资料准备，会诊时汇报病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实行会诊意见.护理会诊种类科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等,经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上(含主管护师)人员，一般于24小时内完毕，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。疑难病例会诊:通过科内、科间仍不能处理，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。院外会诊:由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联络，安排会诊。必要时可携带病历或陪伴病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。二十八、护理病例讨论制度护理病例讨论范围：疑难、重大急救、特殊、罕见、死亡等病例.护理病例讨论措施：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几种有关科室联合举行。护理病例讨论规定讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及有关资料，告知有关人员参与,做好发言准备。讨论会由护理部或护士长主持,分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果,提出需要处理的问题.参与人员充足刊登意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。护理病例讨论重点讨论疑难、重大急救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案,及时处理问题，提高护理技术水平。讨论罕见、死亡病例:结合病人状况，总结护理实践的成功经验，找出局限性之处,不停提高护理实践能力。病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。二十九、临床教学管理制度为保证护理专业学生的专业能力培养,完毕学习目的,到达学习规定，承担学习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学生的实习需要。护理部有护理教育委员会专门负责临床护理教学。具有完善的护理部—护士长—科室总带教护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实行及各层次临床护理教学任务顺利完毕。承担护理教学层次规定认真选择临床护理教学老师。临床护理专业实习指导教师资格遴选的基本条件：热爱惜理教育事业,学风正派，治学严谨，能为人师表认真履行临床护理教师职责。学历及职称规定:承担本科临床护理教育原则上应具有本科以上学历或其他各项条件优秀者;承担专科层次的实习指导教师应具有大专意识可以学历或中级职称。专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师原则上必须具有至少3年以上临床专科护理经历。教师专业技术能力：实习指导教师需熟悉掌握基础护理理论和操作技术；掌握本专业专科护理理论及操作常规;良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面体现能力;良好的生理和心理素质。定期组织护理教学查房，及时处理临床护理教学工作中存在的问题。营造良好的护理教学气氛,利于护理专业学生专业素质培养。按照实习大纲规定及原则对学生实习能力进行评估和考核。定期与教学单位沟通,互换教学计划贯彻和管理状况，做好教学协调工作.定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和提议，保证教学效果，不停提高教学质量。做好有关护理教学记录.三十、护理进修人员管理制度护理进修人员应根据我院《进修人员管理制度》的有关规定执行。由科教部负责组织、验收，护理部负责安排,各护理单元教学小组组织教学实行，考核和管理。进修时间、学习内容和规定一律按医院统一安排.进修期间不安排探亲假及婚假；中途不延长或缩短进修时间;若中途停止进修,必须由选送单位书面联络,经科教部和护理部同意,方可办理离院手续。进修一年休假超过30天者，进修六个月休假超过15天者,不发给结业证；若不能完毕进修任务，不发给结业证。进修生在上岗前由护理部组织进行岗前培训,简介护理工作制度和职责，使其很快适应工作.各护理单元应选派有经验的带教老师指导进修，进修生在带教老师指导下，做到不懂就问，积极和带教老师沟通，不要凭经验实行各类临床操作。进修生应明确学习目的，并根据我院详细状况，制定进修学习计划。带教老师应结合进修计划对其进行考核和评估,进修生能力得到承认后，才能进入临床实践。进修生应积极参与我院举行的各类讲座，努力完善专业知识。进修期满，本人根据《进修生鉴定表》写出进修总结，由进修科室和护理部进行鉴定，成果交科教部立案，由科教部发给进修生结业证明，办理离院手续.进修费及住宿费按有关财务规定执行。 三十一、实习生管理制度实习护生严格遵守学校和实习单位各项有关规章制度。实习护生应爱惜医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿制度处理.重要仪器和医药用品，未经上级护士同意，不得私自动用。实习护生不得向外泄露实习单位科研成就、有关医疗记录数字、病人资料。在对病人和家眷解释病情时,需先征得上级护士同意。实习护生应参与晨间护理，提早半小时进入实习单元，熟悉病人.实习护生无权单独从事一切护理操作，假如其基础操作能力得到带教者承认，方可在注册护士督导下执行。实习期间,科室按照实习计划，对实习护生逐月重点考核,考核记录在案，并及时反馈护理部.实习护生的休息时间和假日规定:一般采用轮休措施进行。实习护生请假除按学校规定外,还应遵守实习单位的请假制度。实习护生因病因事不能上班者，要向实习单元护士长或总带教出示病假条或学校证明，实习单元反馈护理部立案。实习护生临时离开病房应向带教老师或护士长请假。护理部定期与实习护生和带教老师座谈，及时处理临床护理教学工作中存在的问题，征求实习护生对科室护理教学工作的意见和提议，进行教学工作小结和评估，保证教学效果，不停提高教学质量.三十二、护理科研或学术交流管理制度聘任的中级职称（主管护师）以上人员每人每年必须刊登一篇与职称水平相称的论文。凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者，须由科室护士长同意签字，经护理部审查后交科研处立案后投寄。医院资料获得的科研成果、论文,作者调离医院后,再刊登时必须注明资料来源。刊登论文具有ISSN/CN两种刊号，作者应将已刊登论文(封面、目录、内容）复印一式两份，交护理部和科研处立案。出版的专著、译著等均交护理部和科研处立案。积极组织护理人员撰写学术论文参与国际、国内、省内学术交流，每年召开院内护理学术年会，并予以奖励。护理部应建立科研管理组织体系，负责全院护理科研的计划、组织、指导、考核等，并做好资料归档工作，对获得的成果予以奖励。第四章护理部管理工作制度三十三、护理部工作制度根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期确定医院护理工作计划，经分管领导同意后，详细组织实行。常常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行,提高基础护理和疾病护理的质量。合理计划和调配使用护理人员,做到护理任务和力量的基本平衡,加强对护士长工作的详细指导,充足发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。负责全院护理人员的业务培训提高.开展业务知识的学习和操作技术的训练,统一常规技术的操作规程和定期考核.开展业务教育和举行短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动,不停提高护理技术水平.全面实行以病人为中心的整体护理。做好病房管理，到达环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的规定.对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极发明条件,搞好病房设置规范化。定期对各科（病房)常备药物、器械物品的领取、保管和使用状况进行检查.理解或参与各科开展的新业务、新技术及危重患者的急救。常常深入科室理解实际状况，督促检查各项工作的贯彻，杜绝护理事故,减少护量差错的发生，分析护理工作质量，发现问题衣时处理，并作好记录.定期向院长汇报工作，提出改善工作措施。掌握全院护理人员的工作学习、思想状况，做好思想政治工作，关怀护士生活.三十四、护理会议制度护理部会议由护理部主任主持会议，各护理管理委员会全体人员参与。每月下旬召开。会议内容:研究布置下月工作重点,分析护理质量、讨论有关工作问题.护士长例会由护理部主任主持会议，全院护士长（必要时病区总带教)一起参与。护士长因出差、休假等不在岗时，应指定人员参与.周一下午院周会结束后召开，参会者认真记录，以便及时、精确向护士传达。会议内容：分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务；组织护士长学习业务。全院护士大会护理质量讲评会:每年由护理部定期组织护理质量讲评会，对全院护理质量工作进行分析、讲评，提出应对措施。护理业务学习会：根据每年“三基"计划,由护理部组织护理查房、护理病历讨论及护理新知识、新业务学习。科室护士会议由护士长主持，全体护士参与，必要时请科主任参与。每月召开一次。会议内容:对本科室护理工作进行讲评,表扬好人好事；讨论科室护理工作，提出问题及处理措施，制定有关措施。护理质量管理委员会工作制度护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护理部以及全院护士长构成,以提高护理质量,改善护理服务为重要任务.开展全员护理质量管理的监督、检查、指导、征询工作。护理质量管理委员会重要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室的护理质量控制。委员会协助院领导和护理部进行护理质量管理,协助护理部草拟、制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量控制原则.负责检查贯彻护理质量管理的执行状况，按护理部每月指定的护理质量检查重点，对各科室、部门进行有针对性的护理质量检查,及时发现问题，协助各科室提出改善措施并贯彻其执行状况。定期召开委员会会议，研究提高护理质量的措施，提出改善工作意见。定期向医院领导汇报护理质量管理状况及护理质量管理委员会工作状况。委员会常设机构在护理部，负责执行委员会议定事项，承接委员会平常事务工作。三十六、护理教育管理委员会工作制度研究、布置、检查、总结教学工作,按计划完毕教学任务。对承担实习任务的科室，实行院级和科室两级管理，共同负责教学工作，教学管理委员会负责教学安排、检查；科室负责组织贯彻计划，两级管理人员各司其职.建立教学检查制度，教学检查制度是保证高质量完毕实习计划的重要环节.一年可进行2～3次大检查，发现问题,及时纠正。深入病区，向医护人员理解教学的详细事项，全面检查教学贯彻状况。对学生进行理论考试、技术考核等，记录成绩。对带教老师建立教学评估制度,制定评估指标.出科时学生不记名填写评估表，目的是吸取学生对带教老师的教学水平、责任心、讲解分析等方面的评估,并征求改善教学的意见。定期或