慢性毒性边缘叶脑炎致进展性癫痫四例报告

慢性毒性边缘叶脑炎致进展性癫痫四例报告

癫痫是由脑瘫双重损伤引起的不同程度的脑功能紊乱，而由慢性碱性血清素（le）引起的进展性癫痫罕见。以往的慢性病毒性脑炎多指亚急性硬化性全脑炎(subacutesclerosingpanencepholitis)、克-雅病(CJD)等脑炎。近年来我们发现了4例患者,以癫痫为首发症状,单纯抗癫痫治疗效果不理想,但经足量抗病毒治疗后,患者症状好转或痊愈。脑组织病理检查结果均为炎性表现,结合文献我们考虑为LE,现将其资料总结如下。一、数据和方法1.般资料及疗效例1,男,10岁,在2005年1月因头部受外力击打,2h后首次感头部不适、闷胀、身冷、手抖,上述症状呈发作性,一次发作可持续5～10min或十几天不发作。发病后1个月头颅CT、MRI(图1A)、脑电图均未见异常。曾用卡马西平0.3g/d,连续1个月,无效停用,症状时好时坏。2005年5月发作时多诉有头痛,偶伴恶心。头痛多为头顶部,性质诉说不清,持续时间数秒或半天,不伴其他植物神经症状。2005年10月长程视频脑电监测(V-EEG)监护到一次发作,表现为胸闷、头痛、眼睑眨动伴吞咽动作,持续40s,同步EEG见右侧导联高幅、2～4Hz的慢波节律和尖慢综合波,中后颞区显著。考虑为症状性癫痫(复杂部分性发作),服用卡马西平0.3g/d,血清药物谷浓度为7.9μg/ml,仍不能有效控制发作。2005年12月头痛加重,呈持续状态,呕吐2次、非喷射性,有发作性幻视(多诉为看到鲜花,呈一片大海般,什么花色描述不清)、幻听(性质不详)。其他精神症状有烦躁、冲动、胡言乱语,不配合检查,记忆力减退(不能忆起中午是否吃饭)等,于2006年11月3日入院,入院后内科及神经系统体格检查未见阳性定位体征。体温、血、尿常规、血沉、胸部X线、肝功能均正常。腰穿:颅压180mmH2O,脑脊液常规、生化检验均在正常范围。头颅MRI弥散加权成像示右侧海马、岛叶、片状高信号(图1B)。临床始考虑脑炎或脱髓鞘病,给予阿昔洛韦1.5g/d,分三次静脉滴注,地塞米松20mg/d、脱水、营养支持等对症治疗1个月,头痛症状消失,患者好转出院,出院后能上学。2007年4月复查头颅MRI,脑脊液抑制像示右侧颞叶皮层内侧、海马区仍可见高信号,但病灶面积较2006年11月明显缩小(图1C),V-EEG仍能监测到双侧额、颞区高幅尖慢综合波,右侧较左侧显著。2007年7月患儿再次出现发作性头部不适,伴咂嘴,从教室向外跑,步态不稳,意识模糊数分钟等症状,一天可发作5～6次,遂将卡马西平增量为0.5g/d,血药谷浓度为9μg/ml,并加托吡酯100mg/d,仍不能有效控制发作。2007年9月复查头颅MRI弥散加权成像示右侧海马高信号病灶面积进一步缩小,有海马萎缩(图1D),考虑为炎性瘢痕。2007年11月患者再次入院后行右前颞叶及海马切除术,标本病检结果为炎性改变(图2),术后1.5年随访其生活学习正常,目前尚无临床不适。例2,女,58岁,2005年9月24日因在家中发作性抽搐,发作时突然倒地,意识不清,牙关紧闭,口唇发青,双眼上视,四肢抽动,持续3min入住当地医院,入院后行腰椎穿刺术后考虑颅内感染(检验结果不详),给予抗病毒、对症治疗后缓解,但每月仍有2～3次以右侧肢体抽动为表现的癫痫发作。2006年3月6日,因感冒癫痫持续状态发作,每15min一次。表现为头眼向右,四肢抽搐,口吐白沫,口唇发青,持续2～3min,发作间期神志不清,以癫痫持续状态收入我院。查体除神志处于嗜睡状态外,体温、血、尿常规、血沉、胸部X线、肝功能均正常。腰穿颅压230mmH2O、脑脊液常规生化均正常,墨汁染色未见隐球菌,结核抗体阴性。入院后按癫痫持续状态先后给予安定100mg/d,咪达唑仑34mg/d,异丙酚1000mg/d静脉麻醉救治,近3周时间尚不能完全控制其癫痫发作,V-EEG监护:发作前2s右额颞有快节律改变,故行外科手术。手术切除右前颞叶和部分额极,术后仍有部分性发作,遂给予更昔洛韦2g/d抗病毒治疗,第2周时发作停止,神志渐恢复,于2006年4月18日出院。病理检查标本结果为炎性改变,部分神经元退变,血管周围淋巴套袖形成,胶质细胞增生伴灶状出血。术后随访1年,患者无癫痫发作,每日卡马西平0.8g/d,生活自理。但于2009年8月7日,发现食管癌,术后6个月死亡。例3,男,60岁,于2008年8月出现头痛、难眠入院就诊,考虑神经性头痛,给予如意珍宝丸2g/d,卡马西平0.1g/d,每日三次,自觉症状缓解自行停药。2个月后出现发作性抽搐,表现为侧卧位突然转向一侧,四肢阵挛伴摸索,双眼向上凝视,吐沫,唇青,呼之不应,持续4～5min,后嗜睡,醒后不能回忆过程,于2008年10月入院。入院后行V-EEG监护见全程α波减少,调幅、调节及节律性差,散在大量θ波,左右大致对称,双侧颞区大量尖慢综合波发放。MRI显示左颞区散在小片状T2异常信号,考虑炎性病变可能,遂行左颞叶穿刺活检。病理报告为炎性改变。给予更昔洛韦1.5g/d,地塞米松15mg/d等抗炎、抗癫痫治疗1个月出院。1年后随访,仍服用丙戊酸钠0.8g/d,未见癫痫发作,已能胜任教师工作。例4,男,48岁,因发作性抽搐,神情淡漠,情绪不稳,于2005年4月23日入院就诊。患者半年前洗头后出现胃气上升感,咂嘴(颞叶癫痫的临床表现),继而发作性抽搐,抽搐表现为继发强直-阵挛发作。1个月前出现强直-阵挛癫痫持续状态,大约每半小时强直-阵挛一次,发作间期意识不清,于2005年10月17日急诊入我院。查体:患者浅昏迷状态,生命体征平稳,双肺痰鸣,血氧饱和度不足,除神志为嗜睡状态外,神经系统未见阳性定位体征。V-EEG监护示δ波为背景,发作间期右额、颞区高幅尖波、尖-慢综合波。MRI显示右侧颞区海马大片状T2异常信号。腰穿颅压220mmH2O、脑脊液常规、生化检查均在正常范围,墨汁染色未见隐球菌,结核抗体阴性。行气管切开后,先后给予大剂量的安定90mg/d、咪达唑仑30mg/d、异丙酚1000mg/d治疗一周仍不能完全控制癫痫发作。遂行右颞区致痫灶切除术。术后给予更昔洛韦1.5g/d,地塞米松20mg/d治疗,一周时发作减少,第二周发作控制。病理组织检查,结果为神经元缺失改变,少突胶质细胞簇状排列,血管周围淋巴细胞套袖形成等炎性改变。2.方法对上述4例病毒性LE致进展性癫痫患者的临床表现、EEG、MRI、治疗过程等资料进行回顾性分析。二、教育的质量及给药方案4例患者病情进行性加重,但均以癫痫为首发和主要症状,其中3例MRI在边缘叶有异常改变,2例颅内压增高,4例脑组织标本检查结果均为炎性改变,EEG显示4例均为慢波指数增高,伴尖-慢综合波发放。给予患者单纯抗癫痫药物治疗不理想,但经抗病毒治疗后病情好转或痊愈。提示我们慢性或亚急性起病的病毒性脑炎所致的进展性癫痫,由于病因隐匿、缺乏急性病毒性脑炎的基本临床特点,临床表现复杂多样,容易误诊,因此在排除其他器质性疾病的情况下,若MRI示病灶在边缘叶,要考虑LE的可能。三、t细胞传导的免疫病:le目前国内已见LE相关病例报道。1960年,Erdem等首次报道了3例以损害边缘叶为主的亚急性脑炎,并命名为LE,此后人们认为它是一种与肿瘤相关的罕见病。近年来的研究发现LE的发病率被低估了。LE还有一大群与副肿瘤无关的但与抗体-抗原免疫复合反应相关的表面抗原。这些抗原在中枢神经系统中可以广泛表达,但以海马区最明显,如电压门控钾通道(voltage-gateaprotassiamchannels,VGKG),故又称为电压门控钾通道自身抗体相关性边缘性脑炎。最初被认为是副肿瘤综合征的一种表现,是由T细胞介导的免疫病。2004年Vincent等的研究改变了这一观念,认为LE是一种相对常见的自身免疫性疾病,与肿瘤无关,有多种临床异型,免疫治疗有效。LE并非只侵及边缘系统,中枢神经系统各层面均可受累。但LE的主要病理改变是边缘叶深部灰质广泛性的神经元缺失,伴小胶质细胞增生及血管周围淋巴细胞套袖状浸润。2000年Gultekin等提出了LE的诊断标准:病理检查发现边缘系统有如前述的病理改变,或具备如下临床特征:(1)临床有癫痫发作,意识丧失或伴有边缘系统受累的精神症状;(2)首发的神经系统症状与肿瘤确诊的时间间隔<4年;(3)排除其他病变如肿瘤转移、代谢病、卒中等引起的边缘叶脑病;(4)以下3条中应具备其中一条:①MRI颞叶或边缘叶在FLAIR或T2像有异常的高信号;②EEG有以颞区为主的痫性放电;③脑脊液中有炎性表现。本文病例的临床特征表现、病理检查以及MRI和EEG等检查结果符合LE的诊断标准,故我们认为上述病例应确诊为LE。虽然患者在发病高峰期未行相关疱疹病毒的PCR检查,但如此冗长的病程进展过程,可以排除急性疱疹病毒性脑炎。LE的治疗主要是应用糖皮质激素、血浆置换等免疫疗法。本文患者曾用地塞米松,病情得以控制。但T