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****医院检验申请单姓名：性别：年龄：岁科别：科门诊号/住院号：床号：床临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：送检日期：年月 日（或其它处注明

临床血液检验：、血常规、ABO+Rh、凝血酶原时间测定4、APTT、TTFIB）、交叉配血实验（盐水法、聚凝胺法临床体液检验：11、尿绒毛膜促性腺激素定性（OB）、白带常规、细菌性阴道病检测、前列腺液常规、精液分析（动态、形态）检测、沙眼衣原体抗原检测其他：****医院检验申请单姓名：性别： 年龄： 岁科别：科门诊号/住院号：床号：床临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：送检日期： 年 月 日（或其它处注明

生化检验：、肝功能15项ALP、、、、、、DBILIBIL）2、肝功能12项ALPTPALB、、DBILIBIL）4、Cr、、血糖4、CK-MB、、4、CHOL、HDL-C、6、CHOL、HDL-C、、APOB）4Na、、Ca）4（ASO、CRP、ESR）10、血沉11C12、淀粉酶13、胆碱酯酶其他：****医院检验申请单姓名：性别：姓名：性别：年龄：岁科别：科床号： 床

常规免疫：、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体试验、梅毒抗体、人类免疫病毒抗体筛查IgG（TB）检验临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：

化学发光免疫：5（T3、、FT3、FT4）（单项A、⑹TPSA、⑺FPSA6、、、、P、β-HCG送检日期： 年 月 日 □ 、胰激素、⑵C-P（注请在所需项目前“√） □ 、心肌标志物：、或其它处注明 □ 、不孕7项、HCG-IgM、ZP-IgM）、优

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