胸外科诊疗指南技术操作规范

胸外诊指南技术操作范胸外科诊疗指南技术操作规范录第一章贲门失驰缓症第二章食管癌第三章肋骨骨折第四章肺大疱第五章肺癌第六章气胸第七章血胸第八章技术操作规范—胸腔闭式引流术1/18胸外诊指南技术操作范第一章贲门失驰缓症贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍导致食管功能性梗阻临床上出现吞提，，激。】1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长病程中吞咽困难不呈进行性发展随病程食管逐渐扩大极度扩大的食管如胃一样常存留大量食物及黏液严重食物潴留常合并食管炎少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不显。3约2，。4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、引。5。6部X影立严重者呈乙状样弯曲，细S区可在LS之。7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。8食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍常伴有LESP升高高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒于5秒另2/18胸外诊指南技术操作范。】1。2地。3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出如有黏膜损伤应立即缝合勿损伤膈裂孔以免术后发生食管反流。3/18胸外诊指南技术操作范第二章食管癌【诊】一、临床表现1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。二、辅助检查1、食管吞钡造影①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。②中晚期表现不规则的充盈缺损或龛影病变段食管僵硬成角及食管轴移位。2有达%。3；行。4，，部。5。6、T。断1。2。3。4。5。6。】则。4/18胸外诊指南技术操作范疗1。2。3。4。疗征1。2。3。4。5嘶择1。2：（1。（2。（3。3：（1。（2。（3。（4。4术（1。（2。（3。备1。5/18胸外诊指南技术操作范2。3。4。5。6部C.7。6/18胸外诊指南技术操作范第三章肋骨骨折暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。【诊断】一．临床表现1．有胸部外伤史。2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。3．呼吸和循环功能障碍；连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。5．胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位（合并血、气胸。二．辅助检查1部X线可骨断和错但肋骨不显示X征。2．部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。【治疗】一．治疗原则镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。二．非手术治疗1.闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。2.闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。三．手术治疗（一）手术指征1.闭合性多根多处肋骨骨折。2.开放性肋骨骨折。（二）术式选择7/8胸外诊指南技术操作范1.闭。2.开。备1.血。2.肝。3.心。4.血。8/18胸外诊指南技术操作范第四章肺大疱肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：Ⅰ型：狭颈肺大疱；Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱；Ⅲ型：宽基底部深部肺大疱。【诊断】一、临床表现、1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难、3.当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音呼吸音减弱气管可向对侧移位多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。二、辅助检查X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔甚至将纵隔推向对侧。三、鉴别诊断1、肺囊肿。2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。3、气胸。【治疗】一、治疗原则（一）手术指征气。择1。2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。9/18胸外诊指南技术操作范。备1。2。3。4。10/18胸外诊指南技术操作范第五章肺癌【诊断】一、临床表现1、支气管肺部表现（1）咳嗽：约70的病例有咳嗽。（2）咯血或血痰：约50的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。（3胸痛约30—50的病例有肺性胸痛多为间歇性钝痛常伴有胸闷。（4）发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热。2、肺外表现（1）胸内表现①声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。②上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生③Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。（2胸外表现约2的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指（趾、Cushing综合征、神经肌病皮肌炎黑棘皮病和高钙血症等这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。（3）胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。（4）非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。二、辅助检查1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位大小肺门纵淋结是肿肿与近组的系。为手方的选提供考。2、痰脱细胞检查应复多检，准率在80%以上。3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。11/18胸外诊指南技术操作范5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。6MR观察中心型肺癌与大血管的关系为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。7、放射性核素肺扫描：阳性率在90左右。8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。三、鉴别诊断1、肺结核。2、肺部其他肿瘤。3、肺部炎症。4、纵隔淋巴肉瘤。【治疗】一、治疗原则肺癌主要采取以外科为主的综合治疗首选疗法是外科手术它是肺癌唯一可能治愈的方法然而肺癌是一种全身行疾病单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。二、非手术治疗1、化学治疗。2、放射治疗。3、免疫治疗。4、中医中药治疗。三、手术治疗（一）手术原则1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。3、小细胞肺癌采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。12/18胸外诊指南技术操作范择1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。（三）术前准备1、血、尿、粪常规。2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。3、心电图、血气、肺功能。4、头颅和上腹部CT.5、全身骨扫描。13/18胸外诊指南技术操作范第六章气【诊断】一、临床表现1.钝性或穿透性胸部外伤史。2.闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛胸闷呼吸困难发现伤侧胸廓饱满呼吸动度降低气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。3.开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口称为胸部吸吮伤口气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。4.；怒。查.闭合性气胸：胸部X伴。.开放性气胸：胸部X向。.部X腔。、则腔。疗.在1—2周。.吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。三、手术治疗14/18胸外诊指南技术操作范征。择1.闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。2.开、需。3.张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置安置闭式胸腔引流持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。（三）术前准备1.血、尿、粪常规。2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。4.血气、肺功能（必要时.15/18胸外诊指南技术操作范第七章血胸【诊断】一、临床表现1.胸部外伤史。2.少量血胸可无症状或症状轻微。3.中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等和。查.部X。.。断.。.。】则。疗。疗证。择.。.。.凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。4.感染性血胸：改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。16/18胸外诊指南技术操作范备.。.。.。.。17/18胸外诊指南技术操作范第八章胸腔闭式引流术【适应症】1.气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。2.适应症切开胸膜腔者。【注意事项】1.排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧1—2厘米。2.引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米以防引流瓶中液体吸入胸腔。3.病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。4.应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有（1）纤维素团，凝血块（2）引流管扭曲（3）肺扩张堵塞管孔。5.应经常挤管：一般应两小时挤压胸管一次，保持引流