医院介入科工作手册

**县人民医院介入科工作手册20232月目录1、介入科岗位总体职责2、科主任职责3、主任医师职责〔副主任医师参照主任医师职责执〕4、主治医师职责5、住院医师职责6、技师职责〔技士职责同技师〕7、介入科护士长职责8、介入科护士职责9、手术中医、护、技职责1、介入诊疗质量保证与安全治理方案2、介入质量治理与持续改进方法3DSA质量把握细则4、介入治疗意外紧急状况处理小组职责〔总则〕二、介入科治理制度三、介入科安全治理制度六、介入器材治理制度24十、设备使用制度二、介入科药品治理制度十四、介入科操作规程、介入科病人接诊规章、介入科DSA操作规程六、介入手术室参观制度十七、口头医嘱执行制度十八、介入科病人接送制度二十、介入科技术引进准入制度二十一、介入科急诊制度一、介入诊疗工作流程三、介入科过失事故处理流程24七、介入科一次性介入诊疗器材购置及使用流程八、介入科人员进出流程十、无菌物品及污染物品进出流程放射介入科工作手册修改记录修改工程修改工程第一章、岗位职责一、介入科岗位总体职责l、在科主任领导下，介入手术室内机器〔附属设施〕、器械〔导管〕等分别由护士、技师和医师专人负责，分别做好机器和器械的维护、保养和修理工作，保证导管室的正常和应急运转。2、DSA〔医师、技师和护师〕均应相对固定，确保其工作程序的稳定性和持续性。3、介入科满足心血管、综合、外周血管、神经介入手术需要，对手术供给影像支持。介入医师应事先了了解患者病情，严格把握适应症和禁忌症，操作时必需符合医疗标准。护师必需严格执行查对制度，接患者时要携带病历、影像资料料并核对患者的姓名、年龄、床号、手术名称、术前预备、术中用药及有关用药的试验结果。技师在造影前必需检查确保机器〔高压注射器等〕正常工作。4、介入手术室严格执行无菌技术操作规程，以手术室标准进展消毒隔离。5、工作完毕后医师应亲热观看患者术后状况并准时写好医嘱、报告，技师复位机器和整理机房，制作影像图片。护师清理、消毒器械，每天对导管室进行消毒，每月空气培育一次，负责工作日志，定期小结交班，向科主任汇报。二、科主任职责l、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政治理工作。23、依据本科任务和人员状况进行科学分工，保证对病员进行准时诊断和治疗。4、定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规介入治疗综合读片制度，审签重要的诊断报告，参与临床会诊和对疑难病例例的诊断治疗。常常检查放射诊断、治疗、投照质量。5、常常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6、学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学争论。担当教学，做好进修、实习人员的培训。7、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，常常检查防护状况和设备使用与保养状况。严防过失事故，准时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。8、确定本科人员轮换、值班和休假及参与学术活动、外出进修。9、组织本科人员的医德、医风教育、业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。10三、主任医师职责1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工作。2、担负疑难病例的诊断治疗，参与院内会诊和疑难、死亡病例争论。3、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告。4、制定和主持开展技术、工程和科学争论，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。5、担当对下级医师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。6、催促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。7、指导本科各级医师做好综合影像诊断工作，有打算开展根本功训练。〔副主任医师参照主任医师职责执行。〕四、主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，负责科室确定范围的医疗、教学、科研和预防工作。2、主持集体阅片，修改和审签下级医师诊断报告。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，常常检查医疗质量，严防过失事故。4、学习和运用国内外先进医疗技术，开展技术、工程，参与科研。做好资料积存，准时总结阅历。5、其它职责同住院医师五、住院医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。参与常规介入治疗等各项工作。2、负责介入诊治工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题准时请示上级医师。3、把握DSA护工作，严防过失事故。4、加强与全院各临床科室联系，不断提高诊断符合率。5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。6、认真学习和乐观开展技术、工程，准时总结阅历。7、帮助做好进修实习人员的带教工作。1、在科室主任领导下进行工作。2、负责DSA等放射技术工作，并帮助和指导技士、进修实习人员开展工作。3、负责本科机器的检查、维护和管理。4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防过失事故。5、做好进修实习人员的带教工作。6、开展技术革和科学争论，担当确定的教学工作。7、主持及参与集体阅片讲评投照质量量。〔技士职责同技师〕七、介入科护士长职责1、介入科护士长在科主任和护理部领导下进行工作。2、负责本科行政、护理、教学、科研工作和手术安排，制定工作打算并组织实施。3、依据本科任务和工作人员的状况进行分工，催促检查各级工作人员认真执行介入科规章、各项规章制度及无菌技术操作;催促检查各级护理人员各项工作质量标准的落实，严防过失事故。4、指导护理人员做好手术协作和抢救工作，使之主动、亲热协作医师完成手术任务。5、检查催促所属人员做好消毒隔离工作，切实落实消毒隔离制度。定期对手术间空气、无菌容器、敷料料器械包进行消毒灭菌效果的监控，严防切口感染和院内感染。6、负责催促各种器械及用物的定货、清领、保管，检查手术用品的预备状况；检查毒、麻、限制药品及贵重器材的使用状况。7、制定培训打算，组织护理人员的业务学习及技术培训，定期进展考核。8、组织领导护理人员开展业务、技术、护理科研和技术革，不断总结阅历，提高护理质量。9、把握本科人员的思想、工作和学习状况，准时向上级领导汇报本科的护理工作状况。八、介入科护士职责1、在护理部主任〔介入科护士长〕和科主任领导下工作。负责日常导管室内治理理。2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。准确准时完成各项护理工作。严格执行“三查八对”制度，严防过失、事故的发生。3介入编号、各种药物试验结果、皮肤预备状况。重危病人和特别治疗监测心率、呼吸、血压和心电监护。4、术前引导病人卧于手术床，术后帮助搬送病人。5、严格执行无菌操作，遵守“介入手术室消毒隔离制度”，催促无菌操作，并作好记录。6、做好病人心理护理，术中巡察观看病人血压，有特别准时报告医师，乐观协作作好抢救工作。7、每日清点各种药品、抢救器械，觉察缺少、故障准时通知有关人员。8、介入治疗前铺好床单、枕头，预备好手术包、手术器械，术后准时清理理房间，物归原处，做好房间消毒。9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。1、术者职责、对介入治疗负主要责任。、术前核对患者、病情，复核影像学资料，检查有无家属签名。、打算患者治疗体位和治疗途径，施行治疗操作。、打算术中和术后用药。、留意术中患者反响，发生意外时组织抢救。、做好介人治疗记录、术后医嘱。2、助手职责、做好消毒、铺巾工作。、术前冲洗导管、导丝等介人器材，吸好麻醉药。、术中负责传递导管等器械，协作术者操作。、术中亲热观看患者反响。、术后压迫止血，包扎创口，抬送患者。、告知患者术后应留意事项。3、技术人员职责、保证DSADSA、负责DSA、记录造影剂及用量、速率、造影体位，记录透视时间。做好治疗登记。、准时冲洗造影片。、负责调整室内温度、湿度、寻常负责DSA4、护士职责、负责介人治疗室内物品的保管、领用。、负责科内灭菌消毒，催促无菌操作。、定期检查药品是否齐备，抢救设备是否完好，药品和消毒物品有无过期。、术前铺好床单、枕头，预备好手术包、器械。、接诊患者，核对患者姓名、性别、年龄、床号、治疗目的、介入编号，各种皮试、皮肤预备。重危患者和特别治疗要测心率、呼吸、 及心电监测。、做好患者思想工作，乐观协作治疗。、术中严密观看患者精神及生命体征，觉察特别准时向术者报告。、随时执术中术者下达的医嘱。、随时传递术中所需药品、物品。、术后帮助搬送患者。、做好预约、收费记账及统计工作。其次章、放射介入诊疗质量量一、介入诊疗质量量保证与安全治理理方案〔一〕、设备、介入诊疗器材、药品质量量保证与安全治理理1DSA、CT、MRI和B配备多道生理理记录仪、射频治疗仪，高压注射器等介入治疗设备，除颤仪等抢救设备，定期对设备进行维护保养和检测，确保设备安全、稳定运行。2、各类导管、球囊、支架等介入诊疗器材必需严格依据制度进行选购、验收使用，并做好相关登记工作。3、开展介入诊疗的工作场所要配备相应的介入诊疗药物与抢救药品，定期进行检查，使用时须按要求进行查对。〔二〕、介入人员资质与介入操作标准化1、严格介入放射人员资质治理理。开展介入放射诊疗的科室，必需遵循国家《介入放射治疗标准》要求，尤其应严格依据介入放射治疗人员资质、位负责制。2、放射介入治疗归属介入科统一治理理。介入科主任为治理理责任者，负责督查从事介入放射治疗者资质、放射介入治疗室治理理制度和消毒灭菌制度执行状况，科主任应对上台参与手术人员资质把关，有权取消无资质人员的手术和制止无资质医师上台手术。3、加强介入技术人员培训，介入医生要具备扎实的影像学学问根本功，娴熟的介入操作技术，丰富的临床学问。有关部门已制定技术标准的介入诊疗技术要严格依据标准执行,介入医生要做好术前会诊、各项谈话及知情同准时处理理并与相关主管医生联系、沟通。〔三〕、介入诊疗标准化与辐射安全治理理1、医院制定各项科室规章制度、治理理方法、人员职责。2、卫生行政部门指定的放射卫生治理理机构帮助医院完成介入诊疗场所的建筑设计、施工、安全防护考核与评价和影像学设备的质量量把握等工作。3、介入放射学工作者属于放射性职业人员，应进行岗前放射防护的培训，取得放射性工作人员证方可进行放射性操作。4、介入放射学工作者要进行辐射剂量量监视管理，定期进行辐射剂量检测。介入操作者要尽可能的缩短曝光时间、优化曝光条件，削减医患两者的辐射剂量量，在不影响诊疗的状况下可考虑给病人必要的屏蔽防护。二、介入质量管理与持续改进方法〔一〕、严格执行国家卫生安康委员会制定的介入诊疗技术管理标准，遵守介入诊疗各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。〔二〕、成立介入质量把握小组，科主任和护士长为质量和安全的责任人，加强对科室的治理和全科人员的学习培训工作。〔三〕、介入诊疗质量治理方案1、从事介入诊疗的医师应当承受至少1年的系统培训并考核合格，同时经医务科审批授权，方具有资质。2、介入医师应娴熟把握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。3、实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师打算〔其中至少1名为副主任医师〕，并有记录。对于疑难、简洁患者应经全科争论，必要时请相关协作科室参与，供给技术支持。4、手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。术前由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后留意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。5、介入医师应娴熟把握介入术中、术后常见并发症及防治措施，并有应急预案及抢救流程。6、严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作标准，把握非打算再次手术，杜绝医疗过失及医疗事故的发生。7、建立健全完善的术后患者随访资料料。〔四〕、质量量改进措施1、定期开展科室质量量与安全指标总结、评价活动，对存在的质量量与安全进行分析、争论、提出改进意见。2、定期进行介入学问的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，防范医疗风险，杜绝违规操作。3、定期对介入病案进行质量检查，参照《病历书写标准》及介高介入病案质量。DSA量把握细则〔一〕DSA行质量量1、稳定的电源供给系统：A、独立的变压器供电，大型心血管设备要求供电系统由独立的变压器(200KVA)为其供给电能,如合用变压器,必需保证变压器的容量足够。B、足够大的电缆截面积，设备供电电缆足够粗,以保证瞬时供给足够大100mΩ，电缆截面积公式:S=2L/(56X0.03)，S—电缆截面积,单位:mm2，L—电缆长度,单位:mC、电源电压稳定，电压偏高或偏低，都会影响设备的正常工作、如电压偏低，电冰箱、空调等难以启动，偏高则造成设备电路路烧毁等。2、合理理的设备外部运行环境：A、远离大功率用电设备，外部的高电压、电源通过绝缘漏漏电而干扰电子线路、设备或系统；外部大功率的设备在空间产生很强的磁场，通过B、与强磁设备隔离，导致显像管、影像增加器、显示图像变形失真，射线偏移，计算机磁盘、磁卡记录数据破坏，呼吸机工作失灵，心脏起博器工作失效而危及患者的生命。C、避开无线电干扰，其实它对显示器的危害一点都不小，对主板上的一些电路也起到了干扰作用。由于传统显示器是靠电磁场工作的，往外界有较强的无线电信号时〔如在电脑旁边打手机〕，显示器磁场就会受到严峻干扰，令图像画面消灭猛烈烈抖动。次数多了，显示器的电磁场的正常工作状态就会受到影响，这将直接影响显示器的显示效果。3A、恰当的房间温湿度，因其包含大量周密机械电气传动、计算机把握及信息存储、图像显示等技术。故对温湿的要求更加严格，计算机最正确温22℃±25℃/h45％RH--60％RH。B、环境灰尘，由于血管造影设备并不是完全密封的，且工作时产生静电具有吸尘的成效，最简洁沾染灰尘。当灰尘附在集成电路板外表时，会造成散热不畅，严峻会导致主板电路短路！同时最怕灰尘得当属光驱、软驱和显示器三个了。由于光驱是周密仪器，激光头一旦污染，光驱读盘效果就会大打折扣，甚至失去读盘能力！灰尘对软驱的损害与光驱相像，而对显示器而言，小小的灰尘可能令显示器内部高电压打火，有烧毁的危急。4、每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便准时对机器进行修理调整。〔二〕DSA量把握1、合格的放射技术人员。应由放射技术专业毕业的合格人员担当操作工学问；有电子学根底学问和计算机学问。2、生疏设备的性能及功能。操作设备前应对血管系统的性能及功能充分了了解；应充分生疏到严谨、细致的工作态度对设备和人员的重要性3、时刻保证设备安全。4、高压注射器的正确使用，暴光延迟于静脉四肢血管减大局部动脉血管减影使用注射延迟注射器的注射压力要设定正确。〔三〕提高图像质与设备消耗和人员防护相结合1、采集矩阵〔区分率〕和灰阶度对图像质量的影响：区分率和灰度化级越高，图象的质越好。因此提高区分率和灰度化级是改善医学图象的有效措施。2、合理调整球管、检查床、影像增加器三者的相对距离。采集时始终保持影像增加器、平板与检查部位处于最短距离，并保证球管与影像增加器在最大距离上，减小放大畸形和影响图像清楚度的半影。3、训练病人在安静状态下屏气。4、对四肢和简洁血管走向的检查应乐观使用步进或旋转采集功能。5、透视尽量使用脉冲透视。数字脉冲可依据需要设置各种脉冲模式，据介绍最多可节约达90％的曝光剂。同时要比连续透视的图像噪声小。在图像质量影响诊治效果的前提下，应尽承受 PI方式采集图像。这对于患者及术者的安康有益。此外对于X线球管的负荷及机器的使用寿命也均有优越性。心脏采集和DSA时以满足诊断为限削减采集幅数。6、合理使用造影剂比照增加是图像处的一种方法。从论上讲增加对DSADSA检查中，以高比照为佳，但在脑血管及其它纤细血管的DSA检查中则应适当降低增加。由于图像的噪声会随比照增加而增加，因噪声的增7、正确使用高压枪。造影剂剂足或速率选择当，导致脉冲曝射时未能捕获到靶血管影像。〔四〕介入治疗意外紧急状况处理小组职责为了防范和准时处理在介入治疗过程中发生意外紧急状况。保障患者生命安全，特制定本预案。〔一〕指导思想实行准时、有效、安全的防范和应急处理措施，保证介入治疗正常进行，目的是为了最大限度保护就医患者的安全利益，最大限度为病人供给安全高效的介入治疗。〔〕成立意外紧急状况处理小组小组任务：当介入治疗发生意外紧急状况时，马上到达现场参与抢救，并听从组长协调。组长：黄**〔科主任、副主任医师〕〔科护士长、主管护师〕组员：各介入诊疗小组成员措施：1、当发生意外紧急状况时，准时处理并上报科室主任，组织相关人员进行现场抢救，并听从科室主任的统一指挥，必要时上报医务处。2、参与抢救的人员在接到命令后，马上做好各项抢救预备工作，保证各项抢救程序顺当进行。3、小组成员要保证通信通畅，随时听从命令，当接到意外状况命令后，必需快速赶到。4、小组成员要定期进行演练，发生意外紧急状况时不至于束手无策。5、涉及到它科状况时，请急会诊或由医务部协调专科帮助参与抢救。〔三〕、按各相关病种抢救流程进紧急抢救第三章、科室治理制度总则〕1、实 院长领导下科主任负责制，本科室工作由医、技、护三个专业组相互协作共同完成。2、科主任负责组织政治和业务学习，进政治思想教育、医疗法规教育、医德教育，对全科各级工作人员进 考勤、考核，并对各项业务技术工作进审查把关。3、各级医务人员必需把全心全意为人民效劳作为 动准则，应具备高度的责任心，把握丰富的专业学问，作风严谨，反响灵敏，有较强的应急能。对病人关心、保护、效劳热忱，准时接诊，准时处 ，尽快手术，得贻误。4、各级医务人员〔包括医、技、护〕必需履自己的职责，努完成各项工作任务，听从科室领导和安排，团结协作，遵守劳动纪，坚守岗位。5、对每进介入治疗的患者必需作好术前有关检查和围手术期预备，严格把握适应症，并做好过敏试验和术前谈话签字。开展的业务技术工程或进高风险手术病人须报请医院审批。6、严格防范医疗事故的发生，执 过失事故登记汇报制度，一旦发生过失事故，必需准时慎重处 ，并报告科主任和护士长，实行乐观补救措施，使损失削减到最低程度。事后认真总结教训，提出防范措施。7、介入科248、介入工作室护士负责导管手术的协作工作。9DSA的专业技术培训，生疏造影专业学问，娴熟把握DSA维护与保养，做到专人专责。10.严格把握介入室内人员的密度与流，进入导管室的工作人员必需穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入科的见习参观人员，必需严格遵守介入科的参观规定和承受介入人员的指导， 得处处走动。非值班人员得擅自进入手术间，一切私物得带入工作区。11、介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后准时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。12、介入工作室随时保持干净，遵守层流手术间治理规定及院感要求。13X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，认真贯彻执保健条例，定期监测所承受的X线剂，定期体X14、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象马上实行补救措施，不得将就马虎。15、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对前方可执，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。16、手术过程中严密观看病人状况，随时报告医生，集中精留意手术进展状况，准确准时地供给所需物品，协作手术顺当进。17、做好手术登记与统计工作。二、介入科治理制度1、严格执各项规章制度和操作规程。2、DSA须由专业技术人员操作，必需按操作程序进 操作。技术操作参数，如造影程序，比照剂的总 ，每秒的流须在医生的指导下操作，技师负责记录。3、DSA机未经操作人员许可，其他人员得任凭操作。觉察有特别状况应马上停顿使用，并报上级及修理人员：临床其他科室人员参与手术时必需承受本科技师指导。4、DSA机定期保养，做到干净，清洁，室温相对恒温，严禁吸烟，以保机5、在导管室工作的全部工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，其他无关人员准入内。保持室内安静和干净。6、非本科工作人员利用导管床进手术时，必需提前联系，并开具申请单、交费、由介入手术室统一安排。手术通知单必需手术前一日交导管室以便预备，急症手术通知必需主治医师或值班医师签字。7、介入科的药品、器材、辅均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和氧汽设备应当常规检查，以保证手术正常进。麻醉药品和剧毒药品应有明显标志，加锁保管，依据医嘱并经过认真查对方可使用。8、无菌手术与有菌手术应当分室进，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后护士应具体清点手术器械、材、药品、辅料等数目，并应准时整理干净被血液污染的器械和辅。92410.介入科对施手术的病员应作具体登记，协同有关科室预防医院感染和争论感染缘由，准时订正。11、接手术病人时，要带病历核对病人姓名、龄、床位、手术名称和部位，防止过失。123、入室人员均需戴口罩、帽子、穿本室工作衣、裤，室内套鞋套或室内鞋。参与手术者按规定 换本室所备刷手衣、裤。按刷手规章刷手，手术毕将衣、裤、鞋帽放回指定地点。三、介入科安全治理制度1、安全治理、防止接错患者病人入室后承受“反向询问”、“腕带”两种身份识别方法对手术患者佩戴的“腕带”准确核对患者身份，接患者时做到十查，即查病室床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、是否备皮、术前用药执 行状况、碘过敏试验结果及随带药品。、防止用错药①、严格执 “三查”、“七对”。②、特别药品用药前请术者核对安瓿上药物名称及剂量。③、留意保安瓿备查。、避开因物品预备妥而延误介入手术时间。、防止导管、导丝或钳头等物遗于血管或体内、防止治理善而造成医疗缺陷①、各种急救药品〔含毒、麻、限剧药〕定点放置，专人负责保管。关工作进全面交待。③、各项周密、贵重仪器在交接过程中，必需填卡登记并签名。④、手术完毕后应由主管医师具体交待留意事项。、防止意外和并发症①、接送过程中防止撞伤、摔伤患者。②、神经外科病人血管内介入治疗时，留意手脚束缚带勿过紧。③、造影前，帮助检查高压注射器设定程序，以避开压力过大损伤血管。、防止火灾和爆炸①、杜绝室内一切火源，严禁使用明火。②、下班〔离室〕前，关闭全部电源。2、防止发生院内感染衣。⑵、术中削减必要的人员流淌和谈话，外出必需换外出鞋。⑶、术中医护人员加强协作协作，尽量缩短手术时间。⑷、医护人员术中应随时留意自己和他人有无违反无菌操作行为，并应准时订正。⑸、定期对医护人员的双手进细菌检测。⑹、连台手术时，医护人员应换手术衣，地面及器械台应用消毒液擦拭，并空气消毒。⑺、无菌物品专室专柜存放。⑻、对各类消毒灭菌物品和消毒液，定期细菌培育。⑼、坚持执清洁卫生制度，介入导管室定期进 空气消毒，每月做空气培育1次。其他房间如把握室、暗室、洗手间、更衣室、贮存室、杂物间、观看室、清洁间均应定期清扫，保持清洁卫生。⑽、乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者术中、术后留意事项：①、手术间内应有红色的血液／体液隔离标记。②、敷料、器械应使用一次性用品，用后放入专用袋中，送往燃烧炉燃烧。③、术后，污水桶中按比例参与消毒液，到达消毒目的之后倒入下水道中。室内设备如器械台、导管床和地面用消毒液擦拭。④、手术间通风，再次进空气消毒。⑤、工作人员离开前，用消毒液洗手。四、介入手术分级治理方法手术审批权限是指对拟施的同级别手术以及同状况、不同类别手术的审批权限。〔一〕1、一级手术：由主管的主治医师以上医师审批确认，并签发手术通知单。2知单。3单。4、四级手术：由科主任审批确认，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。〔二〕1、一级手术：申请者向所在科室提出书面申请，由医院对其进考核，通过后报医务处备案。2、二级手术：申请者向所在科室提出书面申请，由医院对其进 考核，做出综合评价，通过后报医务处备案。3、三级手术：申请者向所在科室提出书面申请，由医院对其进考核，审查合格后报医务处，医务处组织专家组审查，通过后报医务处备案。〔三〕、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术，须经科内争论，科主任签字同意后报医务处，由医务科长打算自 批或提交分管医疗的院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。〔四〕、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施 手术。假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医生临时能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在 违反上级医生口头指示的前提下，有权也必需按具体状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如觉察需施的手术超出自己的手术权限时，应马上口头上报请示。〔五〕、技术、工程、科研手术1、一般技术、工程手术及重大手术、致残手术须经科内争论，填写《重大、危重手术申请单》，经科主任签署统一意见后报医务处，由医务要时提交医务处长或分管医疗的院长审批。2、高风险的技术、工程、科研手术凡科室填写《技术、工程申报表》，医务处组织相关专家进论证，通过论证的项目报分管医疗的院长审批后向医院上级主管部门提交申请。申请的技术、项目、科研手术必需经上级主管部门同意前方实施。五、介入各级医师手术的权限1、低年资住院医师：在上级医师的临场指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在娴熟把握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际状况可主持技术、工程手术及科研工程手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般技术、工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。8还必需是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别手术医师的手术权限均可超出医院所受聘的手术权限。一、介入诊疗器材治理制度1、严格把握介入器材销售价格，统一招标，确保进货渠道的合法性。2、严格执行介入器材专人专库治理、使用前认真核对措施，严防使用过期的介入器材。3、严格实施介入手术耗材的一次性使用原则。4、严格落实介入手术耗材使用后集中销毁措施,尽量削减医疗垃圾的污染。5、严格执行介入手术植入器材〔各种动静脉支架、先心病封堵器、心脏起搏器及弹簧圈等〕的登记备案制度。6、严格执行介入手术植入器材后定期随访制度。24小时工作制度1、为保证全院各科室介入手术顺实施，病人安全得到最大化保障，介入24〔〕工作制度。2、护士长负责介入科护士、技师排班工作，。3证24小时随叫随到。4、24小时急诊手术响应流程见急诊手术响应流程图。八、介入科设备安全管制度1、保持机房环境条件〔温度、湿度〕达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。2、每天开机前应认真检查，保证设备处于安全工作状态。3、严格遵守操作规程，使用中遇有特别状况应马上切断电源。严禁机器4、实专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监视的责任。5、技术组人员负责本科室设备的治理、定期保养、定期检查设备的接地牢靠性，防止高压电击事故。6、安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格前方可使用。在使用中上的机器应定时作性能的状态检测。介入科设备操作安全制度1、对大型医疗设备，操作人员必需有《大型医疗设备上岗证》，否则是违法操作。2、保证患者安全：在对医疗设备进操作时，首先应保证被诊断或被治疗患者的安全。、医务人员在操作前，应对所用设备进检查。觉察特别状况应停顿该设备的使用，准时通知科内相关人员，并与修理人员取得联系。、允许操作娴熟的医护人员独立操作，尤其是操作不当会对患者造成损害的治疗设备和抢救设备。、对于操作当会造成患者损害的设备，应当重点标注操作规程和应急方法，标识在操作者容看到之处。3、保证操作者安全：操作设备的医护人员应加强设备使用学问学习，尤其是操作者操作对身体有害的设备〔如：DSA机〕，应做好自身防护。4、保证设备安全：操作人员应对设备安全赐予重视。在使用时应严防倒伏、跌落、碰撞、水浸及其它人为的损坏状况发生。十、设备使用制度1、DSA必需由放射科生疏机器性能具有相应资格的操作人员操作，技术员应解机器使用方法，严格遵守操作常规，避开因当使用而引起的机器故障。2、DSA工作人员必需持有卫生部颁发的大型医用设备上岗合格证。3、机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的根本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及把握台的清洁工作，检查机房内配备的关心用品及防护用品等，做好检查前的各项预备工作。4、依据影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。5、设备使用过程中应留意是否正常运转，有无特别现象，如觉察有特别的声音，气味和任何故障应马上停顿使用，通知修理人员到场检查。6、其他科室医师使用本科设备需得到介入科同意，事先预约，由介入科工作人员告知使用方法。使用完毕应经介入科人员进验收前方可离开机房。7、每日工作完毕后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。8、工作完毕后，清点机房内的防护用品及关心用品。做好设备和机房的清洁工作。1责。2、介入科的检查设备需有日常运状况，故障和修理记录。3、定期进机器的检查，保养和清洁工作。4、设备发生故障时，修理人员应随时相应，马上检修，尽可能排解故障。能修复时，马上与设备科和设备供给公司修理人员联系，并即时向科主任汇报和说明状况。5、催促本科医技人员严格按操作标准使用设备。6、每周巡察全部设备运状况十二、介入科药品治理制度1、注射药、内服药、外用药严格定点分类放置，药柜清洁、标签清楚，无过期变质。2、麻醉药品存放须符合麻醉药品管要求严格管，专柜放置，使用有登记。3、贵重物品加锁保存。4、抢救药品须固定存放于醒目位置或专用抢救车中，易于取用。5、每日专人负责清点并记录，账目相符，定期检查药品有无过期失效、变质，缺少时应准时补齐。十三、介入治疗室常备药品及要求〔一〕、导管室日常应配备药品1、局麻药：利多卡因。2、比照剂：非离子型造影剂。3、抗凝和溶栓剂：肝素钠、尿激酶、替罗非班。4、止吐剂：胃复安。5、肾上腺皮质激素类药：地塞米松，氢化可的松。6、冷静剂：安定。78、中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝。9、抗休克血管活性药：肾上腺素、多巴胺、阿拉明。1011、抗心律失常药：利多卡因、阿托品。12、抗心绞痛药：硝酸甘油。13、平喘药：氨茶碱。14、降压药：硝普钠。15、生理盐水、10％GS、50％GS、低分子右旋糖酐。16、肝素钠中和药：鱼精蛋白。〔二〕、临时配置药品可备置或依据治疗需要临时配置化疗药物、抗生素、栓塞材等。十四、介入科操作规程〔一〕、介入科病人接诊规章1、病人自进入我科，即为我科室效劳对象，始终到病人在我科室相关事宜处完毕的整个过程准时间段，均为我们的效劳范围。2和病人沟通。3、手术医师提前到病房看病人，做好术前的解释工作，告知其手术地点。对手续全或其他能满足介入手术的患者时，应解释明白，不能推卸责任。4、登记患者的相关信息，做好对患者术前确认及术前预备工作。要以礼相待，急躁询问和解释。5、给病人作检查和治疗时，应急躁细致，关爱病人，并做好患者的衣着处理，检查完毕应准时告知患者术后的有关事项。6、任何岗位任何人得以任何理由与病人发生争吵，遇到特别状况应准时请示上级医师或科主任。〔二〕、介入科DSA操作规程1、设置DSA运转环境〔温度、湿度等〕，开启电源开关。2、检查DSA各部运转是否正常。34、进 透视，导管到位后进 DSA摄影。5、图像后处。6、机器复位，关闭电源。十五、介入手术室人员入室规章1、应严格执无菌技术，入室人员必需严格把握，除参与手术的医生、本室工作人员、进修人员、修理人员，其他人员得随出入。如有特别状况，应通知科主任及护士长。2罩、帽子。3、工作人员每体检14、入室后要轻声、轻走、轻动作，保持室内安静，不行大声谈笑，制止吸烟，手术进时尽量从正门进入。5、工作需要外出时，必需换外出鞋，更换外出衣。6置。十六、介入手术室参观制度1、参观人员进入手术室必需手续齐全,经护士长批准前方可入内。23、参观人员进入手术室后，快速到指定位置，尽量削减走动。4、参观人员需听从手术间护士的管。5、参观完毕按程序鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置。6、病人亲属一不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，科主任及护士长同意，方可参观。7、实习同学必需在师带着下于指定手术间参观。8、参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。十七、口头医嘱执制度1、因抢救危急重症患者时，护士可以执口头医嘱，其他状况下严禁护士执口头医嘱。2、护士在抢救时执口头医嘱，必需将医嘱内容向所开医嘱的医师复述一遍，双方确认前方可执。并记录好用药时间，保存用过的空药瓶，经两人核对后，方可弃取。抢救完毕后，医师应当即据实补记医嘱。3、假设在执过程中对医嘱或药物有任何疑问，应马上提出，询问明确后方可给药，避开盲目执。4、抢救车〔箱〕内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执口头医嘱的药物名称、剂、用法及各项紧急处的内容和时间，保存抢救用品，事后由医护双方进确认核对。5制度。1、接到介入科通知后，由临床科室医务人员将手术病人送至介入手术室，与介入科护士办好过床及交接手术，病人入室后采用“反向询问”、“腕带”两种身份识别方法对手术患者佩戴的“腕带”准确核对患者身份。2、检查术前预备是否完善，如：术前用药、禁食、导尿 管、X光片或CT片、更换统一住院服、家属签字等，并留意 带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排。3、手术完毕后，通知相关临床科室医务人员接回病人，将病人伴同病房带来的一切用物与接回科室医务人员当面交清。并告知术后留意事项。4、危重病人及特别病人病人，如：主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、大咯血、神志清、休克等随时有病情变化的病人由介入科医护人员伴随护送至病房或ICU，以保证病人安全。5、假设病室术前预备完善，介入科可拒绝接病人，待完善术前预备后由病房护送至手术室。十九、介入手术患者知情同意告知制度1、患者知情同意书，必需由术者或第一助手亲自向患者和家属告知并签字，其中三、四类手术、局部二类手术及高风险手术必需由副主任医师或高年资主治医师〔含〕以上人员向患者和家属告知并签字。2、术中告知：手术进过程中假设觉察状况、问题或需转变手术方案，必需准时与患者家属解释说明，由术者或副主任医师〔含〕以上人员向患者家属进告知并签字；谈话内容必需在病历上有记载，并有患方代表签字，并应准时向科主任和上级医师汇报。3、告知内容包括：患者当前病情、手术的必要性及方式方法、手术的可性、手术可能存在风险、意外及并发症、预后、术后需长期监测或者定期复查的状况、手术费用、有内置入材料需考虑当地民俗、内置入材料有辐射的均需提前告知患者本人及家属，取得同意前方可实施。4医师或科主任报告，做出进一步解释。假设病人执意同意承受应当施、的检查或治疗，则可实，但应由病人、监护人或托付代理人在知情同意、书上签字表达意见。5、需实施麻醉手术，麻醉医师必需亲自与患者或其亲属具体交待麻醉的方式，可能发生的麻醉并发症及意外状况等，医患双方知情同意并履签字手续后，方可实施麻醉。6、使用血液及血液制品前，临床科室管床医师必需对患者或其亲属具体交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反响等状况，经医7、在开展临床试验性治疗时，治疗负责人要照实向患者或其亲属告知所进的治疗属于临床试验性治疗。在患者或其亲属知情的状况下，履相关书面知情同意签字手续，方可进。8、知情同意书应由病人本人签字，本人能签字时应由直系亲属或按相关法律程序规定的相关人员和托付代理人签字，方能生效。9、对于需要抢救的急诊、危重患者，在患者本人无法履知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短时间内能来院履有关手续，且病情又室主任认可，报医务部或分管副院长〔或总值班〕签字同意后实施。10.在患者能使民事为能时，假设消灭患者亲属同意医院拟对患者实施透析、输血、用药等，经治医师向患者亲属明确告知不承受抢救性治疗可能消灭的良后果，并具体记录，由经治医师和患者亲属签字，存入病历档案。11、患者托付代理人时，应由患者本人和拟托付代理人共同签署《授权托付代理书》。被托付代理人应向医师出示个人身份证、与患者关系的户籍资料等作为证明。1、鼓舞科室人员乐观从事技术引进工作，各项技术引进与开展必需遵循国家及医院有关规定进。2及可能消灭的问题作出具体分析报告。3、技术应用初始必需由副主任医师以上职称人员组织实施并负责。4、设备的引进必需进技术考察、论证及效益分析。5、国内比较成熟但我院尚未开展的技术，而且国家及医院未设限者，应用前应获得科主任同意。二十一、介入科急诊制度1、各科医师应依据患者病情，准时联系介入科，需要在会诊单上签注“急”字，介入科马上派人会诊，鉴定介入手术同意书。2、检查病人时，必需强调安全、快速、细心、慎重。3、重危患者应由经治医师携带急救药品伴随检查、治疗。4、遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。5630入科，做好术前预备。一、介入诊疗工作流程1、住院病人由病房主管医生开介入诊疗申请，介入科审核，打算诊疗时间；2、介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由介入小组医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的病人由主管医生写介入诊疗申请，介入科商定诊疗时间；3、门诊病人须介入诊疗时，由介入科接诊医师检查是否有介入诊疗的适应症，在排解禁忌症后完善术前检查和预约诊疗时间；4、对确认可以承受介入诊疗的病人，由介入科主管医生向病人或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能消灭的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料 及其费用，征得病人或其家属的同意并签署知情同意书、托付书、一次性医用卫生材料使用协议书。肿瘤介入治疗的病人应提前确定化疗方案；对各种需放置支架的病人，由介入科主管医生依据准确测量状况提前预定适宜的支架；5、住院病人由病房医生携带病历伴随护送到导管室，病情严峻或手术简洁时病房医生应全程伴随监护，并待手术完毕后护送病人回病房。每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排表送到检查室，并依据事先的安排挨次叫病人，急症病人优先。6、病人到达导管室后，介入科工作人员接到患者后应进三查七对，由当班技师具体登记病人的信息，并将知情同意书、托付书、一次性医用卫生材使用协议书放在病历中；由当班护士安排病人上检查床，接心电监护，翻开手术包预备手术，其间应严格执查对制度防止过失事故的发生；7、手术中医生、护士和技师均应坚守岗位，各司其责；8项，由护士帮助包扎止血，非危重和简洁病人介入诊疗完毕后可由介入科医生护送病人回病房。任何时候都允许让病人自己来、自己回病房；手术医师应准时书写手术记录，技师应准时处图象、刻录光盘或照片；护士应准时结算手术费用、整理房间并安排下一个病人上检查床；924写出由病人家属取回交病房放病历保管；10、对保存导管的病人，手术医师应定期到病房查看，并依据状况准时介入手术分级授权管流程一级手术：主管医师报主治医师以上医师审批确认签发手术通知单低年资住院医师在上级医师的临场指导下，可主持一级手术二级手术：主管医师报高资主治医师以上医师科主任审批确认签发手术通知单高资住院医师在娴熟把握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；低资主治医师可主持二级手术。↓三级手术：主管医师报副主任医师以上医师科主任审批确认签发手术通知单医师可主持三级手术；低资副主任医师：可主持三级手术。四级手术：主管医师报高资副主任医师以上医师科主任审批确认签发手术通知单低资副主任医师在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高资副主任医师可主持四级手术；主任医师可主持四级手术。三、介入科过失事故处理流程1、科室发生医疗过失应逐级上报，发生医疗过失事故的医务人员→科主任或护士长→医务科→分管院领导。2、在向上级报告的同时，急救小组准时实行乐观有效的措施，防 止损害后果的扩大，尽可能削减给患者造成的损失，并向患者及家属做好急躁细致的解释说明工作，防止冲突激化；实行补救措施，解释事情发生缘由以及将会患者造成的影响。3、完善病历资料，封存现场实物4、开展调查、分析缘由，科室针对缘由进改进，必要时请主管职能科室四、介入科与相关临床科室介入协作机制及工作流程1、介入诊疗技术是一门兴学科，其范畴涉及多个学科，鉴于此，介入科与神经内、外科、肝胆科、血液科、心胸外科、ICU等共同制定介入协作机制及工作流程，旨在共同开展心血管介入、综合介入、神经血管介入及肿瘤介入，满足临床治疗的需要，以及在急诊介入中发挥共同作用。2、介入科接到相关临床科室要求介入科的