惨痛的事故教训

惨痛的事故教训12起典型危化品安全成产事故1、印度博帕尔事故2、中石油大连石化公司“6.2”闪爆事故3、中石油大连国际储运公司“7.16”爆炸、着火事故4、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故5、中石油大连石化“8.29”火灾事故。6、河北克尔化工“2.28”爆炸事故---国内近年死亡人数最多的生产企业事故。7、新泰联合化工“11、19”重大爆燃事故---检维修环节伤亡人数最多的事故8、滨州市博兴县诚力供气公司“10.8”事故。9、青岛“11.22”东黄输油管道爆炸事故10、南通如皋双马化工粉尘爆炸事故11、腾龙芳烃(漳州)有限公司“4.6”爆炸、着火事故12、英国邦斯菲尔德油库爆炸、火灾事故

一、印度博帕尔事故一、事故概况1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。现在当地居民的患癌率及儿童夭折率，仍然因这灾难远比其他印度城市为高。由于这次事件，世界各国化学集团改变了拒绝与社区通报的态度，亦加强了安全措施。这次事件也导致了许多环保人士以及民众，都强烈反对将化工厂设于邻近民居的地区。印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影响巨大。​​二、事故单位简要情况博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的，用于生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC）的剧毒气体。这种气体只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却成液态后，贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。三、事故经过在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。然后，一系列问题出现了1、作业前，维修人员没有申请作业许可证;2、没有安装盲板以实现隔离;3、由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏;4、作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐;5、放热反应，储罐内的温度和压力升高;6、相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化;三、事故经过7、事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃(环境温度);8、蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍;9、火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。10、12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。11、凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。四、事故原因分析1.工厂位置不合适2.未按本质安全的原则进行工厂设计3.未按本质安全的原则进行工厂操作4.安全设施失效5.应急反应低效率6.管理层缺乏安全意识五、事故教训1、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析2、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作/维修程序的变更3、加强对操作人员和维修人员(包括承包商)的培训和管理。五、事故教训4、加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历(MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等)。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。5、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人;而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。二、中石油大连石化公司“6.2”闪爆事故

一、事故概况2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司(以下简称“大连石化公司”)第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。二、事故单位简要情况大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。三、事故经过

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。三、事故经过9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。四、事故原因分析（一）直接原因林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。四、事故原因分析

（二）间接原因1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。五、事故教训1、进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处2、要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作3、要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理三、中石油大连国际储运公司“7.16”爆炸、着火事故一、事故概况2010年7月16日18时许，位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司（以下简称国际储运公司）原油罐区输油管道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾。导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产损失为22330.19万元。二、事故单位简要情况国际储运公司是中国石油大连中石油国际事业公司（80%股份）与大连港股份公司（20%股份）的合资企业，成立于2005年9月，注册资金1亿元人民币。国际储运公司原油罐区的日常运营和检维修工作由中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司负责。国际储运公司原油罐区内建有20个储罐，库存能力185万立方米；周边还有其他单位大量原油罐区、成品油罐区和液体化工产品罐区，储存原油、成品油、苯、甲苯等危险化学品。三、事故经过中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。四、事故原因分析直接原因：中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。四、事故原因分析间接原因：上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。五、事故教训切实落实安全生产责任，认真组织开展石油库安全、消防、环保等方面的隐患排查，限期彻底整改；对在建的石油库建设项目进行全面清理整顿；进一步完善大型石油库和化工建设项目的规划布局；制订完善我国石油库设计标准，进一步提高安全、环保准入门槛。中国石油天然气集团公司要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产和环境保护工作；各有关部门要切实履行监管职责，全面加强危险化学品安全和环境监管，严防生产安全和环境污染事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故一、事故概况2010年6月29日16时20分左右，中石油辽阳石化分公司炼油厂原油输转站一个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中发生可燃气体爆炸事故，致使罐内作业人员5人死亡，5人受伤，造成直接经济损失150万元。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故事故原因分析直接原因分析：（1）在清罐作业过程当中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气挥发快，加上采用自然通风，罐内通风不良。另据受伤人员介绍，在清罐作业时，罐的主阀门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。以上两点，造成了罐内积聚了大量的油气。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故（2）现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐作业工具。另外，清罐使用了12支照明灯具，其中10只为普通非防爆灯具。据受伤人员介绍，在事故发生前几分钟，照明灯出现了不正常的闪灭现象，说明接线不良，有打火可能。现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到普通照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时，撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。油气、空气、使用的普通灯具及铁质工具是发生爆燃事故的直接原因。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故2、间接原因：（1）辽阳电线化工厂违规作业，安全管理不到位。在清罐前，未制定“清罐作业施工方案”。作业现场负责人在没有原油输转车间监护人员在场的情况下，带领未经安全教育的作业人员进入作业现场作业，同时违反辽阳电线化工厂安全管理规定，将非防爆照明灯具接入罐内，在没有确认罐内安全条件是否适合作业的情况下，就指挥作业人员进入罐内作业，辽阳石化“有限空间作业票”和“进入有限空间作业安全监督卡“上的安全措施未落实，就签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故（2）辽阳市宏伟区天缘服务中心违规转包清罐作业施工项目（3）辽阳石化炼油厂没有认真落实安全管理规章制度，管理不到位。辽阳电线化工厂不是中标单位，也没有与辽阳石化签订安全合同，炼油厂就允许其进入原油输转车间作业，对作业人员是否经过安全教育和安全培训不进行检查，没有要求施工单位制订清罐作业施工方案：违规未依据气样分析结果填写作业票或把报告单粘贴在作业票上；没有在与罐体连接的管道阀门处加装盲板；没有按规定时间进行采样分析；对作业现场的安全监督检查不认真，对作业人员在罐内使用非防爆照明设备没有进行监督和制止，违反了辽阳石化“有限空间作业安全管理办法”的有关规定。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故三、反思与建议本次事故是一起典型的承包商安全事故。相对而言，承包商作业过程中存在较高的事故率，应对承包商的作业活动进行有效控制，最大限度减少事故风险。（一）承包商的资质审查严格审查承包商是否具备相关资质，是否具有作业的安全生产条件，严禁将作业施工项目发包给不具备安全作业条件的单位。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故（二）承包商的培训要建立一套承包商培训和再培训的管理办法，以确保所有进入工厂工艺区域作业的承包商员工（包括分包商的员工）在正式工作之前，都接受过必要的安全培训，并通过相关的考核，这是承包商管理的一个重要环节。（三）承包商现场作业的风险管理1、作业危害分析在承包商开展某项现场作业之前，要求承包商对作业本身进行必要的作业危害分析。针对每一个步骤，找出潜在的危害，确认当前已有的危害控制措施。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故2、作业许可证制度所有单位需要对动火作业、进入受限空间作业、带电作业等实行严格的作业许可证制度；承包商需要接受严格的培训并严格遵守这些制度。在签发作业许可证之前，企业的相关负责人需要证实作业现场已经具备安全作业的条件，而且承包商需要针对潜在的作业危害，采取必要的控制措施。3、作业工具和设备承包商需要向其员工提供必要的、安全可用的工具和设备，并且在其员工作业之前给予他们必要的培训，使员工掌握这些设备和工具的正确使用方法。承包商应该有证据表明，他们对自己现场使用的工具和设备进行了必要的维护和检验，确保他们处于安全和可以使用的状态，对于特殊设备需要有相关的检验证明，不使用的设备和工具要妥善保管或从现场移走。四、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故4、个体防护器材承包商自己准备常规的个人防护用品例如安全帽、安全工作服、安全眼镜和劳保鞋等。如果现场有特殊的危害，需要向承包商提供一些专门的防护设备，如在氢气区域作业时所需的防火服、在受限空间内作业需要使用的空气检测仪等。在某些对个人安全防护用品有特殊要求的区域，应该在进入这些区域的地方安装明显标志，说明所要求的个人防护用品。5、现场监督承包商的现场管理人员负责监督、管理其员工在现场的作业，企业的任何员工（包括管理人员和一般员工）都应该主动监督承包商的现场作业，以及报告发现的不安全状况或行为。5、中石油大连石化“8.29”火灾事故。一、事故概况：2011年8月29日，中石油大连石化分公司储运车间柴油罐区一台2万立方米柴油储罐在进料过程中发生闪爆并造成火灾，造成直接经济损失789万元，索性未造成人员伤亡。5、中石油大连石化“8.29”火灾事故。事故原因：直接原因：由于事故储罐送油造成液位过低，浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成空气进入。正值上游装置操作波动，进入事故储罐的柴油中轻组分含量增加，在浮盘下形成爆炸性气体。加之进油流速过快，产生大量静电无法及时导出产生放电，引发爆炸。间接原因：中石油大连石化分公司未认真执行生产运行管理中“浮顶罐和内浮顶罐正常操作时，其最低液面不应低于浮顶、内浮顶（或内浮盘）的支撑高度”的规定；在储罐收油过程中，未重视油品流速过快造成静电过大的风险；未能有效辨识上游装置操作变化带来的安全风险；对储罐维护保养不到位。

5、中石油大连石化“8.29”火灾事故。5、中石油大连石化“8.29”火灾事故。6、河北克尔化工“2.28”爆炸事故---国内近年死亡人数最多的生产企业事故。7、新泰联合化工“11、19”重大爆燃事故---检维修环节伤亡人数最多的事故8、博兴县诚力供滨州市气公司“10.8”事故。一、事故概况：2013年10月8日17点57分许，山东省滨州市博兴县诚力供气有限公司焦化装置生产过程中发生煤气柜爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州洁美施工队人员。事故造成的直接经济损失约3200万元。8、博兴县诚力供滨州市气公司“10.8”事故。二、事故单位情况：诚力供气有限公司位于滨州市博兴县纯化镇工业园，成立于2006年4月，民营股份制企业，员工1000余人，主要生产焦炭、煤焦油、粗苯，属于危险化学品生产企业。事发设施为2011年11月开工建设的120万吨/年焦化装置（由具有冶金行业甲级资质的中冶焦耐工程技术有限公司设计）的5万立方米稀油密封干式煤气柜（由具有工程设计综合资质甲级的中国市政工程华北设计研究总院设计），2013年6月30日投入使用。该项目目前正在进行试生产。8、博兴县诚力供滨州市气公司“10.8”事故。三、事故经过：2013年9月下旬，该企业现场操作人员发现气柜内部的密封油液位下降，气柜上部可燃气体报警装置报警。10月5日对气柜进行停产维修，对气柜内部进行了检查，发现密封油存在泄漏现象；下午3点维修后重新开车，但可燃气体报警仍报警，之后监控运行。10月8日部分密封油监控显示出现0液位，17点57分气柜发生爆炸（爆炸前可燃气体检测报警装置一直报警）。8、博兴县诚力供滨州市气公司“10.8”事故。事故原因：直接原因是：气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。8、博兴县诚力供滨州市气公司“10.8”事故。间接原因：（1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。（2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。8、博兴县诚力供滨州市气公司“10.8”事故。3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验