第十六章-妊娠滋养细胞疾病病人的护理

主管护师考试辅导妇产科护理学第4页第十六章妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎概述护理措施病理改变临床表现辅助检查治疗原则侵蚀性葡萄胎概述护理措施病理改变临床表现辅助检查治疗原则绒毛膜癌概述护理措施病理改变临床表现辅助检查治疗原则妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

第一节葡萄胎

（一）概述

葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎，是胚胎外层的滋养细胞发生变形，绒毛水肿而形成水泡状物，病变局限于子宫腔内。葡萄胎的发病原因尚不清楚。目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。

（二）病理改变

良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层。

病变的绒毛失去吸收营养的作用，致使胚胎早期死亡。由于部分性葡萄胎病人尚存部分正常绒毛，胚胎可能存活。

（三）临床表现

1.停经100%的病人有停经史，停经时间从4～37周，平均为12周。

2.阴道流血是最常见的症状，多数病人在停经12周左右发生不规则阴道出血，开始量少，呈咖啡色黏液状或暗红色血样，以后出血量逐渐增多，时出时停，且常反复发生阴道大量出血，有时可排出水泡状组织。阴道出血时间长未及时有效治疗的病人可导致贫血及继发感染。

3.子宫异常增大由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血，子宫体积一般增长较快，约有2/3的病人子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地极软，1/3的病人子宫大小与停经月份相符，少数病人子宫小于停经月份。

4.卵巢黄素化囊肿

葡萄胎病人滋养细胞超常增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG），由于大量hCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变，称之卵巢黄素化囊肿。一般不产生症状，偶因急性扭转而致急腹症。黄素化囊肿在葡萄胎清除后，随着hCG水平下降，于2～4个月内自然消失。B.子宫切除术

C.化学药物治疗

D.放射治疗

E.性激素治疗[答疑编号700803160103]

正确答案：A

女，25岁。停经3个月，阴道流血10天。妇科检查：子宫底平脐，质软，未闻及胎心音。妇科超声检查显示宫腔内布满“蜂窝状”回声。

1.对诊断最有价值的辅助检查是

A.血AFP测定

B.血CA125测定

C.血雌激素测定

D.血孕激素测定

E.血β-hCG测定[答疑编号700803160104]

正确答案：E

2.入院后给予清宫，正确的是

A.一次刮净有困难时，一周后可再次刮宫

B.刮出物大体检查很典型时，无需送病理

C.开通静脉输液通道，无需备血。

D.应选用小号吸管吸宫，以防子宫穿孔

E.清宫开始同时静滴缩宫素以减少出血[答疑编号700803160105]

正确答案：A

3.葡萄胎清宫术后，不属于常规随访项目的是

A.定期妇科检查

B.避孕1年

C.定期血β-hCG测定

D.定期阴道脱落细胞涂片

E.定期胸部X线片或CT检查[答疑编号700803160106]

正确答案：D第二节侵蚀性葡萄胎

（一）概述

侵蚀性葡萄胎，又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至子宫以外。

（二）病理改变

大体：可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵入肌层或其他部位，可见子宫表面单个或多个紫色结节，严重者可使整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。

显微镜下：可见子宫肌层及转移病灶有显著增生的滋养细胞并呈团块状，细胞大小、形态均不一致，该滋养细胞可破坏正常组织侵入血管。增生的滋养细胞有明显的出血及坏死，但仍可见变性的或完好的绒毛结构。

（三）临床表现

1.病史侵蚀性葡萄胎基本上继发于良性葡萄胎，因此病人均有葡萄胎的病史，一般发生在葡萄胎清除术后6个月以内。

2.阴道出血为侵蚀性葡萄胎最常见的症状。多发生在葡萄胎排除后，阴道不规则出血。阴道出血可以在葡萄胎排除后持续不断，或断续出现，亦有病人先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道流血。合并有阴道转移结节，破溃时可发生反复大出血。

3.转移灶表现侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移较少见。

出现肺转移时，病人往往有咯血。

阴道转移灶表现为紫蓝色结节，破溃后大量出血。

脑转移病人可出现头痛、呕吐、抽搐，偏瘫及昏迷等症状。

（四）辅助检查

1.绒毛膜促性腺激素（hCG）测定正常情况下，葡萄胎清除后8～12周降至正常范围，如hCG仍持续高水平，或hCG曾一度降至正常水平又迅速升高，即考虑发生恶性滋养细胞肿瘤。

2.超声检查侵蚀性葡萄胎具有亲血管性特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，超声检查常可以发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱。超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。

3.盆腔动脉造影由于恶性滋养细胞肿瘤的病理特征为侵入子宫肌层，破坏血管，并在肌壁形成较大的血窦，故盆腔动脉造影时可见特殊征象。通过该项检查可了解病灶部位及侵蚀程度。

4.妇科检查子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。

5.其他影像学检查胸部X线摄片检查可发现肺转移病灶；CT可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；MRI可用于脑转移的诊断。

（五）治疗原则

见绒毛膜癌的治疗。

（六）护理措施

见绒毛膜癌的护理。第三节绒毛膜癌

一、概述

绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。早期就可以通过血液转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。

二、病理改变

绒毛膜癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。妊娠性绒毛膜癌主要始发于子宫，个别的亦可始发于输卵管或卵巢。肉眼观察，子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或几个紫蓝色结节。瘤细胞呈暗红色，常伴有出血，坏死和感染。

显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

三、临床表现

1.病史临床上常有葡萄胎、流产或足月产后。

2.阴道流血为最主要的症状。表现为产后、流产后，尤其是在葡萄胎清宫术后出现阴道持续不规则出血，量多少不定，也可以由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起。如果原发灶消失仅有转移病灶者，也可无阴道出血，甚至闭经。有时也可出现一时期的正常月经以后再闭经，然后发生阴道流血。

3.盆腔包块及内出血因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿，病人往往有下腹包块。也可因原发灶消失而子宫不增大，黄素化囊肿也不如葡萄胎时明显。子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔内大出血，但多数在将穿破时大网膜即移行过来而黏于破口之处。因而出血缓慢，而在腹腔或盆腔内形成血肿。

4.腹痛癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。也可因转移所致。

5.转移灶症状因转移部位不同而发生不同的症状：如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血；发生肺转移，则病人可有咯血、胸痛及憋气等；脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等；肝和脾转移可出现呕血及柏油样大便；肾转移可出现血尿等。

四、辅助检查

1.绒毛膜促性腺激素（hCG）测定产后、流产后，尤其葡萄胎清除后血hCG测定持续高水平，或一度正常后又有升高，在除外胎盘残留、不全流产或残存葡萄胎的情况下，应考虑有绒毛膜癌的可能。

2.超声检查滋养细胞肿瘤具有极强的亲血管性特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，彩超检查可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润低阻性血流频谱。超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。

3.其他影响学检查胸部X线摄片检查可发现肺转移病灶；CT可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；MRI可用于脑转移的诊断。

五、治疗原则

滋养细胞肿瘤的治疗原则是：以化疗为主，手术为辅，但手术在控制出血、感染等并发症及切除残存病灶或耐药方面仍起重要作用。

1.化学治疗常用的化疗药物有：氟尿嘧啶、放线菌素D、依托泊苷、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱等。

2.手术治疗病变在子宫或肺、化疗疗程较多但效果差者，可考虑手术治疗。肺转移可行肺叶切除术，病变在子宫者可行次广泛子宫切除及卵巢动、静脉高位结扎术，手术中主要切除宫旁静脉丛。年轻病人需要保留生育功能的可行病灶挖除术。

六、护理

（一）恶性滋养细胞肿瘤病人肺转移的护理

1.密切观察病情护士应密切观察病人有无咳嗽、咯血、胸闷、胸痛等症状，遵医嘱给予镇静药物以减轻症状。

2.吸氧呼吸困难的病人可间断给予吸氧，取半坐卧位，有利于呼吸及痰的排出。

（二）滋养细胞脑转移病人的护理

1.病室环境脑转移病人应置于单间并有专人护理，病室内保持空气新鲜，暗化光线，防止强光引起病人烦躁、紧张、头疼而加重病情。抽搐的病人应安置护栏，防止发生意外。

2.病情观察绒癌脑转移是病情已进入晚期，病人可出现因瘤栓引起的一过性症状，如猝然摔倒，一过性肢体失灵、失语、失明等约数分钟或数小时可恢复。

亦可因瘤体压迫致颅压增高，或瘤体破裂引起颅内出血，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷等，以上症状往往来势凶猛，护士应随时观察病人病情变化，认真倾听病人的主诉，以便能及时发现病情变化及时进行抢救。

3.生活护理作好生活护理，满足病人的基本生活需要，保持口腔卫生，协助病人每日用生理盐水漱口。

4.皮肤护理保持皮肤的清洁干燥及床单位的清洁无污物，偏瘫、昏迷的病人要定时翻身，防止压疮的发生。

5.严格准确记录出入液量认真书写病情记录及准确记录出入液量，注意病人每天的总入液量应限制在2000～3000ml，以防止加重脑水肿，同时应尽量控制脑转移病人钠的摄入量。应用脱水药物时，应根据药物的特性掌握好输入速度，以保证良好的药效。

6.脑转移抽搐的护理脑瘤期的病人，由于肿瘤压迫，病人可突然出现抽搐，当抽搐发生时应立即用开口器，以防舌咬伤，同时通知医生进行抢救。保持呼吸道通畅，定时吸痰，有义齿的病人取下义齿防止吞服。抽搐后，病人常有恶心，呕吐，此时为防止病人吸入呕吐物，应去枕平卧，头偏向一侧。大小便失禁者给予保留尿管长期开放。昏迷病人要定时翻身叩背，并作好口腔及皮肤护理，防止肺部并发症及压疮的发生。

（三）滋养细胞阴道转移病人的护理

1.阴道转移病人应尽早开始应用化疗，以便结节尽快消失。

2.阴道转移结节未破溃的病人应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，以免因摩擦引起结节破溃出血。

3.减少一切增加腹压的因素，如病人出现恶心、呕吐、咳嗽时应及时给予有效的处理，同时保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

4.注意饮食保证热量及蛋白质的需要，同时要粗细搭配及维生素的供给。

5.作好大出血抢救的各种准备，严密观察病情变化。

6.避免不必要的阴道检查及盆腔检查。如必须检查要先做指诊，动作要轻柔，防止碰破结节引起出血。阴道转移的病人严禁行阴道冲洗。

（四）随访

临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续3年，再每年1次至5年，以后每2年随访1次。随访的内容主要是复查血hCG水平，注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。

绒癌最常见的转移部位是

A.肝

B.肺

C.阴道

D.脑

E.胃肠道[答疑编号700803160107]

【正确答案】B

【答案解析】绒癌只要经血行播散，最常见的转移部位肺。其次是阴道、盆腔、肝、脑。所以此题选B。

绒毛膜癌的治疗原则是

A.手术为主，化疗为辅

B.化疗为主，手术为辅

C.手术为主，放疗为辅

D.放疗为主，手术为辅

E.放疗为主，化疗为辅[答疑编号700803160108]

【正确答案】B

【答案解析】滋养细胞肿瘤是