急救诊疗技术课件

心跳骤停及心肺复苏心跳骤停指突然发生的心脏泵血功能的停止，常见于心脏疾病，也可见于其他系统疾病，如重症哮喘、急性脑血管病、中毒、严重电解质紊乱、严重创伤等患者诊断1.意识丧失2.动脉搏动消失3.呼吸停止或叹息样呼吸

4.瞳孔散大固定(1)心跳停搏60秒，即出现瞳孔散大。(2)心跳骤停1-2分钟，即出现瞳孔固定。(3)部分患者心脏骤停后无瞳孔散大(如中毒)。(4)此项不能作为早期诊断依据。5.全身发绀。6.心电图可表现为室颤、无脉电活动心室停搏等心脏骤停后，患者将在4~6分钟内开始发生不可逆的脑损伤，经过数分钟过渡到生物学死亡。大脑细胞耐缺氧时间为4~6分钟，小脑为10~15分钟，延髓为20~25分钟，脊髓为45分钟，交感神经节60分钟心肌和肾小管30分钟，肝细胞1~2小时血液循环停止10秒钟，大脑因缺氧而丧失意识，2~4分钟后脑内葡萄糖和糖原储备耗竭，4~5分钟ATP耗尽时间就是生命！！！组织脏器对缺血缺氧的耐受时间心脏骤停后立即实施正确的心肺复苏，是避免生物学死亡的关键。

复律病人拳击复律：从20~25cm处，坚定地拳击胸骨中下部1-2次，其电能5~10J/次，对室速可能有效。处理心肺复苏(basiclifesupport,BLS)Airway：开放气道Breathing：人工呼吸Circulation：建立血液循环判断病人有无意识：轻拍两肩膀并呼唤病人放置体位：将病人平仰在坚硬的平面上，尽量减少病人颈部的移动。救护者的位置：跪于病人肩部水平。开放气道：极为重要。头后仰/颏提高或下颌前移法、插J形管、气管插管。一定要快。Airway：开放气道Breathing：人工呼吸判断有无呼吸(<10秒)：看胸廓活动、听呼吸声音、感觉呼吸气流。人工呼吸：口对口、口对鼻、口对通气管道。人工首先给于两次，间隔5-6秒。缓慢持续的吃气，吹气时间持续1秒。要看到胸廓有明显起伏，如无效，应检查气道是否通畅。Breathing：人工呼吸判断脉搏：专业人员用正确的手法检查颈动脉(10秒)，非专业人员不须注意。胸廓按压Circulation：建立血液循环手掌位置：专业人员：术者用近病人腿的手的中指和食指触及病人的剑突，另一手根部位置于胸骨下半部，在剑突界上两横指，把手掌根部长轴置于胸骨长轴上，然后置上另一只手。两手互相平行，手指不接触胸壁。用主要的力量按压在胸骨上，减少肋骨骨折的机会肘关节不能弯曲：按压和松开的时间应该相等。松开后手指不要离开胸壁。下压速率100次/分有效的按压应使大动脉脉搏可被触及，收缩压达到100mmHg,平均血压超过40mmHg，颈动脉的血流量达到正常值的25-35%Detect:循环五次后重新评价病人，检查颈动脉（5秒钟）如无，重新上述循环，如有，进行下一步检查呼吸（3秒钟），如有，监测呼吸脉搏，否则进行人工呼吸。如持续进行心肺复苏，每循环五次后，评价病人一次，时间不超过2分钟

那我们说人工呼吸，心脏按压是使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用从而改善有利于维持重要器官的血液灌注，但我们应该知道，有效的胸腔按压也仅仅使心脏指数接近正常低限的40%，这远较大多数患者恢复自主心室收缩后的心脏指数为少，因此，必须迅速恢复自主心律.所以对于室颤病人应立即除颤。室颤是指心脏失去有效的收缩后，毫无排血能力，全身的血液循环已经中断，但心脏本身的活动并非完全停止，而是心肌处在一种杂乱无章的蠕动状态，心电除颤对室颤的消除，启动心脏正常搏动的出现十分有效。除颤电击除颤：尽早除颤，最为有效，尽可能快地采取电复律，1分钟内除颤存活率可达92%，然后每延迟1分钟，复苏成功率降低7%~10%。超过12分钟只有2%~5%。可以盲目电击，但目前除颤器均有心电监护设备，故无必要。采取非同步方法，首次360J为宜，除颤后即给予标准的CPR，5个周期后如仍为室颤，需再次除颤；若电击后心电图出现规律电活动或呈直线则不必再除颤。影响除颤的因素：室颤时间、CPR状态、心功能、内环境状态、药物因素等。药物应用给药途径：外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体5~10ml。中心静脉通路：有可能的尽量采用。气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至5~10ml，用细管滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血。心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。药物应用

肾上腺素：小剂量兴奋α受体，大剂量兴奋β受体为主，增加冠脉灌注压，改善自主循环恢复。首次剂量为1.0mg，间隔3-5分钟重复一次，如无效可以1.0mg-3.0mg-5.0mg，剂量可倍增，在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心率失常和神经系统损害。多巴胺内源性儿茶酚胺类药物适应症：无低血容量但血压低于90mmHg,合并组织血流灌注不足，少尿或神志不清使用方法：2~4ug/kg/min：兴奋多巴胺受体，5~10ug/kg/min：β受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩10~20ug/kg/min：α受体作用占主要地位药物应用多巴酚丁胺合成的儿茶酚胺类药物，主要作用于β受体，增加心肌收缩力伴左室充盈压下降，周围血管反应性扩张，增加内脏血流。适应症：严重充血性心功能不全和低心排量，复苏后无低血容量、血压70~100mmHg使用方法：5~20ug/kg/min:推荐剂量，尽可能使用最小剂量>20ug/kg/min:导致并加重心肌缺血副作用：心动过速、心律不齐、心肌缺血药物应用药物应用异丙肾上腺素为较强的β受体兴奋剂，具有兴奋窦房结和较高位起搏点的“药物起搏”作用，多用于迷走反射、病窦和高度房室传导阻滞或病窦引起的阿斯综合征和心脏骤停的病人药物应用胺碘酮作用于钠、钠和钙通道，阻滞α、受体占治疗心房和心室的心律失常的主导地位，特别是伴有心功能不全者使用方法心跳骤停的室颤或恶性室速：初始300mg快速静推，3~5分钟后再推150mg，1mg/min维持6小时。每天剂量<2g。药物应用利多卡因适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为二线用药使用方法：首剂静推1.0~1.5mg/Kg，如有必要，两分钟后重复此剂量，然后静滴维持，2~4mg/min，总剂量可达3mg/Kg副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、心肌和循环抑制药物应用硫酸镁主要用于尖端扭转性室速和伴有低镁血症的室颤和室速使用方法：1~2g+100ml于1~2分钟静注，然后0.5~1g/h静滴碳酸氢钠正确的CPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。在通气不充分时忌用碳酸氢钠，产生大量的CO2不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤。及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。复苏后处理维持有效循环维持有效呼吸防治脑损伤防治急性肾衰【注意事项】1.基层医疗机构接诊后迅速组织抢救，同时向上一级医疗机构汇报，当患者有条件转运的，需在转运过程中积极抢救。2.在公共场所抢救心脏骤停患者时，不宜时间过长，尽快联系医疗转运设备，边抢救边运送。3.各级医疗机构在抢救的同时必须和家属进行病情交待及沟通工作，以取得家属的理解及配合心肌梗死（MI）心肌梗死（MI）心梗：冠状动脉血供急剧减少或中断导致心肌发生严重而持久地缺血、缺氧最后心肌坏死。[临床表现]与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛

二、症状：1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。注意：老年人可为无痛性MI（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛4、心律失常（见于75-95%）24h内常见警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（>5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*周围血管扩张6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应[治疗]原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率一：监护和一般治疗1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床1-2周，2-3周后鼓励下床活动5、低盐低脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便二、解除疼痛度冷丁50-100mg肌注吗啡5-10mg皮