闭经相关不育的诊治0704

闭经相关不育的诊治

北京协和医院妇产科孙正怡2015-7-4提要闭经的定义和分类闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断

闭经相关不育的治疗原则定义原发闭经：

年龄超过14岁，第二性征未发育

或

年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月

或

按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者)

月经的发生机制？？GnRHGnRHFSHLHE2PGnRHFSHLHE2P下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经分类

——按生殖轴病变和功能失调的部位分类——按WHO分类（FSH,LH,E2）Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经提要闭经的定义和分类闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断

闭经相关不育的治疗原则下丘脑性闭经

功能性下丘脑性闭经

应激性闭经运动型闭经神经性厌食营养相关性闭经？

基因缺陷或器质性闭经基因缺陷性闭经（

Kallmann综合征）

；下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；

下丘脑性闭经

药物性闭经抗精神病抗抑郁药物口服避孕药灭吐灵鸦片下丘脑性闭经

停药后可恢复月经先天性垂体Gn缺乏症LH或FSH分子的α、β亚单位异常受体异常垂体性闭经

GnRH垂体性闭经

垂体肿瘤肿瘤压迫肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状GnRH空蝶鞍综合征蝶鞍隔先天性发育不全肿瘤及手术破坏蝶鞍隔充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致PRL升高和溢乳。

垂体性闭经

GnRH希恩综合征（Sheehansyndrome）产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重；性腺、肾上腺、甲状腺功能低下低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经；垂体性闭经

GnRH先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚）染色体异常型（45,XO及其嵌合体）染色体正常型（46,XX;46,XY）酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）17α-羟化酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育）卵巢早衰（<40岁，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降）卵巢性闭经

Turner综合征（45,XO及其嵌合体）染色体异常；身材矮小；生殖器与第二性征不发育；躯体发育异常；条索状性腺；卵巢性闭经

单纯性腺发育不全（46,XX;46,XY）胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮；双侧条索状性腺；内外生殖器均为女性；原发闭经无女性第二性征，身高正常人工周期可来月经；卵巢性闭经

酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）17α-羟化酶缺乏46,XY或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不发育；高血压，低血钾；卵巢性闭经

原发卵巢功能不足（POI）旧称：卵巢早衰（POF）40岁前卵巢功能衰退引发的闭经，伴雌激素缺乏症状高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH>40U/l，雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关；卵巢性闭经

子宫性及下生殖道发育异常性闭经宫腔粘连先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）下生殖道发育异常导致的闭经雄激素不敏感综合征子宫性及下生殖道发育异常性闭经先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常；胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜；常伴有泌尿道畸形；雄激素不敏感综合征-完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，完全无功能；女性体型，乳房发育；阴、腋毛稀疏；外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫血雄激素高，近男性水平子宫性及下生殖道发育异常性闭经

宫腔粘连反复人流或刮宫、宫腔感染或放射治疗后子宫内膜结核子宫性及下生殖道发育异常性闭经宫腔粘连宫颈闭锁阴道横隔阴道闭锁处女膜闭等下生殖道发育异常性闭经其他雄激素增高的疾病多囊卵巢综合征

排卵障碍及雄激素过多症

分泌雄激素的卵巢肿瘤明显的高雄激素体征，进行性加重

卵泡膜细胞增殖症

可出现男性化体征

CAH

肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见甲状腺疾病甲亢甲减提要闭经的定义和分类闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断

闭经相关不育的治疗原则闭经的诊断病史

月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、诱因、伴随症状、出生体重和发育情况体格检查

智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失妇科检查

内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查

激素测定、染色体核型检查其它辅助检查

超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查原发性闭经的诊断流程妇科检查＋盆腔B超检查有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH＞40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH＜5IU/LTurner综合征及其嵌合体继发性闭经的诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH<5IU/LMRI酌情继发性闭经；除外妊娠测血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常PRL＞100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL≤100ng/mL无撤退性出血FSH正常,LH正常或升高考虑其他内分泌病因孕激素试验常用药物黄体酮针剂，20mg,qd*5醋酸甲羟孕酮，10mg,qd*10地屈孕酮，10~20mg,qd*10微粒化黄体酮，200mg,qd*10提要闭经的定义和分类闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断

闭经相关不育的治疗原则闭经伴发的健康问题精神心理低雌激素血症引发的全身健康问题有内源雌激素患者的子宫内膜保护不育！闭经的治疗原则病因治疗激素替代病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生育治疗神经精神应激性闭经精神心理治疗，解决精神紧张、焦虑及应激状态；

低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺激素性闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经根据患者的病因处理和治疗；病因治疗激素替代治疗

雌或/及孕激素适用人群：青春期性幼稚患者成人低雌激素血症用药原则青春期性幼稚患者小剂量起始，达到预期身高后加量子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。用药原则成人低雌激素血症先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。雌激素替代或/及孕激素治疗

青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

病理情况治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗Cushing’s综合征根据类型内科处理甲状腺功能减退治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征

1.合并胰岛素抵抗控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；

2.高雄激素血征和痤疮OC闭经合并不育有生育要求符合不育诊断不避孕一年，性生活正常闭经相关不育的治疗原则纠正原发病根据闭经病因选择治疗手段考虑其他不育因素从简单到复杂下丘脑性闭经PCOS高PRL血症子宫性闭经下生殖道异常纠正原发病下丘脑，垂体闭经——外源Gn卵巢功能不足——接受供卵PCOS——促排卵子宫性闭经——治疗原发病，代孕？下生殖道闭经——治疗原发病，IUI根据闭经病因选择治疗手段精液严重异常——ICSI输卵管不通——IVFEM——IUI、IVF考虑其他不育因素从简单到复杂如精液与输卵管正常排卵障碍的患者：口服药物促排卵（下丘脑垂体闭经除外）Gn促排卵IUIIVF方法促进内源Gn释放使用外源Gn刺激卵泡生长的方案克罗米酚(CC)CC加（FSH和/或HMG）促性腺激素（FSH和/或HMG）IVF长方案促多个卵泡同步生长IVF短方案促多个卵泡同步生长诱导排卵模拟生理周期狭窄的治疗剂量范围成功地刺激单卵泡发育不出现并发症

克罗米酚（CC）化学结构与雌激素相似适用对象必须是卵巢内有发育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反馈效应）与下丘脑的雌激素受体结合，释放GnRH，垂体分泌FSH(50%)，与LH，刺激卵泡发育

克罗米酚CC并不直接刺激卵泡生长，诱发一系列类似正常月经周期的激素改变Png/ml克罗米酚100mg/天5天FSH/LHmIU/mlBBT7天月经E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020

克罗米酚CC不能改善卵母细胞的质量,药效短暂CC后LUFS的发生率近30%(自然周期10%)CC具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，影响卵管蠕动及宫内膜发育，不利胚胎着床对有规律排卵的妇女不能改善其妊娠率克罗米酚诱导排卵(1)适应症：无排卵或稀发排卵患者或黄体功能不好患者用法：月经第2-5天起CC50mg/d×5天(50%的妇女)

每一剂量确实无效才可以加量需逐渐加量100mg或150mg

如果仍无效可应用克罗米酚延长法即月经第2-5天起服用克罗米酚150mg×7或9天克罗米酚诱导排卵(2)首先用BBT和/或周期21天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵月经稀发或不规律者予黄体酮撤退出血服药时必须测定BBT，最好有B超、LH试纸或血LH峰值监测监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm

克罗米酚诱导排卵(3)予HCG5千~1万IU肌肉注射(根据卵泡数量)

卵泡直径1.4cm以上有4个,不注射HC