慢性病患者自我管理(糖尿病综合管理项目培训)

江苏省糖尿病综合管理项目江苏省疾病预防控制中心慢性病患者自我管理一、患者自我管理概述二、为什么要开展自我管理提纲三、如何开展自我管理四、开展自我管理注意事项患者自我管理：以患者为主体，在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。

1970‘s：ThomasCreer“AsthmaSelfCare”一、患者自我管理概述一、患者自我管理概述自我管理模式以循征为基础，以病人为中心，激发病人自身潜能；医患合作，病友互助，自我管理。CDSM：ChronicDiseaseSelf-Management慢性病患者自我管理的内涵医疗或行为管理（medicalmanagement)

照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。

角色管理(rolemanagement)：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的新角色，从而继续履行自己的责任和义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。

情感管理(emotionmanagement)：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。

一、患者自我管理概述行为干预是一项很难的事必须要有专业的自我管理技能培训和指导，通过系列的课程，教给病人自我管理所需的知识、技能。必须要提高自信心、相互学习和相互支持，促其行为改变。态度行为知识传统健康教育的方法：印印宣传材料、发发传单组织一些宣传版面和影视材料我讲你听一、患者自我管理概述一、患者自我管理概述人们通过相互学习来提高生存的本领；通过相互支持可以缓解心理压力和改变行为；慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效能”的提高；自我效能（self-efficacy）指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。自我管理的理论基础我行！我能做到！支持小组自我管理环患者参与组织实施制定计划总结评估问题分析一、患者自我管理概述结局改善，费用降低卫生系统公共卫生及医疗机构支持自我管理群组看病体系CDC卫生信息系统社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境富有成效的互动有技能、有信心能自我管理的病人专业能力强的家庭医生服务团队一、患者自我管理概述三大突出效果促进患者改变行为方式改善患者健康状态降低卫生保健资源利用三大特点投入少效果好影响广六大原则了解自己的健康状况积极地与医护人员规划健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯一、患者自我管理概述解决问题的技能制订决策的技能获取和利用资源的技能建立伙伴关系的技能采取行动的技能一、患者自我管理概述五项核心技能

在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。问题的定义（problemdefinition)措施的执行（solutionimplementation)解决办法的产生（generationofpossiblesolutions)结果的评价（evaluationofresults)（一）解决问题的技能一、患者自我管理概述

学会与医护人员及组员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。

如何进行体育锻炼？什么时候锻炼足够或过量了？打了针或吃了药血糖不达标怎么办？抽烟或饮酒与糖尿病的关系？出现了糖尿病并发症怎么办？如何制定糖尿病患者的食谱？（二）制订决策的技能一、患者自我管理概述

知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。

服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、医院、家人、单位等一、患者自我管理概述（三）获取和利用资源的技能

学会与卫生服务提供者及小组成员交流沟通、相互理解和尊重、加强联系，最终建立起伙伴关系，共同管理疾病。

充分沟通相互理解和尊重加强联系建立伙伴共担管理疾病

（四）建立伙伴关系的技能一、患者自我管理概述

学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。

学习如何改变个人的行为制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施一、患者自我管理概述（五）采取行动的技能通过系列健康教育教给患者自我管理所需知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，来帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。慢性病自我管理与仅仅传递信息的传统健康教育相比，最大的区别就是提高参与者的自我效能，通过患者间的互动及交流，促进参与者行为改变以及学会自己管理自己的健康的技巧。自我管理与健康教育的联系与区别一、患者自我管理概述

患者自我管理现状2010,copyright效果显著，完全可行一、患者自我管理概述慢性病已成为人群主要死因，死亡和患病率持续上升。世界卫生组织发表的“把预防慢性病作为一项至关重要的投资”的报告也提出，所有国家的卫生系统，包括最贫穷的国家在内，都需要应对慢性非传染性疾病日益增长的卫生需求。单纯依靠传统的临床服务及公共卫生服务，不能满足因人口老龄化、城市化等主要影响因素而急剧增加的慢性病病患者的保健需求，必须探索新的保健服务模式来尽量减轻慢性病患者的症状，提高其健康功能和生活质量，控制慢性病所致医疗费用急剧上升。二、为什么要开展自我管理高血压心脑血管病糖尿病恶性肿瘤其他慢性病由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处。有确定的效果慢性病患者自我管理二、为什么要开展自我管理健康管理（healthmanagement)疾病管理（diseasemanagement)患者管理(casemanagement)患者自我管理(self-management)患者的责任和角色以问题为基础时时刻刻伴随疾病全过程婴儿儿童青少年成年年龄患者自我管理二、为什么要开展自我管理一个人的保健内容构成自我管理起着重要作用二、为什么要开展自我管理

美国：斯坦福大学创建了慢性病自我管理项目，并证实了“让慢性病病人参与决策的自管项目与健康行为与更好的健康结局有显著关系”。

英国：提高了自我效能，自我管理行为以及心理健康水平。

澳大利亚：对华裔，越南裔，意大利裔，希腊裔移民的自我管理项目研究，证实了其在提高精力，体力活动，症状管理水平，自我效能，自评健康，疼痛，改善疲劳和疾病所致痛苦的有效性。

伊朗：对COPD病人的健康状况有明显改善。

上海：通过社区随机对照实验证实了其在改善自我管理行为，自我效能，部分健康状况，减少住院次数，降低医疗费用的有效性。

香港：提高了自我效能，增加使用认知方法来管理疾病和症状。二、为什么要开展自我管理由医生负责的单向管理模式，缺少病人的参与，效果有限；现患病人人数众多，医生相对不足，覆盖面有限，看病难；医生医疗任务重，没有时间，在医疗服务的同时提供综合性的健康指导、了解病人的需求，而使病人满意度低，医患关系紧张。二、为什么要开展自我管理慢性病自我管理是一项简单易行、效果明确的基本干预措施没有副作用，但能够在大部分人身上产生一定的作用无需太多的人力、物力、财力、时间、高深的技术特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情截止目前，全世界范围内已经有900多个机构组织实践了慢性病自我管理项目，该项目已成为一项适合于不同地区、种族、文化的多种慢性病病人普适性健康教育项目。成立小组自我管理总结评估场地安排成员参与三、如何开展患者自我管理充分的社区动员小组长组织活动志愿小组长培训三、如何开展患者自我管理社区动员：

–社区会议和个别面谈

–社区培训班

–社区内张贴海报

–卫生干部的口头宣传

–送发CDSMP宣传单组长培训：

–确定小组长（2人）

–对小组长培训

–选择活动地点

–确定活动保障

组织活动：

–招募组员

–活动前动员及协商

–授课或交流

–反馈与提高

–总结与评估本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础使自我管理教育更具凝聚力；志愿指导者用最接近病人的语言，表达对疾病的理解，用最真切的情感体恤病友的疾苦；创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；病友间的相互督导，有助于树立信心，成功改变行为，达到教育目的；节省医疗成本，提高疾病控制效果。为何活动选用志愿小组长三、如何开展患者自我管理1.自我介绍2.课程概述和任务3.健康结伴同行4.健康及其影响健康的因素5.自我管理原则概述和任务6.介绍“目标设定”7.制订一个行动计划8.介绍锻炼9.怎样开始一个锻炼计划10.耐力锻练11.怎样监测锻炼12.改善呼吸13.认知性的症状管理方法14.肌肉放松15.如何处理生气、害怕和灰心16.如何戒烟17.角色管理18.如何限酒19.平衡膳食20.自我交谈21.分散注意力22.交流的技巧23.烹饪技巧介绍24.急救的处理25.寻找和利用社区资源26.压力的管理27.怎样防止戒烟后的复吸28.健康四季管理29.食品安全30.药物的合理使用31.如何管理你的化验单32.将信息告诉健康保健小组33.与医生配合34.回顾过去，展望未来慢性病自我管理主要内容三、如何开展患者自我管理组长介绍活动安排（内容、时间、目标等）组员轮流介绍自己

a：相互介绍，说出自己姓名

b：说出自己或亲友所患的慢性疾病

c：举出2-3个因你的健康状况，或因与慢性病患者共同生活而引致的问题（将问题记录下来）就某一问题进行讲解和讨论（头脑风暴等），指出共同问题。三、如何开展患者自我管理制定目标是自我管理技巧中重要的一个环节。要达成目标，要先将目标分解成多个较小的和易做到的步骤或任务。身心力行，本周从哪一个步骤开始，制定一周的行动计划。行动计划的要素1.你自己想做的事情2.可完成的3.具体的行为4.必须明确以下的问题

做什么？做多少？何时做？每周做多少次？5.有7成或以上的信心

0分代表无信心，10分代表十足的信心每天记下自己履行计划的进度。组长打电话给组员或组员相互打电话沟通计划实施情况。三、如何开展患者自我管理分享上周制定的行动计划的进度

a.首先介绍自己上周的行动计划。

b.报告行动计划完成了多少。

c.假如未能完成整个行动计划，讲述阻碍完成整个行动计划的原因。集思解决问题的方法讲解和讨论新活动三、如何开展患者自我管理1.认清问题所在。（最困难、最重要的一步）2.列出可以解决问题的办法。

如：*于午饭时间散步，使自己健康一点*于午饭时间找个地方小睡或休息片刻*询问医生使用的药物是否会令人感到疲劳？3.选择一个方法去试行。4.评估成效。（问题解决最好，如不能解决则……）5.改行另一个方法。6.利用其它资源。（请教家人、朋友或专业人士，然后再从步骤3开始）7.接受问题未能一时解决的现实。（待日后再想办法）解决问题的步骤三、如何开展患者自我管理小组活动总结评估自我管理环患者参与组织实施制定计划总结评估问题分析三、如何开展患者自我管理四、开展