双下肢烫伤病历模板

双下肢烫伤病历模板住院号:科别:外科病室:床号：姓名:XXX职业:无性别:男工作单位:无年龄:1岁零3个月住址:XXXXXXXXX籍贯:XXXX入院日期:XXXX年X月X日民族:汉族病史供诉者:患者父亲XXX婚姻:未婚病史可靠程度:可靠主诉:被开水烫伤左颈部及左肘部20天余,。现病史:患儿于20天前不慎将开水瓶打翻后烫伤双腿下肢部位、当时立即抱起脱掉衣裤看见其烫伤处皮肤剥脱或起大水疱,未行特殊处理,由家属急送“XX门诊”住院治疗七天后好转出院,回家后未再行其它治疗。一周后出现烫伤创面结痂、左腿肘关节不能伸曲伴畏寒、发热(具体体温未测)、烦糙、口干、尿少等症状,。曾来我院就诊后建议到上级医院治疗。患儿于一周前在州医院住院治疗后于昨日出院,于今日再次来院要求在我院住院治疗。门诊以“左腿肘部烫伤并感染”收住人院,病程中无抽搐、意识障碍等情况,大便正常,小便量少。既往史:既往健康状况:尚可。传染病史:无。预防接种史:不详。药物过敏史:无。外伤及手术史:无。精神创伤史:无特殊。放射线及毒物接触史:无。流行病学资料:无特殊。个人史:出生于原籍,未到过流行病疫区,居住环境尚可,不抽烟,不饮酒,其他特殊嗜好:无。月经、婚姻、生育史:未婚。家族史:父母均健在,健康状况尚可;家族中无特殊病史可询。体格检查体温:36.3℃,脉搏:120次/分,呼吸:32次/分,血压:┄/┄mmHg,体重:9㎏。一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,检查合作,自动体位。皮肤、粘膜:检查详见外科情况。淋巴结:全身浅表性淋巴结未触及肿大。头颅五官:外形正常,眼俭无浮肿,瞳孔:等大等圆,直径:左/右(3mm/3mm),光反射灵敏.耳听力正常,外耳道无异常分泌物;乳突无压痛,鼻无阻塞,无出血,鼻窦正常,无压痛;口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无肿痛,牙齿排列整齐,无脱落.;咽无充血.扁桃体无肿大,舌居中,无偏斜,活动自如。颈部:颈软,双侧对称,颈静脉无充盈,颈静脉搏动无异常,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形,胸式呼吸存在,胸壁静脉无曲张,乳房发育正常。肺脏:视诊呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽,胸廓双侧对称,呼吸动度双测均等。触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感;叩诊双肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线、腋前线、肩甲下线分别为6、8、10肋间,肺下缘移动度为6cm.。听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导正常。心脏:视诊心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm.,搏动范围1.5cm.剑下未见明显心脏搏动。触诊心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm无抬举感,无震颤,无心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大.听诊HR:120次/分,节律整齐,未闻及早搏,心音正常,未闻及舒张期或收缩期杂音,未闻及奔马律,及附加心音,P2>A2,无心包摩擦音。桡动脉及周围血管征:无奇脉,无水冲脉,毛细血管搏动征阴性,未闻及枪击音,未闻及杜氏双重杂音。腹部:视诊腹部平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在,无手术疤痕。触诊腹软,无压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,未扪及异常肿块,肝脏剑下未触及,右肋下未触及,质地┅,压痛┅。肝静脉回流征阴性,胆囊未触及,莫菲氏征阴性,脾脏未触及肿大。双肾未触及,季肋点无压痛,双侧输尿管点无压痛。叩诊肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音:6次/分.腰腹部无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器:无异常发现.脊柱:无畸形、无侧弯,无压痛,无叩痛,活动自如。四肢关节:活动自如,无杵状指(趾),下肢静脉无曲张,关节无水肿,无肌萎缩.神经系统:生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征:阴性。门诊资料:血18项检查报告:WBC:6.8×109/L,RBC:4.38×1012/L,HGB:107g/L,PLT:532×109/L,N:24.9%,L:66.7%。外科情况:皮肤、粘膜无黄染,无发绀,无疹斑,无皮下结节,无环形红斑,皮肤弹性尚可,左肘部烫伤皮肤剥脱处鲜红、点状出血,渗液多。诊断依据:1、有被开水烫伤左腿部及左肘部20天余的病史;2、查体:体温:36.3℃,脉搏:120次/分,左肘部皮肤剥脱处基底鲜红、点状出血,渗液多。心肺(-)。3、血18项检查报告:WBC:6.8×109/L,RBC:4.38×1012/L,HGB:107g/L,PLT:532×109/L,N:24.9%,L:66.7%。初步诊断:1、左肘部烫伤并感染;2、轻度贫血。诊疗计