妇科腹腔镜手术中卵巢功能的保护

妇科腹腔镜手术中卵巢功能的保护

与其他手术一样，妇科腹部手术不仅具有传统手术对卵巢的保护，而且具有自己的手术特点。例如，电器操作产生的电离作用对卵巢功能的影响，这些影响与不同的操作和手术方法直接相关。所以,进行有关腹腔镜手术中的卵巢功能保护问题的讨论对妇科腹腔镜手术的健康发展有重要意义。1电泳仪和卵巢功能的保护1.1高频电流发生器电外科器械主要包括单极、双极、Ligasure、PK刀等,上述电外科器械都是以高频电为基础,通过高频电流发生器产生高频电,借助于单极、双极及其它类型器械进行腹腔镜下电凝止血、电切、分离等操作。高频电流发生器一般有3种,即单极高频电流发生器,双极高频电流发生器和单、双极混合一体的高频电流发生器。电外科学需要将电能在组织中转化成热能,需要为电子创建一条完整回路,包括电极、患者、发生器和导线。双极器械包括两个电极,只有电极间的组织才包括在电流的回路中。单极只有一个主动电极,被动式弥散电极的位置距离很远,通常在大腿部位,这种情况下,整个病人暴露在两个电极之间,所以单极设备引起患者并发症及造成卵巢局部损伤影响的危险要高于双极。1.2电凝电切对组织的损伤发生器电流对组织的作用主要由其产生的热能导致细胞内温度升高引起的,如果细胞内温度达60~90℃,细胞内几乎同时出现蛋白变性和脱水的过程。如果细胞内温度迅速达到或超过100℃,细胞内出现汽化,细胞体积膨大,细胞破裂。我们利用对细胞的汽化来进行对组织的切割,而利用对组织的坏死、变性、脱水来完成对组织的凝固。但本身切割和凝固对组织和细胞都是一种损伤作用,对卵巢也是同样。尽管相关研究报道指出电凝电切对组织最小损伤深度小于100μm,但多数研究结果提示,单纯电切波形的损伤深度小于200μm,混合波形及电凝波的深度小于300μm。对卵巢的损伤深度研究提示,当卵巢组织受到电损伤后出现:(1)生发上皮消失、剥脱。(2)始基卵泡核固缩、碎裂,胞浆坏死。(3)窦状卵泡核坏死溶解,颗粒细胞与卵泡膜细胞分离,周围血管网状基底膜消失。(4)黄体细胞变性、缩小、核溶解、固缩、脂质空泡消失。研究表明,在卵巢囊肿剥除后皮质厚度为(1.52±0.76)mm,组织在电功率60W,鼓点式电凝2~4s作用下,单极损伤深度(1.23±0.57)mm,残余皮质厚度0.5~2.5mm,双极损伤深度(0.88±0.61)mm,残余皮质厚度(1.5±4.0)mm。而上述损伤深度部分反应为目前普遍使用的高输出峰电压发生器的组织损伤特点,低电压的输出所造成的组织热损伤深度相对较浅。1.3电外科设备和组织损伤的控制1.3.1高压电流输出电流是蛋白凝胶的测量为使组织产生理想的汽化和凝固效果,而又使周围组织损伤达到最小结果,制定恰当的汽化和凝固的能量输出方式具有一定的重要性。功率越大需要的电压越高,临近组织的凝固越严重,并且高电压输出电流对组织的蛋白凝固作用不均匀,反而不能彻底进行止血;其次高压电流可以导致表浅组织迅速凝固,阻抗增加,限制向深层组织传递,电极周围组织迅速升温,黏附性增加,随着电极移动发生痂脱落,容易发生出血再止血,增加电凝机会。所以,当对组织电凝时看到电极与组织之间出现火花或电弧,要停止操作,改变输出功率后操作,以免造成卵巢组织不必要的损伤。另外,选择不同电流的波形输出方式,也造成切口周围热损伤更严重,如混合波形电流和间断的电流波形降低切开速度而造成切口周围组织热损伤更为严重。1.3.2电极汽化反应在输出功率相同的情况下,功率密度由电极的形状和大小来决定,以针样或片状的电极为例,电极将电流集中到与组织接触的极小面积上,功率密度高,组织升温迅速,局部发生汽化,组织产生电切。相反接触面积大,输出功率密度小,细胞内温度升高慢,产生凝固作用。所以,使用电极时甚至电极的不同边和面时,注意不同的效果,尤其在卵巢组织操作中。1.3.3凝层与浅表止血点的选择在血管管腔内做酒精血在使用电极进行切割时电极与组织的距离要处于接近但不接触的状态,可产生良好的切开效果。如果手术者移动电极速度过快,或直接与组织接触,局部功率密度下降,组织发生凝固,结果不但导致切口周围组织发生严重热损伤,而且还影响切开的进行。相反,对于大径线的血管止血,电极要与组织直接接触,利用组织凝固作用进行止血。此外,凝固时一定用止血钳压迫血管,避免血流将热量带走,再进行电凝固,这样在同时低电压状态下才能穿过血管管腔形成均匀的止血痂。将电压控制在较低水平,延长电极与组织的作用时间,可以使组织凝固效果既深又均匀,此原则对于大血管的止血有较好的作用。但卵巢创面的凝血以渗血为主,而为保护深部卵巢组织,应采取出血点的点状止血和浅表止血。所以,有人提出用双极高电压快速浅表止血,达到凝层较浅,损伤较小的作用。但这样是否常常造成电凝痂与电极黏附、撕脱而再止血,反复电凝后造成卵巢的进一步损伤的作用,应做进一步的探讨。1.3.4电流在双极电凝时的应用卵巢手术中提倡使用双极电凝,双极电凝其电路是通过两个电极连通的,不用病人做地线,电流只经过介入的组织而不经过病人的身体。工作时电流通过钳子的正极及其之间的组织到钳子负极,由于热效应的产生,两钳之间的组织或血管脱水凝固,达到止血作用。双极电凝时仅有浅表的组织穿透,电凝准确、损伤较小,常用在卵巢囊肿剥出后包膜止血。为了减少电凝对卵巢组织损伤,可在术中同时应用生理盐水冲洗液对创面进行冲洗,包括卵巢打孔创面,一方面冷却电凝创面以减少损伤;另一方面有利于出血点的暴露而进行点状止血,避免大面积对卵巢组织的电凝损伤。2手术及术后保护卵巢功能的手术卵巢囊肿剥除术是保留卵巢功能的常见妇科手术,腹腔镜下进行该手术可能在一定程度上影响卵巢功能。2.1卵巢囊肿及内膜样囊肿本身可能破坏病灶周围的卵巢组织,从而减少卵巢储备功能Maneschi等报道48例卵巢囊肿标本发现,子宫内膜异位囊肿周围的卵巢皮质只有19%是正常的,而畸胎瘤周围的卵巢皮质则有92%是正常的。2.2层次不适当的囊肿剥离术会带走正常卵巢组织而破坏卵巢功能Muzil等报道,从剥除囊肿病理组织标本上发现,有54%的子宫内膜异位囊肿标本周围有正常卵巢组织,非内膜异位囊肿标本中,周围有正常卵巢组织标本仅占6%。2.3手术中使用热能破坏卵巢组织及血供,造成卵巢功能破坏正如前文所述,较高温度及较长时间的热能特别是电凝将不仅对电凝部位的卵巢组织有破坏,而且对周围的卵巢组织也有辐射热损伤。Liao等报道曾接受卵巢内膜异位囊肿手术的患者,IVF的获卵率及妊娠率都低于未曾接受过手术的对照组。Ho等报道90例接受过单侧卵巢囊肿剥除术患者,观察接受辅助生殖技术时的卵巢反应,发现手术侧卵巢比非手术侧卵巢获卵数明显较少;如果以子宫内膜异位囊肿和单纯囊肿相比,子宫内膜异位囊肿的获卵数较少。Takashi等报道接受腹腔镜子宫内膜异位囊肿剥除的卵巢侧比正常侧卵巢获卵数减少,不过在卵子受精率,以及良好质量胚胎的比例上,与未接受手术的卵巢相比并没有差异,提示手术对卵巢储备功能的影响是造成卵泡数量的减少,但是卵子质量并没有下降。Donnez等观察了85例行子宫内膜异位囊肿剥除术的患者,手术侧卵巢体积(7.4±5.5)cm3明显小于未手术侧卵单体积(9.5±7.5)cm3。2.4术中、术后对卵巢功能的保护(1)手术精确,注意剥离层次,避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管,尤其在卵巢门部位的囊肿剥除以及电凝止血要谨慎,一方面有卵泡丢失的风险,一方面此处血供丰富。(2)对卵巢手术剥离创面的出血应采用灌流冲洗,发现出血点定位止血,避免大面积盲目电凝,尽量采用低功率及血止即停的电凝,减少对卵巢组织的辐射损伤,必要时可采取缝合止血。Fedele等报道腹腔镜子宫内膜异位囊肿剥除手术,21例双极止血,26例缝合止血,术后1年随访,前者38%血清FSH超过10IU/L,对照缝合组仅14%。但缝合易形成粘连影响妊娠亦有报道。(3)对已发生卵巢功能衰退的内膜样囊肿或复发的卵巢内膜样囊肿,可采用囊肿穿刺或药物控制来取代剥除手术。3其他腹部疾病对卵巢功能的影响3.1受精于卵巢功能破坏的回血点分级和回血流、血卵巢打孔术电穿刺及电凝可以损伤卵巢,尤其破坏卵巢门的血管及血液供应,造成卵巢功能破坏。卵巢打孔术手术原则:(1)打孔以4~6孔为佳。(2)电凝时间2~4s,时间不易过长。(3)远离卵巢门。(4)打孔的同时以生理盐水冲洗卵巢降温。3.2患者卵巢功能变化调整方面有研究提示子宫切除术破坏卵巢的子宫动脉供应支,尤其对于卵巢子宫动脉优势供血的患者影响卵巢功能更加明显。处理原则:(1)掌握子宫切除术的适应证,尽量避免子宫切除术及不必要的子宫切除。(2)进一步探讨保留子宫动脉的子宫切除手术的可行性,如子宫三角形切除术、保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术等术式的开展。3.3支供血对卵巢功能的影响研究提示,输卵管手术可能破坏卵巢的子宫动脉吻合支供血,影响卵巢功能。处理原则:(1)输卵管手术时尽量避免损伤输卵管系膜内血管。(2)避免输卵管血管的电热损伤。(3)输卵管切除时要谨慎。4女性生殖能力测定卵巢功能的监测常常以卵巢储备功能为指标,指卵巢内具有正常生长发育潜能的卵泡存量和质量来观察的,反映女性的生殖能力,主要方法有以下几种。4.1红酵母卵巢功能下降包括血清基础FSH水平:月经第3天或停经状态下FSH>10IU/L,即存在卵巢功能下降;雌孕激素水平测定;血清FSH/LH比值:FSH/LH>3.6作为评价卵巢储备功能下降的指标;氯米芬激动试验(CCCT)以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)刺激试验(GAST)都是检测卵巢储备功能的良好方法。4.2超声卵巢形态检查随着阴道超声的广泛应用,卵巢体积测定,窦状卵泡计数,卵巢血流观察也更加精确,对卵巢储备功