阑尾疾病的超声诊断

阑尾疾病的超声诊断

超声检查后尾疾病的使用越来越普遍，医生也越来越重视。然而，在实践中存在一些错误的现象，给临床治疗带来了负面影响。为了提高超声检查诊断水平,探讨阑尾疾病的声像图特征,评价其诊断价值,本文回顾性分析近六年来我院6093例经手术、病理或临床证实的阑尾疾病患者的超声检查资料,现报道如下。1数据和方法1.1医院病例选择6093例患者为我院2008年5月~2014年5月外科住院患者,其中男3268例,女2825例,年龄3~90岁,平均46.5岁。本组患者均经手术、病理或临床证实为阑尾疾病,且均行阑尾超声检查。临床症状表现为腹痛、腹胀或无症状。1.2ipshd11xe型等超声仪使用西门子AcusonSequoia512型、西门子X300型、GELogiq7型、GELogiqE9型、PhilipsHD11XE型等彩超仪。采用频率为3~5MHz凸阵低频探头及频率为7~14MHz线阵高频探头。患者取仰卧位,先用低频探头找到回盲瓣及回肠末端,根据解剖关系在其周围寻找阑尾,观察阑尾声像图表现,后改用高频探头进一步观测阑尾的形态、大小、管壁、腔内及周围声像图改变,探查时采用多切面,图像不清时适当加压,并对患者右肾、右输尿管及右侧盆腔器官等进行检查。2各疾病的诊断符合率经手术、病理或临床证实为急性单纯性阑尾炎1073例,急性化脓性阑尾炎2810例,急性坏疽性阑尾炎521例,阑尾周围脓肿679例,慢性阑尾炎976例,阑尾憩室炎2例,阑尾黏液囊肿15例,阑尾黏液囊腺瘤9例,阑尾黏液囊腺癌3例,阑尾腺癌2例,阑尾类癌3例,6093例阑尾疾病超声检查结果中,611例急性单纯性阑尾炎、185例急性化脓性阑尾炎、2例阑尾类癌共计798例漏诊,其余与手术、病理或临床诊断结果相符,总的诊断符合率为86.9%(5295/6093)。各类阑尾疾病的超声表现如下。2.1透声率的测定阑尾呈长管状或弯管状结构,管径0.5~0.9cm,管壁稍水肿呈低回声,腔内见液性暗区,透声尚佳,周围无或见少量积液(见封三图1)。2.2腔内超声检查图3阑尾呈明显肿胀的长管状或弯管状结构,管径大多在1.0cm以上,管壁毛糙,横切面呈“双圆环征”,腔内充满透声不佳的液性暗区,部分可见后伴声影的粪石强回声,回盲部肠壁常轻微增厚,回声减低,右下腹可见积液(见封三图2)。2.3管腔内超声不清,腔内超声不清,腔内超声不清,周围积液透声不佳阑尾肿大,轮廓仍可辩,管壁结构、层次紊乱不清,部分管壁局部连续性中断,腔内回声强弱不均,与周围组织界限不清,回盲部肠壁常明显水肿增厚,周围积液透声不佳(见封三图3)。2.4网膜强超声检查右下腹见形态不规则的混合回声包块,包块内可见增厚的网膜强回声及透声不佳、形态不规则的液性区,可显示部分阑尾结构或阑尾结构不可辩,周围见肠管粘连(见封三图4)。2.5慢性脊髓炎阑尾稍肿大,外形迂曲,粗细不均,壁厚且回声增强,腔内积液透声不佳(见封三图5)。2.6囊腔大小分布阑尾肿大,壁毛糙,局部见阑尾壁向外突出形成一囊腔状回声,囊壁毛糙,囊腔内积液透声不佳,囊腔大小分别约2.1cm×1.3cm、1.9cm×1.1cm(见封三图6)。2.7膨化腔内测定有两种类型。一为阑尾远端局部膨大(见封三图7),膨大处外径超过1.5cm,膨大腔内见透声不佳的液性暗区,部分可见分隔光带。二为阑尾腔全程膨大,外径大于1.5cm,腔内液体透声不佳,部分可见分隔光带。2.8最大贮藏期为3.2cm,设铜壁厚度为5.2cm,2.右下腹单房或多房性囊性肿块,最大者6.3cm×5.1cm,最小者3.1cm×2.2cm;均呈椭圆形;囊壁厚薄不均,厚约0.2~0.4cm;内部透声均不佳,内见细弱光点(见封三图8)。2.9透声型材料5.2cm2.4cm右下腹单房或多房性囊性肿块,最大者5.3cm×3.1cm,最小者3.2cm×2.4cm(见封三图9);均呈椭圆形;囊壁厚薄不均,厚约0.2~0.6cm;内部透声均不佳,内见细弱光点。其中1例女性患者于右侧卵巢见多房性囊性肿块。2.10彩色多普勒且见边界清的状况,见表1表现为肿大的阑尾根部低回声实质肿块,形态尚规则,边界清,内部回声均匀,彩色多普勒未见血流信号,大者5.9cm×3.5cm,小者2.7cm×1.0cm(见封三图10)。2.11彩色多普勒流场1例表现为增厚的阑尾壁上向腔内突起的低回声结节,大小约1.2cm×0.7cm,位于头部,彩色多普勒未见血流信号(见封三图11)。2例仅见阑尾壁轻微增厚,厚约0.3~0.4cm,增厚的阑尾壁表面不光滑。3超声表现与临床表现阑尾为一蚓状突起,根部连于盲肠后内侧壁,远端游离,一般长6~8cm。位置因人而异,以回肠前位、下位和盲肠后位为多,盆位次之。阑尾根部的位置较固定,3条结肠带均在阑尾根部汇集。正常阑尾因管腔细小及肠气干扰不易显示,特别是肥胖人群。部分体瘦者及儿童高频超声可显示,多为管状回声,壁层次结构清晰,腔多闭合,超声测值外径约0.3~0.5cm(见封三图12)。本组阑尾疾病包括急性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾憩室炎、阑尾瘤样病变(黏液囊肿)及阑尾肿瘤。掌握阑尾的正常形态结构、解剖变异及各种阑尾疾病的病理改变是超声诊断阑尾疾病的基础。急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病,也是阑尾疾病中最常见的疾病,本组急性阑尾炎共5083例,占83.4%(5083/6093)。临床分为四种类型,分别是急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿。阑尾管腔阻塞后并发感染是急性阑尾炎最常见的病因,引起阻塞的原因有淋巴滤泡增生、肠石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。阑尾发炎时血液供应被壁层中的细菌感染破坏,阑尾因而肿胀、渗出、坏死,并且脓液可充填阑尾腔,是阑尾炎声像图改变的基础。(1)急性单纯性阑尾炎时,阑尾壁充血水肿不严重,因此超声检查阑尾轻度肿大,管壁稍水肿呈低回声,腔内见液性暗区,透声尚佳,阑尾形态改变不明显,呈长管状或弯管状,周围无或见少量积液。(2)急性化脓性阑尾炎时,阑尾肿胀显著,浆膜高度充血,表面有脓性渗出,腔内有脓性分泌物,壁内可有小脓肿形成,超声显示阑尾呈明显肿胀的长管状或弯管状结构,管径大多在1.0cm以上,管壁毛糙,横切面呈“双圆环征”,腔内充满透声不佳的液性暗区,部分可见后伴声影的粪石强回声,回盲部肠壁常轻微增厚,回声减低,右下腹可见积液。(3)急性坏疽性阑尾炎时,阑尾壁部分或全层坏死,坏死部分黏膜几近全部糜烂脱落,局部可能已穿孔。超声显示阑尾肿大,轮廓仍可辩,管壁结构、层次紊乱不清,部分管壁局部连续性中断,腔内回声强弱不均,与周围组织界限不清,回盲部肠壁常明显水肿增厚,周围积液透声不佳。(4)阑尾周围脓肿,由于阑尾坏疽或穿孔进程较慢,细菌和炎性渗出物被肠袢、大网膜等包裹,相互粘连而成炎性包块,超声显示右下腹见形态不规则的混合回声包块,包块内可见增厚的网膜强回声及透声不佳、形态不规则的液性区,可显示部分阑尾结构或阑尾结构不可辩,周围见肠管粘连。慢性阑尾炎,是指阑尾急性炎症消退后遗留的阑尾慢性炎症病变,诸如管壁纤维结缔组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾扭曲,与周围组织粘连等。大多数由急性阑尾炎转变而来,少数也可开始即呈慢性表现。超声表现为阑尾稍肿大,外形迂曲,粗细不均,壁厚且回声增强,腔内积液透声不佳。阑尾憩室炎临床不常见,多发生于组织薄弱部位,是腔内压力增高的结果,临床表现与急性阑尾炎无法区分,也可以无任何临床病状。超声表现为阑尾壁局部向外突出形成一囊腔状回声。阑尾黏液囊肿是由于炎症、粪石或其他原因阻塞阑尾近端,黏膜上皮分泌的黏液潴留在阑尾腔内,阑尾腔部分或全部扩张而形成囊肿,是一种瘤样病变,不是真正的肿瘤。超声表现为透声不佳的单房或多房囊性肿块。声像图有两种类型:(1)阑尾部分膨大。(2)阑尾全部膨大。阑尾黏液囊腺瘤及阑尾黏液囊腺癌属于阑尾黏液性肿瘤,二者组织起源相同,组织形态上前者瘤细胞异型性不明显,而后者可见明显异型性的上皮细胞。阑尾黏液性肿瘤常特征性出现阑尾增粗或囊性扩张,其内充盈胶样黏液物质。随着病变进展,阑尾腔内黏液可播散至腹腔形成腹膜假黏液瘤。有些病例虽显示良性的组织学形态,但却具有侵袭性的临床行为。本组病例显示,阑尾黏液囊腺瘤及阑尾黏液囊腺癌的超声表现与阑尾黏液囊肿相似,均为透声不佳的单房或多房囊性肿块,三者极难鉴别,需结合临床资料。阑尾黏液囊腺癌为恶性肿瘤,化验室检查CEA、CA125等血肿瘤学指标可异常升高。另文献报道,阑尾黏液囊腺癌与卵巢黏液囊腺癌同时存在的病例并不十分罕见,而且阑尾和卵巢肿瘤在形态上亦完全一致。本组有1例女性患者在卵巢部位显示多房囊性肿块,与文献相符。除此之外,阑尾黏液性肿瘤还需与阑尾炎相鉴别。阑尾炎症时肿大,腔内积液,亦类似囊性肿块,其横径很少超过1.5cm,而阑尾黏液囊腺瘤及阑尾黏液囊腺癌大多在2cm以上。Lien等认为,以横径1.5cm作为阈值,鉴别阑尾炎和阑尾黏液性肿瘤,其特异性为92%,敏感性为83%。本组12例阑尾黏液性肿瘤其横径均在1.5cm以上。因此,超声在阑尾部位发现囊性肿块,在排除阑尾炎之后,需考虑阑尾黏液囊肿、阑尾黏液囊腺瘤及阑尾黏液囊腺癌的可能,部分阑尾黏液囊腺癌患者血肿瘤学指标可异常升高,若为女性阑尾黏液囊腺癌患者,卵巢可同时伴发多房囊肿。阑尾腺癌好发于阑尾根部,病理巨检呈灰白色实质性肿块,可呈三种类型:(1)息肉型:肿物如息肉状或乳头状突入阑尾腔内;(2)溃疡型:管壁局部增厚隆起,黏膜表面形成溃疡;(3)浸润型:管壁弥漫性增厚,各层均有癌细胞浸润,常累及阑尾全长。本组2例均为浸润型,超声表现为阑尾根部壁全层增厚形成低回声肿块,层次不清。阑尾是类癌的好发部位,最常见的部位是在阑尾盲端或邻近。常在因阑尾炎切除的阑尾中偶然发现。多数呈局限的结节,70%直径小于1cm。类癌可侵入肌层,少数可弥漫浸润阑尾壁达浆膜。阑尾类癌由于多数较小,超声难以显示。本组3例仅1例较大肿块者超声可见阑尾头部腔内隆起型低回声结节。其余2例超声仅见阑尾壁轻微增厚毛糙,阑尾外径增大,术后病理显示阑尾头部见直径0.5cm的类癌肿块。本组6093例阑尾疾病超声诊断总的符合率为86.9%,漏诊率为13.1%。漏诊原因可能为以下几方面:(1)患者肥胖,导致阑尾病灶距离探头相对较远,在高频探头探查视野之外,而低频探头因其细小而不易发现。(2)肠道内容物如粪便、气体的干扰,常使阑尾显示不清。(3)患