肺心病的诊断及治疗原则

肺心病的诊断及治疗原则之迟辟智美创作肺源性心脏病（corpulmonale，简称肺心病）是指由安气管一肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，发生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病.报据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类.急性肺心病罕见于急性年夜面积肺栓塞.临床上以慢性肺源性心脏病多见.慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease），简称慢性肺心病（chroniccorpulmonale），是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，发生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥度，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者.【临床暗示】本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步呈现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象.按其功能的代偿期与失代偿期进行分述.（一）肺、心功能代修期1.症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降.急性感染可使上述症状加重.少有胸痛或咯血.体征可有分歧水平的发绀和肺气肿体征.偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2>A2，三尖瓣区可呈现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥度.部份患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈.此期肝界下移是膈下降所至.肺、心功能失代偿期1，呼吸衰竭症状：呼吸困难如重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至呈现脸色淡薄、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的暗示.体征：明显发绀，球角膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的暗示.腱反射减弱或消失，呈现病理反射.因高碳酸血症可呈现周围血管扩张的暗示，如皮肤潮红、多汗.2,右心衰竭症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等.体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可呈现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至呈现舒张期杂音.肝年夜且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水.少数患者可呈现肺水肿及全心衰竭的体征.【实验室和其他检查】（一）X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径A15ram；其横径与气管横径比值A1,07；肺动脉段明显突出或其高度A3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增年夜征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据.个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小.（二）心电图检查主要暗示有右心室肥年夜改变，如电轴右偏、额面平均电轴A+90.、重度顺钟向转位、RV-+SV5A1,05mV及肺型P波.也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件.在VI、V2甚至延至V3,W呈现酷似陈腐性心肌梗死图形的QS波，应注意鉴别.（三）超声心动图检查通过测定右心室流出道内径（A30mm）、右心室内径（A20mm）、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值（＜2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增年夜等指标，可诊断慢性肺心病.（四） 血气分析慢性肺心病肺功能失代偿期可呈现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2V60mmHg、PaCO2>50mmHg时，暗示有呼吸衰竭.（五） 血液检查红细胞及血红卵白可升高.全血粘度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加.部份患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变动.（六） 其他肺功能检核对早期或缓解期慢性肺心病患者有意义.痰细菌学检核对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用.【诊断】根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增年夜或右心功能不全，如P2>A2、颈静脉怒张、肝年夜压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、x钱胸片、超声心动图有右心增年夜肥度的征象，可以作出诊断.【鉴别诊断】本病须与下列疾病相鉴别：（一） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存.冠心病有典范的心绞痛、心肌梗死病史或心电图暗示，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别.体检、x线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥度为主的征象，可资鉴别.慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别.（二） 风湿性心脏病风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别.前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，x钱、心电图、超声心动图有特殊暗示.（三） 原发性心肌病本病多为全心增年夜，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X钱暗示等【治疗】（一）急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处置并发症.控制感染参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素.在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素.社区获得性感染以革兰阳性菌占大都，医院感染则以革兰阴性菌为主.或选用二者兼顾的抗生素.经常使用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，且必需注意可能继发套菌感染.氧疗通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧，并发呼吸衰竭者参阅本篇第十四章的治疗方案.控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能获得改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药.但对治疗无效的重症患者，可适被选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物.利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用.原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用.如氢氯噻嗪25mg,1〜3次/日,一般不超越4天；尿量多时需加用10%氯化钾10ml,3次/日，或用保钾利尿药，如氨苯蝶啶50〜100mg,1〜3次/日.重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20mg,肌注或口服.利尿药应用后可呈现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不容易排痰和血液浓缩，应注意预防.正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常.正性肌力药的剂量宜小，一般约为惯例剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K0.125〜0.25mg,或毛花苷丙0.2〜0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢注射.用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应.低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征.应用指征是：⑦感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者；②以右心象竭为主要暗示而无明显感染的患者/©合并急性左心衰竭的患者.血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部份顽固性心力衰竭有一定效果，但其实不像治疗其他心脏病那样效果明显.具体药物和方法可参阅第三篇第二章.血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性发生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应.因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用.钙拮抗剂、一氧化氮(No)、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果.控制心律失常一般经过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失.如果继续存在可根据心律失常的类型选用药物.抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成.加强护理工作因病情复杂多变，必需严密观察病情变动，宜加强心肺功能的监护.翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效办法.（二）缓解期原则上采纳中西医结合综合治疗办法，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或防止急性加重期的发生，希望使肺、心功能获得部份或全部恢复，如长期家庭氧疗、调整免疫功能等.具体方法可参阅本篇第六章.慢性肺心病患者大都有营养不良，营养疗法有利于增强呼吸肌力，改善缺氧.【并发症】（一） 肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征.但必需除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、纯套性碱中毒、感染中毒性脑病等.肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因，应积极防治，祥见本篇第十四章.（二）酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病呈现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最年夜限度代偿能力仍不能坚持体内平衡时，可发生各种分歧类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化，对患者的预后有重要影响.应进行严密监测，并认真判断酸碱失衡及电解质紊乱的具体类别及时采用处置办法.（三） 心律失常多暗