脊柱短杠杆微调手法

脊柱短杠杆微调手法脊柱短杠杆微调手法的由来脊柱长杠杆手法的方法学缺陷从力学的角度分析手法，可把正骨手法操作时将手法力从力点传递到目标关节的骨、韧带连接视作最简单的机械一杠杆。早在古希腊时，医圣希波克拉底(Hippocratic)就以《以杠杆力整复关节》为书名，介绍了脊柱手法。因而在手法分类方面，可根据正骨手法施力点与目标作用关节的距离远近而划分为长杠杆手法和短杠杆手法两大类。根据这一分类标准，目前国内在临床上广泛应用的脊柱手法如颈椎旋转扳法、腰椎斜扳法为长杠杆手法，而脊柱按压复位法则归属于短杠杆手法。脊柱长杠杆手法由于施力位置与手法目标作用节段之间有着较长的力距，可通过杠杆的机械力放大作用，在较省力的条件下完成手法的操作。然而，有一利则有一弊，长杠杆手法操作时，手法力要通过多个链节的应力传递才能作用于目标节段，从而完成复位移动。如应用颈椎旋转扳法来整复颈椎错位时，来自颅骨的旋转扭力，首先使寰枕关节克服摩擦阻力转动，引起寰枕韧带紧张；紧张的寰枕韧带进一步带动寰枢关节克服摩擦阻力而旋转，使得寰枢关节的关节囊、韧带依次紧张；带动颈2、3节段发生旋转……这样，扭力通过骨关节—韧带链节的逐次传递，到达下颈椎的目标作用节段。由于长杠杆脊柱手法需要多应力传递链节实现关节整复，这些应力传递链节又或多或少地存在着解剖和病理上的差异，对于传递链节的调整和控制带来一定的困难，因而临床上常有难以准确定位于目标作用节段的事例发生。特别是在患者肌肉痉挛难以解除，错位节段处于保护性交锁状态下，更是如此。其次，由于胶元组织的粘弹体特性和不可避免的关节被动运动存在，每一链节在应力传递过程中均有能量损耗，这样就形成了手法应力在各链节的不均匀分布。来自颅骨的旋转扭力要不断消耗于每一节段运动，在不需要出现超生理运动的上颈椎各节段出现了很高的扭转应力，而在需要产生超生理运动的下位颈椎只有很小的扭转应力，不足以满足关节复位的需要。其结果或是扭力过轻而达不到整复目的，或是上颈椎扭力过大而出现的意外损伤。再者，长杠杆脊柱手法操作中，整段脊柱的所有节段都处于被动运动中，而不能选择性地使脊柱的被动运动集中或限制于病变节段。如以颈椎旋转复位法来整复中、下颈段的错位，必须使颈椎整体旋转60°以上，才有实现整复的可能。而根据颈椎运动学和临床研究，如此大幅度的颈部旋转，已有在上颈椎造成一侧椎动脉扭曲、压迫的可能性。而所谓短杠杆手法是指直接施力于病变节段的手法，通常以组成该节段上下两椎的棘突或横突为骨杠杆。与长杠杆手法相比，在手法的可控制性方面，较长杠杆手法更为准确。由于短杠杆手法直接在病变节段的棘突、横突或关节突上发力，只要操作者对人体骨性标志熟悉，就很容易准确地控制所要整复的节段位置。如施力于C5、C6对角位横突上的交叉按压微调手法只能使C5、6节段发生被动旋转，绝不会引起其它节段的旋转。其次，短杠杆手法避免了手法应力的多链接传递，应力最大的节段就是目标作用节段，使得非病变节段不需要承受额外的载荷，不会伤及无辜组织。再者，短杠杆手法的节段被动运动集中于或限制于目标作用节段及其邻近，因而脊柱的总体被动运动一般控制在5-15°之内，而这一运动幅度范围在患者日常自身的生理运动范围之内，基本可避免脊柱内外神经、血管组织的应力性损伤。即使对脊髓型颈椎病患者施加手法调整，也可在保证手法安全性的基础上，取得理想的脊髓减压效果。力量越轻，幅度越小越安全整骨手法应轻巧而忌蛮力是多数中医整骨和推拿专家的共同认识，如《医宗金鉴,正骨心法要旨》所谓：“机触于外，巧生于内”，樊春洲老先生认为：“手要轻柔性勿烦”。但传统手法理论只是笼统地提出了整骨手法的这一理想化要求，并未进一步提出实现“以巧代力”具体思路和方法学研究，不能不说是整骨理论的遗憾。根据国内外文献报导的分析，导致脊柱手法意外有两方面的原因，一是手法适应症的选择不当，对某些推拿禁忌症如脊柱肿瘤的患者实施了脊柱手法，引起医疗性损伤，属于推拿临床研究的范畴；其二是脊柱手法本身的问题，因操作不当，手法力和(或)脊柱被动运动过度而造成医疗性损伤，即脊柱手法的方法学问题，则属于推拿手法学研究的范畴。从脊柱手法操作方法学层次上，考查脊柱手法的作用过程。当手法引起脊柱被动运动时，不仅使组成活动节段的椎间盘和后关节产生空间位移和内应力变化，同样可使脊髓、神经根及邻近的血管产生空间位移和内应力变化。因而，无论采用哪些被动运动方式，其运动幅度越大，就越可能因骨结构空间位移及应力增加过大而造成神经、血管及其它组织的损伤。考虑到脊柱手法往往是在具有椎间盘退变、椎间隙狭窄、椎骨骨质增生、骨质疏松等多种病理改变的患者身上进行操作，这些患者脊柱运动的安全空间要远小于健康者的正常值，即使在进行生理性的脊柱运动中，也有出现神经、血管受压的现象如脊柱体位性神经痛、头颈位置性眩晕的可能。要降低手法操作的风险性，必须减小脊柱的被动运动幅度，降低手法操作的力量。对同一个操作对象而言，手法所引起的被动运动幅度越小，手法力量越轻，则脊柱及其附属结构的空间位移量和内应力增高越小，则越不可能引起医疗性损伤，手法的安全性越高。当然，上述理想化的脊柱手法在实际上是不存在的，或者只能是一种长期努力的目标。要使脊柱活动节段出现整复运动，必然要克服各种阻力，必须使其活动幅度超过生理限制位，需要一定强度的手法动力。临床上为何有些医生能以相对轻巧的力量完成脊柱整复，而多数医生却只能用蛮力来实现脊柱整复呢？沈国权教授认为其原因就在于能否降低手法操作过程中的阻力。樊老认为，手法是一种灵感，必须见机而作，因势利导。但如果此类灵感不能上升为理性认识，使其为广大临床医生所用，不能不说是暴胗天物。为了从理论上探讨整骨手法此类“灵感”的规律性，更重要地是为解决“以巧代力”实现的思路和方法学问题，沈国权教授在新编的《推拿手法学》中提出了关节运动手法的阻力理论。关节复位阻力主要来自三个方面，即关节囊、韧带的弹性张力、关节面的摩擦阻力和肌肉的张力。关节被动运动阻力诸因素中关节面摩擦阻力是由关节软骨磨擦系数和关节面压力所决定的，即F=pNo由于同一个体的同一关节在特定时间内的磨擦系数却是一常数，故磨擦阻力主要由变量关节面载荷N的大小所决定。影响关节面载荷大小的因素有体位、跨关节胶元组织的弹性张力和跨关节肌肉的收缩力。关节囊和韧带的弹性张力是被动力，在手法复位过程中将手法动力从施力处传递至目标作用节段，从而带动关节面相互滑动，恢复正常解剖关系，是手法整复过程中的必要应力传递环节。并将牵拉应力传递至目标作用节段后关节面，拉开椎间隙和关节间隙，降低关节面负荷，减小关节摩擦阻力。肌张力是是其中最活跃的变化因素，肌肉紧张增加关节面载荷，甚至引起脊柱后关节面交锁，从而对关节复位造成困难，并直接对抗手法的操作，影响手法的顺利操作。因而要降低脊柱手法复位阻力，可采用以下途径：降低肌肉紧张度适当分离关节面适当紧张韧带、关节囊等胶元组织正确的运动和施力方向微调与整复的区别错位和整复理论是目前在脊柱推拿领域中的主导理论，以手法整复关节和筋膜软组织解剖位置异常是已被长期临床实践证实了的有效方式。故无论是我国的正骨推拿还是国外的按脊疗法、矫形内科，都把整复脊柱活动节段的错位作为治疗脊柱源性疾病的关键方法。随着整复理论被国内外从事非手术治疗脊柱源性疾病的医务工作者的广泛接受，隐藏在这一理论内部的非理性成分逐渐暴露出来，并在临床工作中造成了频频发生了医源性事故。沈国权教授从脊柱手法安全性的角度，对''整复”理论进行深入的理性思考，达到了以下的认识。节段解剖位置异常或''错位”并非完全是一种病理现象，多数椎骨错位的本质是一种对脊柱运动和脊柱退行性变化的适应现象，仅少数''错位”才因压迫或牵拉周围软组织而成为病理现象。对于因脊柱退变、节段稳定性下降引起的''错位”，即使应用手法整复，其整复位置也是难以保持的，即''错位”的解剖整复在临床时间上是难以真正实现的。临床实践证实，只要手法操作得当，即使没用达到解剖整复，也会在瞬间出现患者临床症状和体征的明显缓解，节段解剖复位并非治疗的必要。由于达到节段整复必须要使脊柱产生超生理范围的被动运动，就存在着一定的副作用和风险性。以''调整”理论代替''整复”理论，即以最小的节段被动运动幅度来达到为神经、血管组织是提供一个较为宽松的内环境作为手法实施的出发点和归宿。短杠杆微调手法的形成和发展根据以上分析，沈国权教授对脊柱推拿手法逐渐形成这样的认识，发展短杠杆手法以弥补长杠杆手法的缺陷，提高临床上推拿手法的可选择性；以脊柱运动生理学理论和关节被动运动手法的阻力理论来指导手法操作，使'以巧代力”具有现实可行性；以节段微调取代解剖整复，使脊柱或节段的被动运动幅度降至最小；以手法前后临床体征的变化为判读手法操作成功的客观依据，而不以手法操作过程中是否发出弹响声及棘突偏凸是否消失作为评判手法的依据。沈国权教授综合了国内外学者对手法治疗腰椎间盘突出症机理的观点后，认识到手法使突出的椎间盘物质与受压的神经根之间产生相对位置变化，从而起到神经根的减压或减张效应是治疗的关键。但若不能控制节段运动幅度及手法力强弱，可能会在手法实施过程中使受压神经根及邻近软组织出现医缘性的机械损伤。临床上普遍存在的'手法后反应”，其原因盖在于此。因而从1995年开始，开始构思并应用腰椎短杠杆微调手法治疗腰椎间盘突出症。短杠杆微调手法与传统的长杠杆手法相比，其最大的优势是手法操作的可控制性，并简化了脊柱手法步骤，使成套的腰椎斜扳法、后伸扳法和按压振腰法所能达到的治疗效果由单一的腰椎微调手法来实现。从我们自己的临床资料及在全国范围内推广应用的反馈信息分析，采用短杠杆微调手法为主治疗腰椎间盘突出症的患者手法后反应轻微，患者的痛苦甚少，疗程明显缩短的优点。较传统的长杠杆力手法相比较，具有安全性高，疗效高及社会效益显著的特点，具有推广应用的科学价值和社会效益。受此脊柱手法理论和方法创新的成功经验鼓励，以后沈国权教授又与同事一起，以脊柱生物力学研究成果为理论依据，相继发展了颈椎、胸椎及骶髂关节的短杠杆微调手法系列，使得中医推拿临床的手法内容更为丰富，开拓了脊柱手法向科学化和精细化发展的道路，也使得大批患者能得以在更短的时间内、更小的医疗费用下迅速摆脱病痛。颈椎微调手法一，枕寰枢复合关节应用解剖从解剖上看，寰枕关节和寰枢关节是分属于不同节段的两个运动单元，而从运动生理的角度分析，这两节段更象是同一生理性关节的不同组成。两者之间，既有分工又有协同，共同参与头颈的功能活动。1，关节连接（1） 寰枢关节。寰枢关节包括三个解剖性关节：其中中央部分是寰齿关节，两侧为寰枢后关节。（2） 寰枕关节。寰枕关节由寰椎侧块的上关节面和枕骨髁所组成，为一球窝关节。2，韧带连接（1） 连接枢椎齿突和椎体的韧带维持枕寰枢复合关节稳定性的最重要韧带结构都与枢椎齿突有关。（2） 连接寰椎前弓和枢椎椎体前面的韧带。（3） 连接寰椎后弓和枢椎棘突，后关节突的韧带3，血管于神经寰椎横韧带的后面容纳脊髓，寰椎后弓上面上关节突后下方有一沟，容纳椎动脉通过称椎动脉沟。部分人群自上关节突后缘至后弓，有一骨桥斜架在椎动脉沟上方，呈环状，即为椎动脉沟环。4，枕下肌，枕下三角枕下肌群为头上，下斜肌和头大，小直肌，为头部后伸和旋转的主要肌群；枕下三角由头上下斜肌，头大直肌和寰椎后弓围成。二，运动生理和临床意义1，枕寰枢复合关节的屈伸运动（1）寰枕关节的屈伸运动寰枢关节的屈伸运动寰枢关节屈伸运动时，受到寰椎横韧带对齿突的约束作用影响。临床意义颈椎的后伸，引起寰枕后间隙的减小。由于寰枕后膜在结构上的特殊性，寰枕关节后伸可造成寰枕后膜对椎动脉产生切割挤压，引起椎动脉枕段压迫。颈椎前屈时，寰椎相对枢椎齿突前移，对寰椎十字韧带产生强烈的推挤牵拉。若手法中用力不当或幅度过大，可能使寰椎十字韧带撕裂。2，侧屈运动侧屈运动只发生在寰枕关节，寰枕关节的侧屈运动幅度仅3度，其限制因素是对侧的寰枕关节侧副韧带及齿突顶韧带及翼状韧带。这些韧带迅速增高的张力使枕骨髁在远离齿突时即停止了向内滑动，并牵拉同侧枕骨髁向前滑动2-3毫米，出现向对侧的共轭运动。临床意义过度的侧屈移动可引起齿突顶韧带和翼状韧带的损伤，出现颅颈连接段的失稳。3,枕寰枢复合关节的旋转运动枕寰枢复合关节的旋转运动枕寰枢复合关节的旋转运动主要发生在寰枢关节枕寰枢复合关节的旋转运动可看作是寰枢节段旋转运动的延续临床意义寰枢关节旋转时,影响最大的重要结构是椎动脉。第三到第七颈椎称下颈椎,具有颈椎骨的典型结构：椎体上面的中央凹陷而两侧及后方有嵴状突起称钩突；椎体下面的中央凹隆而两侧及后方凹陷成斜坡状,与下一椎体的钩突组成钩椎关节,具有限制节段侧向运动,保护臂丛神经免受过度牵拉和防止椎间盘组织突入椎间孔的作用。横突的根部有横突孔,容纳椎动脉；横突的末端分裂为前后两个结节,有时第七颈椎横突前结节和前支可变异肥大而成为颈肋。关节和韧带脊柱的后关节由相邻椎骨的两对关节突组成,起着控制节段运动的方向及幅度的作用,椎间关节还有一定的承载功能。关节突和椎体间的载荷分配因人的你年龄,生理状态,姿势不同而有较大的变化范围。颈椎后关节节关节面的排列有其特殊性,自前上方斜向后下方,且其与水平线的角度呈自上而下逐段增加的规律。连接和稳定颈椎的韧带有三长三短,前后纵韧带分别附着于椎体的前后方,项韧带连接颈椎棘突和枕骨下缘,为三长；后关节囊及其韧带连接上下关节突,黄韧带连接上下椎板,棘间韧带连接上下棘突,是为三短。【运动生理和临床意义】前屈运动颈椎椎体的上下面均呈弧形,其后关节面又自前上方向后下方倾斜,故颈椎活动节段进行屈伸运动,其上椎骨在下椎骨上面成前后滑移。颈椎前屈运动的限制因素是后纵韧带,后关节囊,棘间韧带,黄韧带及项韧带因拉伸而出现的张力增高。颈椎前屈时,活动节段上一椎的下关节突在下一椎上关节突上向前上方滑移,后关节间隙有增大的趋势,有利于减少关节面活动的摩擦阻力。前屈对神经根的影响要从两方面来看,其一,前屈时椎间孔上下径扩大,有利于神经根减压；其二,前屈时脊髓及神经根向头端移动,过度前屈又能使已受压迫的神经根张力增高。前屈运动使髓核在椎间盘内向后滚动,盘内压增高,前屈过度易诱发颈椎间盘突出；前屈也有使黄韧带拉长变薄,有利于膜性椎管管径的增加有利变化。但对已存在颈椎向前滑脱的患者进行大幅度的前屈操作,有使颈椎滑脱增大的可能；对已存在颈椎间盘突出或椎体后缘巨大骨赘的病人进行操作,则有造成或加重脊髓损伤的可能。后伸运动颈椎活动节段后伸的限制因素是前纵韧带迅速提高的张力和下一椎骨上关节突与上一椎骨横突的骨质碰撞。曾有报道：由于颈椎复位手法过于粗暴，造成第七颈椎上关节突骨折。据分析，可能是颈椎后伸运动过度所致。颈椎的后伸运动使活动节段上椎骨的下关节突向后下方滑移，后关节间隙更加狭窄，增加了关节面相互运动的摩擦阻力，后伸运动使椎间孔的上下径减小，同时因后关节囊及黄韧带皱缩的关系，椎间孔前后径也相应减小后伸运动对髓核的影响与前屈运动相反，但椎间盘压力也呈增高趋势由于后纵韧带及黄韧带的皱缩，膜性椎管的前后径则趋向减小。颈椎后伸时，其生理前凸加大，穿行于横突骨通道中的椎动脉行程也相应延伸，可能对椎动脉产生强烈的牵拉而塌陷；或虽不致直接造成椎动脉的机械压迫，但对椎动脉外周交感神经丛的强烈刺激可导致椎动脉分支的平滑肌痉挛而同样引起椎-基底动脉供血不足。对已存在颈椎向后滑脱的患者进行大幅度的后伸操作，有使颈椎滑脱增大的可能；对已存在颈椎间盘突出或椎体后缘巨大骨赘的病人进行后伸操作，同样有造成或加重脊髓损伤的可能。旋转运动颈椎旋转运动主要发生在寰枢关节，其次是中颈段，越往低位，活动节段的旋转幅度越小。旋转运动的主要限制因素主要是诸韧带及关节囊的弹性张力，骨性障碍在旋转运动中的作用不明显。活动节段的旋转可使棘突凸向对侧，并使旋转侧的横突向后凸起，而对侧的横突向颈前方凸起。以上棘突和横突的变化既可作为临床体检的依据，也可作为手法整复时候着力位置的选择。旋转运动时，活动节段上椎骨的下关节突向后向内移动，因而旋转侧椎间孔孔径扩大；但由于对侧下关节突向前向外移动，故对侧的椎间孔孔径相应减小。颈椎旋转性手法常用以调整椎间孔孔径，减少或消除神经根的压迫或刺激，即此机理。颈椎旋转时，影响最大的重要结构是椎动脉除了寰枢椎骨质对椎动脉，颈内动脉的直接压迫外，还有三条病理环节可能在颈椎旋转造成急性脑缺血发作中起着作用。椎动脉和颈内动脉的外周有丰富的交感神经丛分布，旋转运动引起的血管壁牵拉及受压，必然刺激交感神经纤维，导致动脉分支平滑肌的痉挛，同样可造成脑组织缺血，血管阻力的增大，又引起血流缓慢，容易在脑血管内部引发血栓形成，导致缺血性中风的发生。颈椎的急剧旋转及寰枢椎骨质对颈内动脉的挤压作用还可造成动脉内附壁血栓的脱落，经血流栓塞于脑内血管，是颈椎手法诱发缺血性中风的另一途径。侧屈运动除寰枢关节外，颈椎其他活动节段的侧屈运动与旋转运动紧密地连带在一起，没有单纯的侧屈运动，也不存在单纯的旋转运动。侧屈运动可使对侧钩椎关节面互相分离，扩大对侧椎间孔，并使椎骨向对侧旋转（指棘突的旋转方向），而对同侧钩椎关节面，椎间孔的作用正好相反。侧屈运动同时使对侧颈神经根，椎动脉处于紧张，受牵拉的状态，过度侧屈容易对此两种组织产生伤害。（二）颈椎旋转微调手法坐位上颈椎旋转微调手法〔姿势〕患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指顶住患者错位颈椎骨对侧后凸的关节突内下侧（棘突偏歪侧的对侧），另一侧手掌托住患者下颌支及颞枕骨下缘。〔动作〕医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量下引导患者头颈向患侧旋转10度左右，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大头颈旋转运动幅度3－5度，拇指同时向上，向外推冲关节突，即可整复。〔临床应用〕适用于整复寰枕关节及寰枢关节旋转型错位及颈2.3节段旋转型错位。侧卧位上颈椎十字交叉旋转微调手法〔姿势〕患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指自上而下顶住患者错位颈椎偏凸之棘突，另一手拇指自后向前抵住上一椎之同侧下关节突，两拇指成十字形垂直交叉关节。〔动作〕医者两拇指分别按压棘突向下，关节突向前移动，使错位节段被动旋转5度左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，在突然加大拇指顶推力量，扩大节段旋转运动幅度3－5度，即可整复。坐位下颈椎侧屈微调手法【姿势】患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，同侧手拇指伸直，抵住错位椎骨偏凸之棘突；对侧手掌缘抵住患者颈部根部。【动作】医者抵颈根部之手逐渐将患者颈部向对侧推挤并尽量向上提托片刻，使其侧屈至5-10度左右，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，突然加大颈部侧屈幅度3-5度，同时拇指向中线推冲棘突，即可复位。【临床应用】适用于整复颈5-6以下节段旋转错位。胸椎微调手法一、应用解剖与其它区域的椎骨相比，胸椎骨具有如下特点：关节突的关节面排列接近额状面，呈同心圆状排列，其旋转运动中心位于椎体的中央；横突向外后方倾斜，横突轴向与节段旋转中心恰好成垂直关系；棘突细长，向后下方倾斜，相邻棘突相互成叠瓦状排列；椎体后外侧上下角各有四个卵圆形凹陷，为肋椎关节面，与肋骨小头组成肋椎关节；横突外端亦有一卵圆形凹陷，与肋骨结节组成肋横突关节。1、屈伸运动当胸椎活动节段前屈时，上位胸椎骨的下关节突在下位椎骨上关节突关节面上向下滑移，前屈的限制因素是棘间韧带、后纵韧带及后关节囊的弹性张力；胸椎活动节段后伸时，上位胸椎的下关节突向下滑移，其限制因素是棘突的骨性碰撞和前纵韧带的弹性张力。2、侧屈运动胸椎活动节段进行侧屈运动时，上位胸椎的同侧下关节突向下滑移而对侧下关节突上移，同侧关节突间的骨性碰撞和对侧横突间韧带的张力是侧屈运动的限制因素。3、旋转运动胸椎两侧后关节面呈向心性同心弧排列，弧面的圆心位于椎体中心，旋转运动既是胸椎两侧后关节面之间的相对滑移。胸椎旋转运动不仅受到短韧带张力的限制，还受到相应肋骨环弹性的影响，当中老年以后，肋骨有机成分减少，弹性降低，则胸椎活动节段的旋转运动的范围也要明显减少。三、胸椎按压微调手法俯卧位胸椎掌跟交叉按压棘突整复法【姿势】患者俯卧，胸前垫以软枕，两上肢自然地分垂于治疗床之两侧，呼吸自然，医者立其侧，掌根豌豆骨按在错位胸椎健侧后凸之横突上（其定位在偏凸棘突上一椎棘突的对侧）。【动作】医者先以成为沉稳的力将患者胸壁向下按压，压力随患者呼吸运动周期而增减，待其呼吸匀和后，在某以呼气末适时将后凸之横突向外下方冲压。【适应对象】第10胸椎以上节段胸椎及肋椎关节错位。腰椎短杠杆微调手法一、解剖结构1、骨结构特点腰椎上关节突关节面朝向内后方，下关节突关节面朝向外前方，腰椎后关节突关节面排列的方向接近人体冠状面，上位椎骨的下关节突关节面朝向外下方，而下位椎骨的上关节突关节面朝向后内方。2、腰椎间盘特点由于腰椎生理前凸的存在和及承受很大的静力及运动载荷的影响，腰椎间盘具有如下特点：一是较厚，腰椎间盘的厚度占整个腰椎总长的三分之一；二是髓核位于椎间盘的偏后方，髓核中心位于椎间盘中、后三分之一交界处，髓核后方的纤维环结构相对显得较为薄弱；三是纤维环后方后纵韧带的保护不足。二、运动生理腰椎静力学腰椎基本上处于垂直排列，而骶椎或多或少处于前后排列，腰骶关节成为二种不同形态构件的过渡交界区。正常人第一腰椎上缘与水平面有30度的夹角，第五腰椎在剪切分力的作用下趋向于向前下方滑脱，唯一能对抗剪切分力的骨性结构是腰5骶1的后关节突，这一互相对抗力的作用链节则在椎弓根。腰骶关节还受髂腰韧带的加强，髂腰韧带可分为上下二股，上股起自第四腰椎横突，走向外后下方，止于髂嵴；下股起于第五腰椎横突，止于髂嵴和骶髂关节前缘。由于髂腰韧带的作用第四、第五腰椎实际上起着腰骶部静力性连接的作用。腰部真正的动力中心是第三腰椎，第三腰椎是腰骶部下行肌纤维和胸背部上行肌纤维的动力中继站。另一方面，第十二腰椎是胸曲和腰曲之间的稳定点，它具有发育良好的椎体，起着真正的旋转轴的作用。2、腰椎运动学（1）屈曲运动腰椎屈伸运动幅度最大是腰4、5节段，随着节段上升，其屈伸幅度依次降低。腰椎前屈时，腹壁肌群首先收缩；随后由于人体重力的作用，脊柱进一步向前弯曲，同时脊柱伸肌群也发生收缩，以控制、对抗前屈运动；当脊柱完全屈伸是，骶棘肌松弛，由韧带的被动张力使躯干重力矩得以平衡。骨盆前倾可进一步增加脊柱前屈幅度，腘绳肌的紧张可限制骨盆的前倾，故也可影响脊柱的前屈运动。腰椎前屈的限制因素是黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、后纵韧带和髂腰韧带的弹性张力。当腰椎前屈时，椎间盘的一部份受到牵拉，而另一部份受到挤压，关节突关节产生相对滑动，关节囊被拉紧，关节突承受牵拉载荷。当腰椎处于最大前屈位时，关节突所承受的拉伸载荷占总载荷量的39%，此时上下关节突相对滑动的尺度为5~7MM。（2）后伸运动当脊柱由前屈位后伸时，首先时腘绳肌的收缩，使骨盆产生后倾，为脊柱后伸肌群提供所需的杠杆臂；随后竖脊肌收缩，腰脊柱逐渐后伸；当脊柱超过垂直位后，腹壁肌群开始收缩，以控制、对抗后伸运动。腰椎后伸的限制因素是前纵韧带的张力和关节突之间、棘突之间的骨性碰撞，髂腰肌紧张能限制骨盆后倾，从而影响腰椎的后伸运动。正常状态下，当腰椎承受剪切载荷时候，关节突关节大约承受其中的1/3，而其余的2/3剪切载荷由椎间盘所承受。由于椎间盘结构的粘弹性特点，受载后发生蠕变和松弛，再加上附着于锥弓后方肌肉的收缩，使上下关节突靠拢，从而逐渐加大了下关节突的抗剪切负荷。（3）侧屈运动腰椎侧屈运动幅度最大的节段是腰3、4间隙，最小的节段是腰5、骶1关节。同侧的腰方肌、腰大肌和骶棘肌参与侧屈运动，其限制因素是对侧横突间韧带和关节突关节囊的张力，对侧腰方肌和腰大肌则控制和对抗侧屈运动。侧屈运动可引起同侧神经根松弛而对侧神经根紧张。（4）旋转运动腰椎旋转运动幅度最大的节段是腰5骶1,同侧的横突棘肌、腹内斜肌和对侧的腹外斜肌、腰大肌都参与腰椎的旋转运动。其中腹内斜肌由于附着于胸廓的下缘和髂嵴，扭矩较大，是主要的旋转肌。旋转运动的限制因素是纤维环与旋转运动同胶元纤维的张力及关节突骨质间的碰撞。根据关节面的几何分析，其旋转轴心应位于关节突的后面，棘突的基底部。由于腰椎关节突旋转中心并不位于椎间盘，故当上位腰椎在下位腰椎上绕棘突基底部的轴心旋转时，椎骨将被迫向侧方滑移，椎间盘在腰椎旋转是所承受的负荷并非扭转力，而是剪切力。三、腰椎运动的临床意义1、前屈运动腰椎前屈时，椎间盘的前缘变窄而膨出，椎间盘后缘则增宽而向内凹陷，纤维环后部的张力和压力均显著增加。由于人体腰部前屈运动的频度远远超过后伸运动的频度，纤维环后部纤维在这种生理应力的反复作用下容易出现新裂，是腰椎间盘突出症发生的病理基础。脊柱屈曲时，脊髓因处于屈曲运动轴的后面，故随之被拉伸而上升，硬脊膜、齿状韧带。神经根等附属结构也随之被拉紧。在生理状态下，由于这些附属结构具有较大的活动度和松弛性，故脊柱屈曲并不会引起硬脊膜、齿状韧带、神经根张力的提高而引起神经刺激。但在病理情况下，如神经根受压、硬脊膜粘连时限制了其活动度，脊髓的上升将引起这些附属结构张力的急剧增高，从而导致疼痛刺激。腰部前屈运动对关节突作用是以向前移动为主，过度屈曲将导致两关节突的抵触，不利于扩大神经根管和改善关节突之间的关系。腰椎前屈还可使纤维环后部及后纵韧带紧张。在椎间盘结构尚未严重破坏，椎间盘内压不高的情况下，卧位腰椎前屈手法操作可使纤维环后部纤维和后纵韧带的适度紧张，有助于挤压髓核组织向前移动，对解除神经根压迫是有利的。但对于椎间盘结构已经完全破坏及（或）椎间盘处于高压的情况下，前屈手法操作不慎会增加突出物对神经根的压迫。同时，黄韧带因处于屈伸运动轴的后方，前屈时被拉伸而变薄，故对椎管狭窄症减轻椎管狭窄程度是有利的。腰椎前屈要减少腰骶角，同时失稳节段的椎骨在被动紧张的后部韧带的牵拉下，可发生向后移动，这种移动对于腰椎假性滑脱患者来说，有助于减少或消除对马尾神经的压迫。后伸运动腰椎后伸时，椎间隙的前缘增宽而向内凹陷，其后缘则变窄而向外膨出，髓核被迫向前方滚动，纤维环前部的压力和张力增高，而纤维环后部的压力和张力均呈减低的趋势。在纤维环外层及后纵韧带完整的情况下，腰椎后伸手法对髓核和纤维环的这种生物力学效应有助于后突的髓核组织回纳。但在椎间盘结构已有严重退变或纤维环外层，后纵韧带已经完全破裂的情况下，腰椎后伸运动可能造成纤维环破裂口del闭合，突出的间盘组织嵌顿于破裂口，不仅不能回纳，放而更形向后突出。腰椎后伸时，脊髓在椎管内下降