消化性溃疡出血处理课件

消化性溃疡出血处理新进展

广元市中心医院

谢吉良

消化性溃疡出血处理新进展广元市中心医院谢吉良

内

容

?

概

要

?

内镜前处理

?

内镜处理

?

内镜后药物治疗

?

预

防

?

结

论

内容?概要?内镜前处理?1.LauJY,etal.Gastroenterology2008;134(4Suppl1):A32;2.MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-1043.AmnonSonnenberg,etal.JGastroenterol1997;92:614–20消化性溃疡出血仍是一项重要医学课题

1.LauJY,etal.Gastroenterol

内镜前处理

?

复

苏（初始评估）

?

风险评估

?

内镜前药物治疗

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104内镜前处理?复苏（初始评估）?风险评估?内

复苏（初始评估）

?

复苏是出血患者在初步评估时进行的首要处理

?

输血时机

若患者无冠状动脉疾病，组织低灌注或急性出血，当Hb≤70g/L时应该进行输血，使患者Hb达到70-90g/L。

复

苏

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104复苏（初始评估）?复苏是出血患者在初步评估时风险评估

风险评估

SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292?

内镜检查前的预后评分系统(Rockall和Blatchford)为综合性

评分系统，

包含临床表现和实验室参数；以往主要用于再

出血、死亡率等的预后评估。

?

评分量表不仅能评估再出血风险和死亡率，而且还能判断

哪些患者需要接受内镜干预。

风险评估风险评估SungJJY,ChanFKL,内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗

1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.7表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分

项目

检测结果

评分

收缩压(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.9?25.02346血红蛋白(g/L)男性

女性

120~129100~119<100100~119<10013616其他表现

脉搏?100次/min黑便

晕厥

肝脏疾病

心力衰竭

11222风险评估

注：积分≥6分为中高危，＜6分为低危。

内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治上消化道出血Rockall评分

*：收缩压>100mmHg，

心率<100次/分；?：收缩压>100mmHg，

心率>100次/分；

?：收缩压<100mmHg，

心率>100次/分

中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病

无病变，

Mallory-Weiss综合征

内镜诊断

心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病

无

伴发病

低血压?

心动过速?

无休克*休克

≥8060－79<60年龄

3210评

分

变量

上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血

无或有黑斑

内镜下出血

征象

肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散

溃疡等

其他病变

风险评估

注：积分≥5分为高危，3~4分为中危险、0~2分为低危。

上消化道出血Rockall评分*：收缩压>100mmHg，?内镜前PPI治疗

内镜前药物治疗

内镜前静脉PPI（80mgbolus+8mg/hinfusion）

?

减少内镜检查下高危患者的比例

?

减少接受内镜治疗患者的比例

?

不能改善临床预后（再出血、手术或死亡）

LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360

镜前用药

注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。

?内镜前PPI治疗内镜前药物治疗内镜前静脉PPI（80

内镜前药物治疗

?

促动力药(红霉素)?缩短内镜时间

；

?减少复查几率；

?改善内镜视野；

?用法：内镜前30-45min，250mg20-30min静脉输入。

镜前用药

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104?在上消化道出血处理中，促动力药红霉素优于甲氧氯普胺

?在上消化道出血处理中，少见其它促动力药应用的报道

GastrointestEndosc2010;72:1138-45.)GastrointestinalEndoscopy2011;74;1:234-235内镜前药物治疗?促动力药(红霉素)?缩短内镜时间；

内镜处理

?

早期内镜的时机和需求

?

常规内镜治疗

?

新型内镜治疗方法

?

持续或再出血的处理

内镜处理

内镜处理?早期内镜的时机和需求?常规内镜治疗?

早期内镜诊治的时机和需求

患者出现症状后24h内进行内镜检查，包括周末和节假日；12h内并不具有优势.以下两种情况需慎重考虑

?一是血流动力学不稳定或大量出血高危患者；

须在复苏，病情稳定后实施

?二是伴有严重心肺疾病者；

须在血压/心率/血氧饱和度等生命体征稳定后实施

附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监

护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血

SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292

内镜处理

早期内镜诊治的时机和需求患者出现症状后24h内进行内镜内镜下Forrest分级

Ia喷射状出血

Ib活动性渗血

IIa血管裸露

IIb血痂黏附

IIc黑色基底

III基底洁净

高危

低危

1.《中华内科杂志》编委

中华消化内镜杂志2009年9月第26卷第9期

2.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37

内镜处理

内镜下Forrest分级Ia喷射状出血Ib活动性渗血内镜治疗（溃疡出血首选）

?不应该单独使用肾上腺素注射法(强烈推荐)；

?推荐热疗法与双级电凝法或热探头法或硬化剂注射联合应

(强烈推荐)?推荐钛夹法，其可减少再出血和手术需求(有条件推荐)；

?对于活动性出血患者，热疗法或肾上腺素注射法联合一种

其他方法可能较钛夹法或硬化剂单独应用在初始止血方面更

有效(有条件推荐)。

常规内镜治疗

-------2012ACGPracticeGuidelines

内镜处理

LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360

内镜治疗（溃疡出血首选）?不应该单独使用肾上腺素注射法(?

重复内镜并发症少

?

高龄(≥80)或有严重疾病患者，无法耐受手术

?

血管栓塞已经开始在PUB中应用

?

胃十二指肠血管特性，需要栓塞的血管不止1条

?

成功栓塞后再出血很常见

?

外科手术与血管栓塞

首次内镜止血失败后，外科手术是确切的止血措施

目前没有确凿证据支持血管栓塞能取代手术

持续或再出血的处理(指南推荐)SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292

内镜处理

?重复内镜并发症少?高龄(≥80)或有严重疾病患者，无不同治疗目的所需控制的最佳胃内pH值

?胃食管反流病

pH>418h以上/天1

?根除幽门螺杆菌

pH>518h以上/天1

?上消化道出血

pH>620h以上/天1

?预防应激性黏膜病变

pH>421h以上/天2

1.李瑜元.中华消化杂志.2001;21(11):645-6462.中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001

内镜后药物治疗

镜后用药

不同治疗目的所需控制的最佳胃内pH值?胃食管反流病pH治疗消化性溃疡出血的目标——胃内pH>61.BerstadA.ScandJGastroentero.1970;5:343–348.2.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJretal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43.4.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3—45.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.6.YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.维持胃内pH>6才能降低血小板解聚4-6?pH1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓

?pH=4时，活性明显降低

?pH>6时，活性完全丧失

胃内pH≥4时胃蛋白酶活性明显降低1-3020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃内pH值

43210

镜后用药

治疗消化性溃疡出血的目标——胃内pH>61.Berstad2010年非静脉曲张性上消化道出血国际共识

C.Pharmacologicmanagement药物治疗

?C1.Histamine-2receptorantagonistsarenotrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*?C2.Somatostatinandoctreotidearenotroutinelyrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*?C3.Anintravenousbolusfollowedbycontinuous-infusionPPItherapyshouldbeusedtodecreaserebleedingandmortalityinpatientswithhigh-riskstigmatawhohaveundergonesuccessfulendoscopictherapy.?

?C4.Patientsshouldbedischargedwithaprescriptionforasingledaily-doseoralPPIforadurationasdictatedbytheunderlyingetiology.

AlanN.Barkun,etal.AnnInternMed.2010;152:101-113.

指南共识

注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。

C药物治疗

C1.不推荐H2RA用于急性溃疡出血患者*C2.不推荐生长抑素和奥曲肽常规用于急性溃疡出血患者*C3.PPI静脉推注+持续性滴注用于成功内镜治疗高危患者

可降低再出血和死亡率；

C4.鉴于潜在病因，出院患者仍应持续口服PPI（一次/天）

2010年非静脉曲张性上消化道出血国际共识C.Pharm成功内镜止血后，静脉PPI治疗（80mgbolus+8mg/hinfusion72h）应该用于高危溃疡出血患者(强烈推荐)；

低危溃疡出血患者可服用标准剂量PPI治疗（如口服PPI1次/天）

(强烈推荐)------------2012ACGPracticeGuidelines

注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。

2012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南

指南共识

LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360

成功内镜止血后，静脉PPI治疗（80mgbolus+8mHp相关溃疡出血患者应接受Hp根除治疗。

Hp根除后一般不需再抑酸维持治疗，除非患者还需要进行非甾体抗炎药或抗血小板聚集药物治疗。（强烈推荐、高）

非甾体抗炎药相关性溃疡出血患者，需对NSAID应用认真评估，若情况容许，可停止NSAID应用；若患者必须服用NSAID，建议选用最低有效剂量的COX-2选择性非甾体抗炎药，