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文档简介

严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：

编号□□□－□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊

2家庭访视

3电话

□

□本次随访对象*1患者本人

2患者家属、监护人3其他知情人□/□/□若失访，原因1外出务工

2迁居他处

3走失

4连续3次未访到

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫病

②肿瘤

③心脏病

④脑血管病

⑤呼吸系统疾病

⑥消化系统疾病

⑦其他疾病

⑧不详

□2自杀

3他杀

4意外

5精神疾病相关并发症

6其他

□危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）

3（3级）

4（4级）

5（5级）

□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常

5行为怪异

6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世

9无故外走10自语自笑

11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失□睡眠情况1良好

2一般

3较差□饮食情况1良好

2一般

3较差□社会功能情况个人生活料理1良好

2一般

3较差□家务劳动1良好

2一般

3较差□生产劳动及工作1良好

2一般

3较差

9此项不适用□学习能力1良好

2一般

3较差□社会人际交往1良好

2一般

3较差□危险行为1轻度滋事次

2肇事次3肇祸次

4其他危害行为次5自伤次

6自杀未遂次

7无

□/□/□/□/□/□两次随访期间关锁情况1无关锁

2关锁

3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院

1目前正在住院

2曾住院，现未住院

□末次出院时间：年月日实验室检查1无

2有□用药依从性1按医嘱规律用药

2间断用药

3不用药

4医嘱勿需用药

□药物不良反应1无

2有

9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转

3无变化

4加重

9此项不适用

□转诊情况*是否建议转诊：1否

2是，需转诊原因：□是否已转诊：

1否

2是，转诊的机构及科室□用药情况*药物1：每日(月)剂量mg药物2：每日(月)剂量mg药物3：每日(月)剂量mg用药指导*药物1：用法:早

mg；中

mg；晚

mg长效药:每

周一次；每次

mg药物2：用法:早

mg；中

mg；晚

mg长效药:每

周一次；每次

mg药物3：用法:早

mg；中

mg；晚

mg长效药:每

周一次；每次

mg康复措施1生活劳动能力

2职业训练

3学习能力

4社会交往

5其他

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