食管、贲门癌患者术后消化道胸腔瘘10例诊治分析

食管、贲门癌患者术后消化道胸腔瘘10例诊治分析

食管和战后胃肠道的腔导航疾病包括吻合口酮、吻合口狭窄和胸胃酮，这是食管和战后最危险的并发症。经过几代外科同仁的努力,近年来消化道胸腔瘘的发生率已经明显降低,但仍无法完全避免,一旦发生仍有较高的致死率,可高达50%~80%。2005年1月至2008年12月,我们共治疗10例食管、贲门癌术后发生消化道胸腔瘘患者,效果良好,现总结其临床经验,以提高该病的治愈率。1临床数据和方法1.1手术情况及预后本组共10例,其中男8例,女2例;年龄41~78岁,中位年龄65岁。在郑州大学第二附属医院胸外科发生消化道胸腔瘘7例,发生率2.78%(7/252);由外院转入我院3例。食管癌术后7例,贲门癌术后3例。临床表现:高热(≥39.1℃)8例,脉率增快(≥105次/分)9例,心悸、气促9例,胸痛8例,咳脓臭痰7例,呼吸困难5例。介入下行上消化道泛影葡胺造影显示:吻合口瘘5例,胸胃瘘2例,未见明显造影剂外溢入胸腔3例。胸部CT示:双侧胸腔积液7例,左侧胸腔积液2例,右侧胸腔积液1例。发现消化道胸腔瘘距手术时间为16h~8d,平均4.2d。10例消化道胸腔瘘患者的临床资料见表1。1.2b型超声检查本组10例消化道胸腔瘘患者中有9例患者采用保守治疗,其措施包括:(1)置入鼻空肠营养管行营养支持治疗:患者一经发现有消化道胸腔瘘的临床表现,结合胸部CT检查结果,排除乳糜胸等其他并发症,立即行介入下泛影葡胺造影,包括吻合口造影和残胃造影,无论发现瘘口与否均置入空肠营养管。置入的第1d即用微量泵经营养管泵入瑞素(华北制药,胃肠营养乳剂,糖尿病患者以瑞代替代)20ml/h,以后每天增加泵入量20ml/h,直至增至全量120~150ml/h,增至全量胃肠营养后可完全停用肠外营养。对经济条件差的患者可不用微量泵,以注食器按量分次注入。(2)排出胸腔脓液:对游离或较大的包裹性脓液可置胸腔闭式引流管引流冲洗,置管位置、深度根据胸部CT和/或B型超声检查为准,对较小的包裹性脓液必须在B型超声波定位下多点穿刺、冲洗,以脉率是否降至正常、体温是否下降、胸痛、呼吸困难是否好转等指标评价排出胸腔脓液的措施是否有效。(3)控制感染:消化道胸腔瘘发生后多为混合细菌感染,根据脓液性质和细菌培养结果联合应用抗生素。1例发生于术后16h的贲门癌患者行二次开胸手术,术中检查发现左下胸腔、重建的膈食管裂孔附近、脾门等处有大量脓苔和脓性渗出物,胃壁水肿,腹腔有稀薄脓性渗出物约500ml,经胃管注入胃内约300ml亚甲蓝反复检查吻合口、残胃未见瘘口,以生物胶喷涂吻合口、胃残端缝合处。术后体温正常,胸痛、呼吸困难好转,复查胸部X线片示胸腔无积液,肺复张良好,至二次手术后第7d进全流质食物后再次出现体温增高、脉率增快、胸痛和呼吸困难,胸部CT发现双侧胸腔积液,介入下泛影葡胺造影证实吻合口不瘘,胸胃残端有小瘘口漏至纵隔,立即给予空肠营养管置入营养支持等综合措施治疗。2病例治疗及随访围术期死亡1例,为外院转入的食管癌术后患者,于术后第5d发现消化道胸腔瘘,经抗感染、胸腔闭式引流、胃肠外营养支持治疗8d,病情不断恶化,转入我院时患者高热、脉率加快、胸痛、呼吸困难,双侧胸腔闭式引流管引流出大量恶臭脓性液,呈恶病质状态;胸部CT检查发现双肺严重感染、双侧胸腔大量积液,行空肠营养管置入、气管切开呼吸机辅助呼吸等治疗,3d后死于呼吸衰竭和多器官功能衰竭。其余患者均痊愈,恢复进食时间为术后20~87d,术后平均住院43d。随访9例,随访时间3~18个月,无死亡患者。术后3~6个月行上消化道X线钡餐造影及胃镜检查,除1例患者有反酸、嗳气、胃排空差致食欲减退、不能平卧、营养消耗等重度食管胃反流症状外,其余患者无肿瘤复发、吻合口狭窄等并发症,生活质量良好。3肠道呼吸道采用生物胶囊的方法，对于减少极低排放的肠道净化工程中出现的病死率,则采取手术方法治疗食管、贲门癌患者术后有消化液持续进入胸膜腔,引起胸膜腔化脓性感染而致高热、脉率增快、胸痛、呼吸困难,进而引起营养消耗、低白蛋白血症、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等一系列症候群,无论消化液漏出部位在何处,均称为消化道胸腔瘘。该病的诊断依据为:(1)有不能用其它原因合理解释的脉率增快(≥105次/分)、高热(≥39.1℃)、胸痛、呼吸困难等症状者应高度疑诊;(2)口服亚甲蓝后,胸腔引流管中有蓝染的引流液,或胸腔穿刺液中抽出蓝染的引流液;(3)介入下行上消化道泛影葡胺造影发现造影剂通过瘘口溢入胸腔。有上述第2或第3条中的任何1条或以上3条中任何2条均可确诊,仅有第1条为高度疑诊。食管、贲门癌患者术后消化道胸腔瘘发生率不高,本组仅2.78%(7/252),且以吻合口瘘居多,本组有5例(50%)患者为吻合口瘘。有作者认为吻合方法及牢靠度是诸多可能引起吻合口瘘因素中的重要因素,但根据我们的临床实践及观察,只要施术者手术技术熟练,无论是机械吻合还是手工吻合,术后均会发生消化道胸腔瘘,与手术径路、吻合方法和吻合口部位均无关,这提示消化道胸腔瘘在食管、贲门癌外科无法完全避免。针对不同的患者,在其不同的病理阶段选择合理实用的治疗方法,有侧重手段的及时干预治疗,遏制其向恶病质发展,减少由此导致的病死率,是减少消化道胸腔瘘发生的重要措施。根据我们的观察,依据消化道胸腔瘘瘘口的大小不同分为以下3种情况:(1)胸腔引流管引流出或胸腔穿刺抽出胃液样胸液即可明确诊断,一般消化道瘘口较大,对机体的影响大,患者中毒症状很重,极易导致呼吸衰竭而死亡;(2)胸腔引流管已拔除或未引流出胃液样胸液,患者尚未进食,又不能用其它疾病解释的脉率增快、高热、胸痛、呼吸困难,应高度疑诊消化道胸腔瘘,一般消化道均有较小的瘘口,介入下泛影葡胺分段上消化道造影可明确诊断,因漏出的消化液多被包裹、分隔、吸收,短时间内不会出现呼吸衰竭,病程迁延,如不及时治疗,最终可死于营养消耗、全身衰竭;(3)与进食有关的脉率增快、体温增高、胸痛及呼吸困难时,亦应警惕存在瘘口极小的消化道胸腔瘘。禁食和胃肠减压可减少消化液进入胸膜腔,甚至无消化液漏入胸膜腔;而经口进食后瘘口局部张力增大,加上食物刺激消化液分泌增多、反流的增加均会引起消化液漏出增多。该类患者辅助检查较少有阳性发现,胸部CT多表现为少量单侧或双侧胸腔积液,有时可有局部包裹,因临床症状轻微,最易被忽视。在临床上属于第2种情况的患者最多见。本组患者中以上3种情况的分布分别为2例、7例和1例。针对瘘口的大小及不同的临床阶段所采取的手段、侧重点也有所不同,对术后早期胸腔引流管引流出大量胃液样胸液,或未引流出胃液,而中毒症状很重,胸腔穿刺抽出含胃液样胸液,估计瘘口较大,如经单纯保守治疗很难痊愈的患者,明确诊断后应争取尽早手术治疗。因胸腔污染较重,患者一般情况差,耐受力极弱,为使再手术成功,术中应尽可能化繁为简,减少手术创伤,缩短手术时间。本组有1例患者早期有大量消化液瘘入胸腔,采取再手术治疗,手术中尽管未发现有明显的瘘口,但应用生物胶将吻合口及胃残端喷涂后消化液漏出明显减少,为后续治疗赢得了机会。临床常见消化道胸腔瘘口较小,其早期症状较隐蔽,待发现时再手术的难度和风险极大,宜行保守治疗。近年来,很多学者对此也摸索了些行之有效的方法,如汲克强等用“四管法”治疗16例食管胃吻合口瘘患者取得了满意的疗效;王瑞等应用“三管疗法”治疗14例患者,经3~4个月的治疗全部治愈;Babor等应用“自膨带膜金属支架”堵塞瘘口的保守治疗方法,治愈7例患者。本组患者经保守治疗获得了成功,总结其临床经验我们认为:(1)术后详尽观察,正视术后消化道胸腔瘘,遇有上述可疑消化道胸腔瘘的患者,立即采取进一步的检查措施,争取尽早明确诊断,并与家属、患者详尽的沟通,取得其理解,争取最大程度的配合治疗。(2)置入鼻空肠营养管,提供营养支持。对可疑有消化道胸腔瘘的患者尽早进行介入下泛影葡胺造影,一方面可明确诊断,另一方面在导丝引导下置入空肠营养管,行肠内营养支持治疗。介入下置入空肠营养管对患者损伤小、成功率高,患者耐受好。长期肠外营养治疗可能出现代谢、感染或操作并发症,甚至危及患者生命,并且费用较高。与肠外营养比较,肠内营养则营养吸收全面、经济方便,能维持肠道黏膜的屏障功能,防止各种病菌的侵入,明显优于价格昂贵的静脉营养。(3)有效的胸腔引流或穿刺和胃肠减压是关键。对较大的脓腔务必在合适位置置入胸腔闭式引流管引流并冲洗,减少毒素吸收,减轻脓液对肺、支气管和大血管的压迫,改善呼吸、循环功能;对较小的脓腔辅以B型超声波、胸部CT定位,采取多点穿刺、冲洗措施。胃肠减压可减少消化液进入胸腔,减轻瘘口局部的张力,促进瘘口愈合。需要提及的是,不必过于苛求彻底的穿刺抽液,采取控制性诊疗措施,给患者充分的休养调整和自行吸收的机会亦属必要。(4)合理应用抗生素。消化道胸腔