学生个人成长档案(完整版)实用资料

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学年第学期阜阳十五中七年级学学生成长档案学生个人成长档案（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）学年第学期档案号：档案号： 一、学生及其家庭基本情况姓名性别民族出生年月血型户籍所在地家庭住址身份证号码称谓姓名工作单位备注二、体质与健康情况项目成绩等级身高体重50米跑（25*2）立定跳远评价等级视力左眼右眼疾病班级：班级： 学籍号： 三、课程学习情况科目平时期末总评备注品德与（生活）社会MERGEFIELDM_39语文MERGEFIELDM_43数学MERGEFIELDM_47外语MERGEFIELDM_51体育MERGEFIELDM_55音乐MERGEFIELDM_59美术MERGEFIELDM_63信息技术教育MERGEFIELDM_67科学MERGEFIELDM_71综合实践活动MERGEFIELDM_75MERGEFIELDM_79MERGEFIELDM_83学得好的科目学有进步的科目学习兴趣学习习惯创新精神和实践能力自学能力与学习方法四、品行情况序号项目综合评价1能认识国旗、国徽，升国旗奏国歌时立正、行礼，知道家乡、学校所在行政区划。2诚实、不说谎，不私拿别人东西。3能用日常礼貌用语，不说粗话，不打架骂人。4在师长督促下能把开头的事做完，较少分心，有始有终。5不任性，在师长的指导下努力克服困难。6活泼，常见笑容，不为小事长时间生气，不如意时能接受劝慰。7在师长的引导下能说出自己的优点、不足与进步，能初步表达自己努力的决心。8愿和同学共同活动，知道活动中不能只顾自己。9知道主要任务是学习，能根据师长的安排独立按时独立完成学习任务10对新鲜事物充满好奇，喜欢追问，做事认真，能主动接触一些科学、文学和艺术作品。11了解校规，学会遵守课堂纪律，不迟到、不旷课、不逃学。12爱惜学习、生活用品，爱惜粮食，爱护庄稼、花木和公物，不挑吃穿，不乱要钱、乱花钱。13注意个人卫生，衣着整洁，不随地吐痰、乱扔杂物、乱涂乱画。14学会做值日生，参加大扫除，劳动不怕脏、不怕累。15自己穿衣、洗漱、整理书包，学着整理房间，愿帮父母做小事。五、教师寄语。六、奖惩记载MERGEFIELDM_115MERGEFIELDM_116七、关心该生学习生活的领导、老师校长教导主任班主任语文老师数学老师外语老师MERGEFIELDM_123MERGEFIELDM_124MERGEFIELDM_125MERGEFIELDM_126八、其他需要说明的问题成长档案包含的内容

第一部分：学生基本情况（设计表格）

1、学生照片、姓名、出生年月、民族、籍贯、家庭住址、残疾类型、残疾等级、致残原因、遗传病史、重大疾病、长期服用药物、特殊行为、其它情况

2、父母姓名、学历、工作单位、联系方式

3、家长对孩子的希望

4、老师对孩子的希望

第二部分：关于“我”（设计表格）

1、我的姓名、我的家庭成员、我的老师、我的爱好、我的特长、我最喜欢做的事情、我喜欢的运动项目、我喜欢的家人、我喜欢的动物、我喜欢的地方——

2、我的希望（表达学生本人意愿，内容选择，根据学生情况可作增删）

3、入学测评表（对七大板块的内容全面测评，掌握学生入学基础）

第三部分：闪亮的证书

由老师对学生一月一评，评的内容丰富多彩，激励学生为主。例如：你礼貌、合作、勤奋，所以授予此证书。证书设计精美，让学生喜欢。

获得的奖励积分或小红花、五角星等（随时记录奖励分、增加小红花）、自强币存折。

第四部分：每周一评(自己班级的重点工作设计评价内容)姓名***周次1纪律

卫生

文明礼貌

劳动

自立

评

语

（有待提高的和存在的优点）

新的学期开始了，***也长大了一岁。从开学的这两周时间来看，***对上学期学习的一些基本的行为习惯还没有忘记。能够按要求上下课，排队，参加活动。当然，也还是不肯乖乖的听课，回答问题、写字。从行为上看，***是有些任性的。奖励和惩罚对他没有什么效果。看来我们对他的教育需要放慢步子，等待他的慢慢成长。我想，过于心急，反倒会让他更加逆反。那么我们就静待花开吧。

家长意见

备注：

请各位家长填好家长意见，于下周一早晨交给班主任老师存档，谢谢合作！

第四部分：我的成长足迹

开学初写的字——学期中写的字（自己满意的）——学期末写的字

学期初画的画——学期中画的画（自己满意的）——学期末画的画（附对画的介绍，学生摄影作品亦可、参加某项活动的照片并作介绍）

我学会了什么（自己满意的）

我做好事了

。。。。。。。

以上内容附上老师的评价。

第五部分：学期末总评

主要是依据学期目标，对学生一学期的认识、康复、自理、社会适应等情况作一个终结性评价，并由家长填写反馈意见。一次彻底提升你事业高度、绝不容错过的案例式经典课程一致强力推荐本课程TCL集团董事长李东生唯冠控股董事长杨荣山海尔集团商流本部总经理一次彻底提升你事业高度、绝不容错过的案例式经典课程一致强力推荐本课程TCL集团董事长李东生唯冠控股董事长杨荣山海尔集团商流本部总经理高以成上海人才总经理张伟俊万科集团副总经理解冻为什么看上去实力雄厚、声誉显赫的大公司却瞬间倒下？为什么有些企业几年前还默默无闻，而今却变得如此强大？你想知道其中的真实原因吗？你愿意让你的企业与时俱进，走向基业长青吗？与你倾情互动演绎、深度剖析案例、揭示成长真谛顶尖级成长战略专家郭展序成长战略2004年6月26-27日2004年6月26-27日青岛国际新闻中心2004年7月10-11日深圳银湖旅游中心主办：主办：展动力资讯（中国）展动力资讯青岛分公司香港《财致商学院》周刊不成长很可怕，不成长很可怕，不知道如何成长更可怕！展动力资讯青岛分中国青岛河南路5号中国外运大厦展动力资讯青岛分中国青岛河南路5号中国外运大厦21层2889218企业长寿的唯一方法，就是创造成长！永不间断地创造持续、有效、稳健的成长！让企业长寿的唯一方法，就是创造成长！永不间断地创造持续、有效、稳健的成长！《成长战略》《成长战略》主讲人：郭展序主讲人：郭展序简介他被业界公认为中国最强势的猎头专家，资深成长战略专家，《财致商学院》周刊总编辑、展动力资讯集团总裁、展动力猎头公司首席执行官（CEO），中国科技大学MBA，深圳青年学院客座教授、中国十所名校深圳MBA联合会最受欢迎的特邀顾问。他在企业领导力提升、成长战略研究等领域卓有建树，他具有丰富的企业高层经理人寻聘、甄选与测评经验。他多年直接在外企和大型民企从事人力资源实务与咨询工作，还一直致力于帮助高级经理人进行职业生涯规划。他被业界公认为中国最强势的猎头专家，资深成长战略专家，《财致商学院》周刊总编辑、展动力资讯集团总裁、展动力猎头公司首席执行官（CEO），中国科技大学MBA，深圳青年学院客座教授、中国十所名校深圳MBA联合会最受欢迎的特邀顾问。他在企业领导力提升、成长战略研究等领域卓有建树，他具有丰富的企业高层经理人寻聘、甄选与测评经验。他多年直接在外企和大型民企从事人力资源实务与咨询工作，还一直致力于帮助高级经理人进行职业生涯规划。他多次应邀接受中国中央电视台《东方时空》节目和香港凤凰卫视等全国性著名媒体的专访及访谈，作为节目嘉宾，他一向以观点鲜明、风趣幽默而备受欢迎。正是他，直接催生了中国政府部门对猎头行业的第一部正式立法，使猎头业在中国获得了前所未有的社会功能定位和积极正面的专业形象。他，不盲从权威，曾对中国著名经济学家张维迎教授就企业人才培养方面的观点，当面提出质疑并发表完全不同的见解。他，应邀与中国著名经济学家樊纲就"21世纪企业发展战略与人力资源战略"以相反观点进行对话并同台演讲。全球著名的普华永道和罗兰贝格等咨询机构，主动邀请他联手为咨询大客户提供高级职位寻聘服务。他曾一次次亲手以猎头引进方式，成功助推数十家企业获得惊人的成长。他系展动力资讯集团主要创始人之一，旗下的深圳展动力猎头公司更在他的直接带领下，通过四年多的发展，现已成长为业界公认的中国最具强势影响力的品牌猎头公司之一。展动力专业服务的足迹覆盖中国港台、华南、华东、西南、华北二十七个主要城市。他担任总编的《财致商学院》周刊，正以令人惊讶的发展速度在中国企业家群体里获得高度认同。在任何一家著名的网络搜索引擎中（Goggle、雅虎、新浪、百度、搜狐等），你都可以方便地搜索到数百篇直接关于他的资讯，他就是郭展序。郭展序接受香港凤凰卫视人才专题节目访谈郭展序接受中国中央电视台《东方时空》节目专访郭展序接受香港凤凰卫视人才专题节目访谈郭展序接受中国中央电视台《东方时空》节目专访《成长战略》尤其适合成长型企业董事长、总裁、总经理带领团队共同参加！阁下将获得超过投资20倍以上的回报！《成长战略》尤其适合成长型企业董事长、总裁、总经理带领团队共同参加！阁下将获得超过投资20倍以上的回报！仅仅生存还远远不够，创造成长才是我们活着的唯一价值！仅仅生存还远远不够，创造成长才是我们活着的唯一价值！来自郭展序的肺腑之言来自郭展序的肺腑之言尊敬的阁下：尊敬的阁下：我每周大部分时间，用来分别和全国各地的企业家一道工作。作为一家跨区域服务的猎头公司的CEO，许多时候，我的职责是帮助企业家们"猎头"，和他们一起直接面试准备聘用的高管人员。此外还用心倾听他们在经营企业过程中的许多"心事"。这些企业家既有中国大中型民营企业和港、台企业的老板，也有跨国公司的中国区总裁，更有上市公司的董事长……作为一代创业家他们大部分可以称得上很优秀！在很多人看来，这些人是很成功和快乐的，但是，我直接从他们那里得到的真实信息并非如此，他们每天更多的是面对摆脱不了的烦恼：公司内难以平衡的人事纷争、市场上竞争对手的恶意挑战、充满未知或风险巨大的决策、如履薄冰不进则退的企业成长压力……？经常有企业家对我说：别看今天我有好几亿的帐面资产，现在竞争太激烈，如果我的企业不能保持成长，或是连续用错了几个主要的人，很可能一年后我的公司就不存在了！他们说这话时眼中写满了困惑、期待、压力、争胜和希望！！中国有那么多看起来实力雄厚、声誉显赫的大公司却在瞬间倒下、灰飞烟灭！为什么？有很多中小企业虽然活下来了，却一直没有任何成长，企业经营长时间处于十分艰难的境地，为什么？？？事实上，一家企业，如果不能获得稳健而有效的成长，在今后的竞争环境下，要想很好地生存下来，几乎是不可能的！而一家没有成长的企业想要基业长青，更无异于痴人说梦！！因此，让你的企业长寿的唯一方法，就是创造成长！永不间断地创造持续、有效、稳健的成长！！！几年来，我直接经营着企业，亲身体验着做企业的难处与乐趣，感受着凶险与机会的撞击深切知悉持续成长对企业有多么重要。在我多年为优秀企业家提供咨询与服务的过程中，先后总结与提炼出了近60个非常鲜活的真实案例，这些案例的核心关注点就是企业用人与创造成长。通过深入分析，我发现，创造成长，其实是一种方法和敏锐。我诚挚地邀请你参加我主讲的《成长战略》，我希望能帮助你找到更适合你企业成长的战略方法。《成长战略》不能给你让企业一夜长大1000倍的秘诀，但是，却能透过主讲者亲身经历过的大量真实案例，让你全面了解究竟是什么样的成长战略和方法，使那些优秀的企业在创造成长的道路上，能不断取得突破，由小到大，由大到强。《成长战略》的第一步--发现机会，立即展开行动！过去我们因为犹豫而痛失机会、贻误成长、甚至导致失败的教训难道还不够吗？？请现在就决定报名参加《成长战略》培训。我再次邀请你参加我们在美丽的青岛之夏和成长之都深圳举办的培训，相信必将给你带来超越预期的、真正的价值。展动力资讯青岛分中国青岛河南路5号中国外运大厦展动力资讯青岛分中国青岛河南路5号中国外运大厦21层2889218课程的核心关注点：创造成长与企业用人本课程的核心关注点：创造成长与企业用人《成长战略》核心内容《成长战略》核心内容本课程所讲之内容，既有对成长关键要义的清晰解读，更有直接来自中国企业第一线的实战案例。主讲人拥有系统专业功底的支持，但并不进行冗长的理论说教，更注重以简洁通俗的语言和活泼生动的引导，进行双向互动，在轻快的氛围下，本课程所讲之内容，既有对成长关键要义的清晰解读，更有直接来自中国企业第一线的实战案例。主讲人拥有系统专业功底的支持，但并不进行冗长的理论说教，更注重以简洁通俗的语言和活泼生动的引导，进行双向互动，在轻快的氛围下，情境演绎来自企业经营管理实践中被检验是具有启发性的、有效的实用方法和知识。这些方法和思维，在传统的经管学院或所谓“励志大师”那儿都将无法学到。但是，在我们这为时两天的课程中，你将能够真正体验到实用主义学习的魅力和巨大价值。成长决定兴衰，战略决定成败！成长战略，你必须掌握的核心能力！成长决定兴衰，战略决定成败！成长战略，你必须掌握的核心能力！第一模块：创业专注之八大要义第一模块：创业专注之八大要义（重点剖析中小企业案例）（重点剖析中小企业案例）1、专业专注篇2、集中资源篇3、知己知彼篇4、草船借箭篇5、信诺重利篇6、步步为营篇7、一战成名篇8、审时度势篇第二模块：起航扩展之十项主张第二模块：起航扩展之十项主张（重点剖析实力企业案例）（重点剖析实力企业案例）1、创造机会篇2、假戏真做篇3、重强避弱篇4、奇兵致胜篇5、提升形象篇6、先胜后战篇7、趁势追击篇8、缔结联盟篇9、养翼丰满篇10、品牌导向篇第三模块：练好内功之六大法宝第三模块：练好内功之六大法宝——人力资本提升策略（重点剖析中外知名企业案例）（重点剖析中外知名企业案例）1、寻找愿景篇：找寻企业、团队、个人的愿景交汇圆心。2、战前动员篇：人力资本理念与企业经营战略。3、士气调研篇：企业组织行为的问题与诊断。4、令行禁止篇：组织行为管理的基本框架与核心问题。5、无为而治篇：人本理念与员工行为管理。6、团队无敌篇：善用人力资本，推动企业成长战略实现。第四模块：成长模式的六大变数第四模块：成长模式的六大变数——专业化与多元化之争（重点剖析中外大企业成败案例）（重点剖析中外大企业成败案例）1、警惕快速成长带来的心态变化。2、企业规模扩张的内在需求与外部压力。3、企业多元化的陷阱与机会。4、专业化经营的局限与安全性分析。5、实施多元化经营的构成条件与要素。6、实施专业化经营的出路与成长空间。第五模块：大鱼入海的六种玄机第五模块：大鱼入海的六种玄机——本土化与国际化之争（重点剖析中国著名企业与全球（重点剖析中国著名企业与全球500强企业竞争的典型案例）1、小河里的大鱼，为何如此躁动不安？2、江河湖海，长大的鱼意欲游向何方？3、河鱼入江，成长的空间到底够不够？4、湖鱼入海，喝不惯海水的痛苦与风险。5、与鲨同游，你的凶猛是否已傲视群雄？6、扬帆远航，将如何安全地乘风破浪？！学习完本课程，你将会发现：你对自己、对公司的未来发展方向，从没有今天这般清晰，你也很快将知道，自己该怎样去做，立即行动吧，现在就是最好的时候！学习完本课程，你将会发现：你对自己、对公司的未来发展方向，从没有今天这般清晰，你也很快将知道，自己该怎样去做，立即行动吧，现在就是最好的时候！同桌体验，精彩安排同桌体验，精彩安排第一天 第一天 星期六（青岛2004年6月26日、深圳7月10日）88：30——9：00签到，领取资料，音乐迎宾！9：00——10：30第一模块：创业专注之八大要义（上篇）10：30——10：45茶歇、音乐10：45——12：00第一模块：创业专注之八大要义（下篇）12：00——13：30午餐、交流、音乐品赏！13：30——15：30第二模块：起航扩展之十项主张（上篇）15：30——15：45茶歇、音乐15：45——17：45第二模块：起航扩展之十项主张（下篇）18：00——19：30欢迎晚宴、结识商界新友、互换名片、交流20：00——22：00特别加料：与特邀神秘嘉宾激情面对面--大话成长！第二天第二天 星期日（青岛2004年6月27日、深圳7月11日）88：30——9：00晨早时光、新友交流、音乐品赏！9：00——10：30第三模块：练好内功之六大法宝（上篇）10：30——10：45茶歇、音乐10：45——12：00第三模块：练好内功之六大法宝（下篇）12：00——13：30午餐、交流、音乐品赏、合影！13：30——15：20第四模块：成长模式的六大变数--专业化与多元化之争15：20——15：35茶歇、音乐、领取通讯录及纪念品15：35——17：00第五模块：大鱼入海的六种玄机-----本土化与国际化之争17：00——17：30现场集中提问、解惑，本课程总结17：30互道珍重，新友相约它日再重逢为确保你取得更大收获，请有备而来：为确保你取得更大收获，请有备而来：1、将心情调理到上佳状态。2、记得带足2-3盒名片，许多更有价值的商业机会，就是从交换名片开始的！！3、欢迎同时带上困绕你许久而未解的实际问题（将有机会被现场引用并讨论解决方案）。4、如果你愿意，并且你的观点有说服力，将有机会额外获得十分钟的即席演讲时间。友好提示：因本次课程极具价值，主办者谢绝学员任何形式之录音、录像。我们衷心感谢你的配合！友好提示：因本次课程极具价值，主办者谢绝学员任何形式之录音、录像。我们衷心感谢你的配合！名家见证名家见证听郭展序的演讲本身就是一种享受，而他主讲的《成长战略》更是一次活生生的听郭展序的演讲本身就是一种享受，而他主讲的《成长战略》更是一次活生生的“案例大讲堂”典范课程，《成长战略》不仅对我们海尔这样正在走向全球化、正在成长中的品牌企业很需要，我相信对那些渴望快速成长的许多优秀中小企业更为需要。——海尔集团商流本部总经理高以成这几年，我平均每年参加约30场高端培训，听郭展序老师的课，是我在整个2003年实际收获最大的一次，他能够在理性的演绎中让人深受启发，令人兴奋和激动不已！——大兴国际集团（著名品牌汽车经销商）董事局主席秦敏武真实案例、分析深入、击中要害！郭老师于谈笑间揭示企业成长要义，不仅对民营企业非常受用对我们这些国有企业亦很有借鉴价值，听他的课真正让我受益匪浅。——深圳市燃气集团总经理于剑女士展动力资讯青岛分中国青岛河南路5号中国外运大厦展动力资讯青岛分中国青岛河南路5号中国外运大厦21层2889218将是创造成长，意义非凡的两天！这将是创造成长，意义非凡的两天！参加培训好处看的见，团体报名更划算参加培训好处看的见，团体报名更划算你将以非常小的投资（两个全天，仅2800元），直接学到其它企业或许要耗费上百万元及更长时间才能领悟到的企业成长奥秘，更有科学、行之有效的成长战略执行系统。你将以非常小的投资（两个全天，仅2800元），直接学到其它企业或许要耗费上百万元及更长时间才能领悟到的企业成长奥秘，更有科学、行之有效的成长战略执行系统。你将有机会与一批非常成功的企业家和职业经理人同桌共享知识盛宴，分享成长心得与体验。你将透过这一学习平台，创造新的生意和商务合作机会，直接拉动你的企业成长。本课程尤其适合成长型企业董事长、总裁、总经理带领团队共同参加，你的投资回报达百倍以上！如果你选择团体报名（3人或以上），并于5月31日以前办妥手续的，将享受九折优惠。你将额外获得被誉为企业精英的西点军校的《财致商学院》周刊管理专业版全年（24+1期）。如果你选择团体报名（5人或以上），除特享九折优惠，你将额外获得被誉为企业精英的西点军校的《财致商学院》周刊总裁专业版和管理专业版全年（各24+1期）。若团队报名10人或以上，将特享8.5折优惠，更额外免费加送企业内训一次。课程结束，你将亲手掌握创造成长的金钥匙！！展动力资讯青岛分中国青岛河南路5号中国外运大厦21层2889218展动力资讯青岛分中国青岛河南路5号中国外运大厦21层2889218hina我单位共人报名，参加青岛2004年6月26—27日《成长战略》培训，费用为2800元/人我单位共人报名，参加深圳2004年7月10—11日《成长战略》培训，费用为2800元/人以上费用包括教材、课间茶点、两个午餐加一个晚餐以及礼品、合影等项目。学员如需安排住宿、早餐，根据展动力与酒店协议，费用如下：青岛国际新闻中心240元/标间/天，深圳银湖旅游中心340元/标间/天，以上价格均含早餐。届时请学员凭代表证与酒店办理入住手续。单位名称：（盖章）与会代表：职务：职务：职务：经办联系人：职务：：：地址：：Email：付款方式：通过银行付款通过邮局付款其他方式付款金额合计：付款日期：银行汇款：邮局汇款：账户名：深圳市展动力资讯收款人：深圳市展动力资讯开户行：招商银行深圳深南东支行地址：深圳市深南东路3038号合作金融大厦20层账号：7980865410001邮编：518001咨询及报名：800—830—7519（全国免费）—25188885—25188559/25188948/25188486（即时响应）传真：—25188548/25188408（7×24小时服务）参会须知：请阁下将报名表用正楷字完整填写好，或寄回给我们，并请于三日内通过银行或邮局汇款，款到即会接到我们的确认通知。正式发票将在款到24小时内挂号寄出。发票抬头请写：发票收件人姓名：部门：注：开课前一周，你会收到详细会务函，内容包括会务具体安排和注意事项等。培训报名表（本表复印有效）小規模個人再生手続開始申立書収入印紙10,000円※消印しない。千葉地方裁判所御中平成年月日現住所〒－連絡先電話番号－－□自宅□勤務先□（）ＦＡＸ番号－－□電話共用住民票上の住所ふりがな申立人氏名印（旧姓）生年月日大・昭・平年月日生（満歳）送達場所の届出（現住所と異なる場所で，裁判所からの書類の受け取りを希望する場所）〒－申立代理人（又は書類作成者）氏名印事務所住所〒－電話番号－－ＦＡＸ番号－－受付印印紙１００００円郵券円□窓口□郵便認印申立ての趣旨等１申立人について，小規模個人再生による再生手続を開始する。との決定を求める。※あなたについて小規模個人再生による再生手続を行うことが相当でないと裁判所が判断することになった場合に備えて，あらかじめ，通常の再生手続のうち相当と認められる手続により，手続開始決定をすることを求めておくことができます。下記２では，あなたの希望する事項の前にある□に印を付けてください。どの欄にも印がない場合には，小規模個人再生以外では，再生手続の開始を求めていないものとして取り扱われることになります。２小規模個人再生を行うことが相当と認められない場合には，□通常の再生手続の開始を求める。申立ての理由等１申立人の負担する債務は添付の債権者一覧表に記載したとおりであり，総額5,000万円（※１）を超えていないが，申立人の財産の状況及び収入の額等は，この申立書に添付した陳述書に記載したとおりであり，申立人には，破産の原因となる事実の生ずるおそれがある。申立人は，陳述書の「第１職業，収入の額及び内容等」（４ページ）に記載したとおり，将来においても継続的又は反復して収入を得る見込みがあり，下記３の方針により再生計画案を作成し，再生債権者の一般の利益に反しない弁済を行うことができる。２再生計画案の作成の方針についての意見各再生債権者に対する債務について，相当部分の免除を受けた上，法律の要件を充たす額の金額を分割して支払う方針である。□住宅資金特別条項（※２）なお，申立人所有の住宅（財産目録「11不動産」記載の土地，建物等）に関する住宅資金貸付債権については，債権者と協議の上，住宅資金特別条項を定める予定である。（※１総額には住宅資金貸付債権の額及び担保権による回収見込額は除かれます。）（※２住宅ローン債務について再生計画で特別な条項を定める予定がある場合には，□に印を付けてください。）添付書類「再生手続開始申立書の添付書類一覧表」のとおり陳述書平成年月日申立人氏名印この陳述書の書き方この陳述書は，該当する事項を○で囲んだり，□に（チェック）印を付けたり，空白ところに必要事項を記入することによって作成することができるようになっています。必要事項を記入するようになっている欄が不足する場合には，この陳述書の用紙と同じ規格（Ａ４判）の紙に記入し，そのことがわかるようにして，陳述書の末尾に付け足してください。第１職業，収入の額及び内容等１職業現在の職業□会社員□公務員□団体職員□その他（「職業及び収入」６ページ記載のとおり。）＊別紙「職業及び収入」に具体的な職業を記載してください。現在の職業についた時期：昭和・平成年月地位（役職名）：仕事の具体的な内容：勤務先名：勤務先の住所：２収入あなたの得ている収入について，以下に当てはまるものがあれば，その全部について記入をしてください。□給与所得※各欄の金額は，税金や社会保険料を控除した後の「手取額」を記入してください。（１）月収：万円（２）賞与（ボーナス）□なし□あり（最近一年間に受け取った額及びその時期）万円年月万円年月万円年月※最近３か月の給料明細書，過去２年間の源泉徴収票及び課税証明書（所得税や市町村・県民税の額や社会保険料の額が分かるもの）をそれぞれコピーして添付してください。□年金，各種扶助等の受給（下表に必要事項を記入してください。）種類金額（月額）受給開始の時期円昭・平年月ころ円昭・平年月ころ円昭・平年月ころ円昭・平年月ころ円昭・平年月ころ＊年金や各種扶助の受給証明書のコピーを添付してください。□その他（「職業及び収入」６ページ記載のとおり。）＊「職業及び収入」に具体的な収入の状況を記載してください。＊最近２年間分の確定申告書の写しを提出してください。＊上記の収入について，支払を受ける時期や額が明らかになる書類のコピーを添付してください。３過去の職業，収入等※各欄の金額は，税金や社会保険料を控除した後の「手取額」を記入してください。（１）過去２年間に，職業の変更などの理由により，年収の額がそれまでの額に比べて大きな変動が□なかった□あったア直近の変動の時期：平成年月日イ変動前の年収額：万円変動の前後の期間が年に満たなウ変動後の年収額：万円い場合には，年収額に換算エ年収の額が変動することになった事情を具体的に記入してください。＊上記の事情が説明できる資料（以前の就職先での給与証明書等）を添付してください。（２）過去２年間に，新たに就職したり事業を始めたなどの理由により，継続・反復的に得る収入の額が安定した（変動の幅が小さくなった）事情が□ない□あるア収入が安定した時期：平成年月日イ以前の月収額（平均）：万円ウ現在の月収額：万円エ収入の額が安定することになった事情を具体的に記入してください。＊上記の事情が説明できる資料（以前の就業先での給与証明書等）を添付してください。（職業収入で「その他」をチェックした方は記入してください）職業及び収入１現在の職業（会社員・公務員・団体職員以外）（１）種類□農業□林業□漁業□鉱業□建設業□製造業□運輸・通信業□電気・ガス・熱供給・水道業□不動産業□卸売・小売業，飲食店□金融・保険業□サービス業□その他の産業（具体的な内容を記載。）（２）屋号（屋号がある場合のみ記載して下さい。）（３）具体的な仕事の内容と地位（役職名）仕事場の住所は，です。具体的な仕事の内容と私の地位（役職名）は，次のとおりです。２現在の収入（給与所得・年金，各種扶助等の受給以外）（１）１か月あたりの収入額：万円（手取額）※継続・反復的収入が１か月単位でないときは，年収から税金等を控除して１２か月で割った額，もしくは数か月分の収入から税金等を控除してその月数で割った額を記入してください。（２）収入を得る時期・額・家計への組み入れ状況についての説明収入を得る時期は，１年のうちころです。単位で円の収入を得ています。具体的に収入が家計に組み入れられるまでの状況は，次のとおりです。第２生活の状況１家族関係氏名申立人との関係年齢職業月収同居の有無夫・妻歳円□同居□別居子歳円□同居□別居子歳円□同居□別居歳円□同居□別居歳円□同居□別居歳円□同居□別居歳円□同居□別居＊同居者に収入がある場合は，それがわかるもの（給与明細３か月分，過去２年間の源泉徴収票や課税証明書などのコピー）を添付してください。※家族（配偶者や子どもなど）の収入に関する記載は，あなたがこの手続の中で作成する再生計画のとおり返済を続けていくことに無理がないかを判断するために必要ですので必ず記入してください。２現在の住居の状況□自己所有の家屋□親族所有の家屋（無償）□社宅・寮□借家・賃貸マンション・アパート□公営，公団の賃貸住宅□その他イ現在の住居について家賃を払っている人は次のことを記入してください。（１）１か月の家賃（管理費込み）：万円（２）賃借人の氏名：（３）入居の時期：昭和・平成年月ころ＊賃貸借契約書や住宅使用許可書のコピーを添付してください。ロ住宅ローンを支払っている人は次のことを記入してください。支払先月額円ボーナス時円支払先月額円ボーナス時円３家計の状況「家計全体の状況」（１２，１３ページ）記載のとおり第３財産の状況「財産目録」（１４ページ）記載のとおり第４負債１負債の状況申立書添付の「債権者一覧表」記載のとおり２公租公課（税金など），罰金等の滞納の状況納付すべき税金，社会保険料，罰金（反則金），刑事訴訟費用，過料等の滞納をしている事実が□ない□ある（下の表に必要事項を記入してください。）種類納付すべき金額納付時期円平・昭年月日円平・昭年月日円平・昭年月日円平・昭年月日３再生手続開始の申立てをするに至った事情＊債権者一覧表に記載した債務を負うことになった原因について，次の①から⑦の中から当てはまるもの（複数の原因がある場合はそのすべてに）を選んで，その事情の前にある□に印を付けてください。⑧「具体的な事情」の欄には，それぞれの原因についての具体的な事情を記入してください。□①申立人の病気，勤務先の倒産・リストラ等による収入の減少□②自動車，家具等の高額商品の購入による支出の増大□③住宅の購入による支出の増大□④仕事上の接待費の立替払い，契約金の立替払い，営業の穴埋めなどの借金による支出の増大□⑤事業の失敗による負債の発生□⑥他人の借金を保証し，保証人として義務の履行を求められている。□⑦その他の原因（下欄にその原因から具体的に記入してください。）⑧具体的な事情４債権者との訴訟等の状況債権者との間で「調停」や「訴訟」中であったり，あなたの財産（給与や不動産等）について裁判所による「差押え」，「仮差押え」，「仮処分」等の処分がされている場合には，あなたが知っている限りの全部を下表に記入してください。手続の種類裁判所名事件番号相手方＊「調停申立書」や「訴状」及び「差押え，仮差押え，仮処分等の決定正本」などの書類がある場合には，その書類のコピーを添付してください。第５過去の免責等に関する状況１個人債務者再生手続を利用して再生計画が認められ，その再生計画に定められた弁済を終了したことが□ない□ある平成年月日再生計画認可決定裁判所名：地方裁判所支部事件番号：平成年（再）第号再生計画に定めた弁済の終了：平成年月日２再生手続を利用して再生計画が認められたが，その再生計画による弁済を行っている途中で，弁済を続けることが極めて困難となり，再生手続による免責（ハードシップ免責）の決定を受けたことが□ない□ある平成年月日再生計画認可決定裁判所名：地方裁判所支部再生事件の事件番号：平成年（再）第号免責事件の事件番号：平成年（モ）第号３破産手続を利用して，免責の決定を受けたことが□ない□ある昭和・平成年月日免責決定裁判所名：地方裁判所支部免責事件の事件番号：昭和・平成年（モ）第号破産事件の事件番号：昭和・平成年（フ）第号家計全体の状況（平成年月分）＊この表は申立前２か月分の状況について，１か月ごとに作成して，添付してください。収入支出費目金額費目金額給与（申立人）円家賃（管理費を含む）円給与（配偶者）円地代円給与（）円駐車場料金円自営収入（申立人）円食費円自営収入（配偶者）円電気料金円自営収入（）円ガス料金円年金（申立人）円水道料金円年金（配偶者）円新聞料金円年金（）円電話料金円児童手当円ガソリン代円その他の扶助円医療費円他からの援助円教育費円（援助者の名前）交通費円借入円被服費円その他（具体的に）冷暖房燃料費円円交際費円円娯楽費円円各種保険料・掛金円円返済（住宅ローン分）円円返済（その他）円円その他（具体的に）円円円円円円円円円円円円前月からの繰り越し円翌月への繰り越し円収入合計円支出合計円※注意支出に関する記載について，陳述書や財産目録等との矛盾が指摘されるおそれがある場合には，説明事項を表の中に適宜記入してください。家計全体の状況（平成年月分）＊この表は申立前２か月分の状況につ