急危重症的血气和酸碱平衡分析

急危重症的血气和酸碱平衡分析急诊医学科刘勤测量、分析血气和酸碱平衡的目的：1、了解急危重症患者呼吸功能损害的性质和程度；2、酸碱平衡失调的类型；3、指导治疗。比如：呼吸机各种参数的调节、如何补充酸碱缓冲药物和电解质、合理氧疗。标本的采集：部位隔绝空气大气压安静状态针管抗凝吸氧浓度血红蛋白体温主要指标：PH:7.35-7.45PaCO2:35-45mmHg，平均40mmHg.

PaO2:

80-100mmHgHCO3-:22.0-27.0mmol/l,平均24mmol/l碱剩余(BE):-3.0到+3.0mmol/l阴离子间隙（AG）:8.0-16.0mmol/l氧合指数（PaO2/FiO2）:400-500mmHg氯离子96.0-108.0mmol/lNa+:136-146mmol/lK+:3.5-5.5mmol/l诊断思维程序：(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型

标准为海平面平静呼吸空气条件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可计算氧合指数，其公式为

氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭举例：鼻导管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指数=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭(二)判断酸碱失衡1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性碱中毒(RespiratoryAlkalosis)代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)代谢性碱中毒(MetabolicAlkalosis)2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型

（二重）呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代碱(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼碱并代酸(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼碱并代碱(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis）

(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸

代碱并高AG代酸

代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡（呼酸＋代碱＋高AG代酸）

呼碱型三重酸碱失衡（呼碱＋代碱＋高AG代酸）动脉血气分析六步法（6-stepApproachinABGs）pH

估测[H+]

(mmol/L)7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.40 407.45 357.50 327.55 287.60 257.65 22[第一步]

根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-] 如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的[第二步]是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35

酸血症

pH>7.45

碱血症 o 通常这就是原发异常 o 记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒 o 你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？

在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；

在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同

[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？两个规律三个推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性

同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目标

极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。规律2：原发失衡的变化>代偿变化推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡推论3：原发失衡的变化决定PH偏向

综上，通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）

异常

预期代偿反应

校正因子代谢性酸中毒

PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8

±2急性呼吸性酸中毒

∆[HCO3-]=0.2*∆PaCO2

慢性呼吸性酸中毒（3-5天）∆[HCO3-]=0.35*∆PaCO2

±5.58代谢性碱中毒

∆PaCO2=0.9*∆HCO3-

±5急性呼吸性碱中毒 ∆[HCO3-]=0.2*∆PaCO2

±2.5慢性呼吸性碱中毒 ∆[HCO3-]=0.5*∆PaCO2

±2.5如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）

AG=[Na+]-([Cl-