从中国高血压基层管理指南看高血压综合应对策略-整合版0226

从中国高血压基层管理指南

看高血压的综合应对策略中国高血压基层管理指南推荐高血压患者进行综合干预CCB是中国高血压患者降压达标的优化选择阿司匹林用于高血压患者心血管疾病一级预防的获益目录《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.《中国高血压基层管理指南》(2014年修订版)正式发布为适应高血压基层管理的新需求，在国家卫生计生委疾病预防控制局和基层卫生司支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟启动指南的修订，在《中国高血压防治指南》(2009年基层版)基础上，经过多次研讨，更名为《中国高血压基层管理指南》(2014年修订版)(简称基层指南)已由《中华高血压杂志》2015年1月、《中华健康管理学杂志》2015年1月发表，人民卫生出版社2015年2月出版发行高血压治疗的目的高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.估算目前我国高血压患病数已超过2.7亿

四次全国调查15岁以上人群高血压患病率高血压患病率(%)年中国心血管病报告2014我国高血压患病率持续增长美国NHANESI1991－94美国NHANESII1999－2000中国高血压调查1991中国高血压调查2010知晓率68％70％26.3％50%治疗率54％59％12.1％40%控制率27％34％2.8％10%血压≥140/90mmHg,或2周内服用降压药美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群1.JNC72.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.相比美国，中国高血压控制现状还不容乐观，高血压所致心血管风险高然而，中国高血压患者

知晓率、治疗率、控制率低，现状急需改善

降压达标，挽救生命

仍然是中国高血压治疗的主题CHEFS(中国高血压流行病学随访研究)，N=169,871，平均随访8.3年心血管事件发生风险比血压正常者接受降压治疗NT<140/901.674.404321051.00Circulation.2008;118:1558-1566.风险比(RR)≥140/90降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高李红娟,等.中华心血管病杂志.2011;39:252.81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常，18.4%并存吸烟，22.8%缺乏体力活动，18.3%为肥胖危险因素所占比例%血脂异常糖代谢异常缺乏体力活动吸烟肥胖总体CVD，Cardiovasculardisease：心血管病不仅如此，我国九成以上高血压患者

至少合并一项其他CVD危险因素Consider研究显示，93.5%的高血压患者合并心血管危险因素早期研究提示

高血压患者降压治疗后死亡风险仍高于正常人群BMJ.1998;317:167-71.基层指南强调对高血压患者应进行综合干预高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中华健康管理学杂志.2015;9(1):10-30.阿司匹林是高血压综合干预的重要内容综合干预常用措施降压降糖调脂抗血小板，如阿司匹林《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.中国高血压基层管理指南推荐高血压患者进行综合干预CCB是中国高血压患者降压达标的优化选择阿司匹林用于高血压患者心血管疾病一级预防的获益目录2010版《中国高血压防治指南》CCB符合中国高血压人群的特点的选择中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一是指南中适应症广的降压药物，是联合空间广的药物123收缩压舒张压试验数事件数利尿剂vs其他药物-1.40.2152255

-阻滞剂

vs其他药物1.40.6132004ACEIvs其他药物0.90.4172951ARBvs其他药物-0.40.171643CCBvs其他药物-0.4-0.9254981卒中事件血压下降(mmHg)支持特定药物相对危险(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他药物0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665.荟萃分析显示

CCB减少卒中优于其他类别降压药物双盲、多中心研究共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果图示为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果ChrysantSG,etal.AmJHypertens.2000;13(11):1180-8.*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压CCB更有效降低高盐饮食患者血压P<0.001血压变化*(mmHg)P<0.00105101514.97.64.810.1注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择选择单药或联合降压治疗流程图2010版《中国高血压防治指南》

联合用药方案确诊高血压对象第一步第二步第三步联合治疗单药治疗FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+α

CADB血压<160/100mmHg低危患者C+AA+DC+D

C+BFC+D+AC+A+BC+A+α血压≥160/100mmHg

；高危患者(伴心脑血管病或糖尿病)加其它降压药，如可乐定等中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.降压目标一般高血压患者血压降至＜140/90mmHg1老年(≥65岁)高血压患者的血压降至＜150/90mmHg，如果能耐受，可进一步降至＜140/90mmHg2一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可再适当降低3《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.*达标的定义为治疗一年后DBP<90mmHgMatersonBJ,etal.AmJHypertens.1995;8(2):189-92.钙拮抗剂(CCB)达标率高50%达标率α2受体阻滞剂α1受体阻滞剂血压达标率*(%)血压达标的时间01020304在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标治疗2-4周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案对1-2级高血压，一般治疗后4-12周达标若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡ZanchettiA.JHypertens.2005;23(6):1113-20.早期达标高血压的根本是血管疾病

越早将血压控制达标，获益越大BP

BP

BP

BP

早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化致死/非致死性心脏事件0.88(0.79–0.97)致死/非致死性脑卒中0.83(0.71–0.98)全因死亡0.90(0.81–0.99)心肌梗死0.89(0.76–1.04)心衰住院0.87(0.75–1.01)0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)比值比：95%CI*早期降压有效：治疗1个月时血压下降>20/10mmHg**P<0.05;†P<0.01.**†**比值比WeberMA,etal.Lancet.2004;363(9426):2049-51.早期达标VALUE研究:

早期1个月有效降压可显著降低心脑血管终点BoteroR,etal.JHumHypertens.2002;16Suppl1:S156-60.1、2级高血压患者(N=46)，硝苯地平控释片30mg起始，4周未控制者加量至60mg早期达标早期达标一项硝苯地平控释片®治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片®治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者，4周达标平均血压值(mmHg)主要疗效终点*任何心血管事件**EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011事件发生率(%)长期达标全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术

**因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究:长期血压

达标比例越高，心脑血管事件发生率越低<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)心肌梗死致残性卒中长期血压达标#次数的比例事件发生率(%)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,201150403020100<25%25-<50%50-<75%>75%长期血压达标比例安慰剂硝苯地平控释片120/73121/74151/82154/85140/79141/80132/77132/78患者比例(%)长期达标ACTION研究：硝苯地平控释片组

近一半的患者长期血压达标比例>75%卢寅辉.中国医药导报2007;4(29):34-36.采用动态血压监测技术比较硝苯地平控释片30mg/d和氨氯地平5mg/d治疗原发性高血压患者各30例的临床疗效和T/P硝苯地平控释片和氨氯地平的

T/P比值高于50%，降压平稳谷峰比值(%)50%平稳达标硝苯地平控释片——

双室渗透泵控释技术保证24h恒速释放SwansonDR,etal.AmJMed.1987;83(6B):3-9.中国高血压基层管理指南推荐高血压患者进行综合干预CCB是中国高血压患者降压达标的优化选择阿司匹林用于高血压患者心血管疾病一级预防的获益目录高血压导致血小板活性增强，增加血栓风险

进一步增加了高血压患者进行抗血小板治疗的意义AmJHypertens.2010;23:229-236.阿司匹林早期开始并作用于

动脉粥样硬化全程，可使患者全面获益高血压

血脂异常

糖尿病

吸烟

肥胖

冠心病家族史50岁以上心肌梗死卒中心血管死亡阿司匹林抑制血管炎症因子2抗氧化应激3保护血管内皮功能4促进NO释放5抑制平滑肌细胞增殖6逆转血管重构7减少斑块面积2稳定斑块2抑制血小板激活1减少心血管事件阿司匹林是具有预防心血管疾病首次发生适应症的抗血小板药物1.HeartVessels(2011)26:267–273

2.Circulation.2002;106:1282-12873.JCardiovascPharmacolTherapeut.2003;8(1):61-69

4.Clin.Cardiol.24,705-709(2001)

5.BritishJournalofPharmacology(2004)143,159–165

6.Circulation2000,102:2124-2130

7.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162–168降压治疗联合阿司匹林——双管齐下，最佳拍档降压治疗降低血压，防止高血压引起的动脉粥样硬化形成降低心脑血管疾病风险阿司匹林通过保护血管内皮、抗炎、抑制平滑肌增生等机制作用于动脉粥样硬化全程，全面的心血管保护多项研究证实阿司匹林降低高血压患者心血管疾病风险

健康获益评分和经济效益评分满分为5分美国临床预防措施分级健康获益评分经济效益评分总分应用阿司匹林预防（男>40岁，女>50岁）5510儿童时期免疫5510戒烟5510筛选大肠癌（>50岁）448筛选高血压（>18岁）538流感疫苗（>50岁）448胆固醇筛查和治疗（男>35岁，女>45岁）527筛选宫颈癌437筛查肥胖325成人糖尿病筛查112AmJPrevMed2006;31(1):52–612006年美国预防医学工作组（USPSTF）对常用的25种临床预防措施进行系统回顾分析发现，男>40岁，女>50岁患者服用阿司匹林与戒烟并列第一阿司匹林是健康获益和经济效益最佳的预防措施6项一级预防研究中，70%的参与者为健康人群中华心血管病杂志.2009;37(11):967-69.CVD，Cardiovasculardisease：心血管病；BMD,BritishDoctors’Study：英国医师研究;PHS,Physicians’HealthStudy：内科医师研究;TPT,ThrombosisPreventionTrial：血栓形成预防试验;HOT,HypertensionOptimalTreatmentTrial：高血压最佳治疗研究;PPP,PrimaryPreventionProject：一级预防研究;WHS，Women‘sHealthStudy