手外伤的处理

手外伤的处理

手外科从起源到现在已经历了近50年的历程北美起源于20世纪50、60年代,创始人为BunellP,英国起源于60年代后期,创始人为PulvertuftG中国在20世纪70年代相继成立我国手外科虽起源晚于世界先进地区15年左右,但发展迅速,1994年成立了中华医学会手外科学会,标志着我国手外科进入新的发展阶段

流行病学外伤事故多，尤其是手外伤，占外科急诊总数20%，骨科急诊总数40%手部损伤的检查询问病史全身检查手部损伤检查皮肤肌腱神经骨骼开放性手部损伤的处理现场急救初期外科处理麻醉清创修复组织缝合伤口

常见手部损伤切割伤刺伤挤压伤指端缺损皮肤撕脱伤咬伤火器伤手部骨关节损伤掌骨及指骨骨折掌骨骨折指骨骨折关节脱位及韧带损伤掌指关节侧副韧带损伤掌指关节脱位指间关节脱位及侧副韧带损伤骨折的处理目前AO微型钢板是治疗手部骨折的金标准AO价格较贵,有时难以推广普及,还需2次手术取出钢板,针对以上情况,我国手外科工作者在这方面进行了许多有益的探索,积累了大量的经验王平山应用可吸收针棒治疗手部关节内骨折,既有利于早期功能锻炼,又能避免第2次取出内固定物的手术于家傲在X线透视下对闭合性掌指骨骨折行手法复位、克氏针内固定,手术损伤小,能达到解剖复位。固定其强度无法满足早期功能锻炼的需要,即使采用双克氏针交叉固定仍然需要石膏固定,对陈旧性骨折、关节内骨折常不能取得明显疗效陈传煌应用环抱接骨板内固定,此法固定确切,比用微型钢板还要广泛的骨膜剥离考虑的问题(1)关节内骨折和关节外骨折的区别(2)指骨骨折和掌骨骨折的区别(3)单纯骨折和伴有肌腱神经血管损伤的区别(4)单一骨折和多发骨折的区别

手部肌腱损伤肌腱修复原则及粘连的防治1、争取一期修复2、延迟一期修复或二期修复3、肌腱无创缝合技术4、缝合材料的选择

手部肌腱损伤5、鞘管区整齐的切割伤，深浅肌腱的处理6、修复后的肌腱与健康组织的关系7、无张力位外固定4周8、早期功能锻炼随着对肌腱内源性愈合机制认识的不断深化,肌腱损伤的治疗随之不断完善(1)缝合方法,均主张用7-0～8-0的显微缝合线行显微缝合(2)对于指屈肌腱,现主张I～V区的屈肌腱损伤均作一期缝合,深浅肌腱均缝合,甚至腱鞘亦予修复(3)肌腱缝合后主张早期开始行保护性被动活动

需解决的问题如何减少肌腱的粘连以及肌腱缺损时的供体来源邵新中等在修复合并腱鞘缺损的II期肌腱时,利用生物膜重建腱鞘,明显减轻了术后肌腱粘连对于自体不可提供移植肌腱者,有学者研究用同种异体肌腱进行冷冻、冻干或药物浸泡,以去除其免疫原性和保持肌腱活力,然后再进行肌腱移植,在动物试验中获得了满意的效果;能否在临床上推广应用,尚有待检验需解决的问题

人工肌腱来进行肌腱移植,前几年多用碳纤维人工肌腱,它具有不活泼性和良好的生物相容性,缺点是移植后逐渐降解、碎裂、吸收,使手术效果大打折扣人发角蛋白人工肌腱(HHKAT)是新一代人工肌腱组织替代物材料,其有效避免了碳纤维人工肌腱的缺点,但长期疗效尚有待观察肌腱缝合法

“双十字”缝合法Bunnell法Bunnell拉出钢丝法编织缝合法肌腱缝合法Kessler法Tsuge法Kleinert缝合法田岛缝合法Beker缝合法手部神经的损伤手部神经支配的特点主要由正中神经及尺神经支配，桡神经只支配部分手背感觉1、条件允许，一期修复2、正中神经出腕管后发出大鱼际支伤后处理3、尺神经的修复4、指神经的修复神经缺损处理

周围神经缺损的修复,目前仍以自体神经移植术较为常用小隐静脉动脉化的腓肠神经移植,对供区影响小、手术简便、疗效可靠。但自体神经来源有限,供区受损,供求神经难以匹配,轴突再生需要跨越两个吻合口,影响疗效神经缺损处理我国学者推出许多新的治疗方法,如受损神经自身延长端端吻合神经端侧吻合、神经侧侧吻合、神经断端肌肉内埋入、骨骼肌桥架移植、去细胞异体神经移植、组织工程化人工神经移植等手内在肌失神经支配后防止萎缩和恢复功能的研究,被称为该领域的“哥德巴赫猜想”

皮肤的处理皮肤覆盖是手部损伤后预防感染及有效处理深部组织的最关键措施70年代以前均采用植皮及带蒂皮瓣1973年Daniel和杨东岳首创了下腹部游离皮瓣1979年以杨果凡首创的前臂皮瓣为标志,皮瓣进入了大发展时期。筋膜瓣、复合皮瓣及静脉皮瓣,为手部创面的修复发挥了重要作用皮瓣的运用原则（1986顺德）

(1)能用邻近皮瓣收到与远位皮瓣相同效果的,应用前者(2)能用不吻合血管的皮瓣收到与吻合血管的皮瓣相同效果的,运用前者(3)只能用次要部位的皮瓣修复重要部位,不能用重要部位的皮瓣修复次要部位(4)既要考虑受区的形态与功能,又要尽可能地减少供区形态与功能的损害1993年王澍寰认为:对于指端皮肤缺损,凡创面基底条件较好,可接受植皮者,尽量采用中厚或全厚皮片如基床条件不能接受皮片植皮时或职业需要时应该用邻指皮瓣或手背、指背岛状皮瓣修复指端缺损如损伤情况无法作手部皮瓣时,可作前臂皮瓣在某些情况下,截短伤指直接缝合伤口,比无原则地保留伤指长度,行各种花样的植皮,其结果反会更好皮瓣研究的主要任务是探讨各类皮瓣血循环危象的机制和防治方法

断肢(指)再植1963年陈中伟1例前臂创伤性离断再植成功,开创了我国断肢(指)再植的先河1965年Komatsu和Tamai以及1966年陈中伟等获断指再植成