血液科疾病诊疗规范诊疗指南诊疗常规2022版

血液科疾病诊疗规范（2022版）第一章急性髓系白血病【初诊患者检查常规】(1)全血细胞计数(2)生化检查:包括LDH(3)凝血象(4)骨髓及细胞遗传学检查(5)免疫分型:初诊时检测CD34CD117CD13CD33HLA-DR考虑粒单或单核加做 CD14CD64考虑红白血病加做 CD71 糖蛋白A考虑巨核细胞白血病加做CD41 CD61(6)HLA配型(如果预行造血干细胞移植)(7)如果有心脏病史,曾经用过蔥环类药物有可能发生心肌损伤者做心脏彩超(8)中央静脉置管(9)检查FLT3,c-Kit,NPM基因突变(10)如果患者为MDS转化白血病,或者有不良预后细胞遗传学改变,应做造血干细胞移植而没有同胞供者时,寻找无关供者(11)如果有中枢神经系统白血病的症状,行腰穿检查。(腰穿前应进行适当的影像学检查以发现脑脊膜病变，绿色瘤或中枢神经系统出血。腰穿时应使血小板ユ50x1()9/l。对于M4或M5,或者诊断时WBC>100x109/L的患者,应在第一次完全缓解时给予筛查性腰穿)【化疗期间检查常规】(l)CBC在化疗期间隔日一次,至中性粒细胞恢复到>0.5x10",血小板》20x109人,每周两次至正常。(2)生化检查(肝功、肾功、离子)每周一次，当怀疑有肿瘤溶解或化疗后胃肠道反应明显者应密切监测离子、肾功，直到症状改善。(3)化疗完全结束后16天进行骨髓穿刺/活检，以确定是否低增生。如果不能确定低增生，7-14天内再次活检确定是否为未缓解;如果低增生，待血液学恢复后进行骨髓活检以证实缓解。对于发病时细胞遗传学异常者,在证明缓解时应进行细胞遗传学检查。【分类】急性髓系白血病(AMLs)新的WHO分类AML伴重现性遗传学异常AML有t（8：21）（q22；q22）；{AML1（CBFa）/ETO）急性早幼粒细胞白血病（APL）[l（15：17）（q22；ql2）；PML/RAR0和变异型AML有骨髓异常嗜酸性粒细胞,inv（16）（pl3q22）或t（16；16）（p!3；q22）；CBFp/MYHll]AML有llq23（MLL）异常AML伴多系病态先前有骨髓增生异常综合征病史先前无骨髓增生异常综合征病史治疗相关的AML和MDS烷化剂相关的鬼臼毒素相关的其他类型AML不另行分类AML微分化型（M0）AML未分化型（Ml）AML部分分化型（M2）急性粒单核细胞性白血病（M4）急性单核细胞性白血病（M5）急性红白血病（M6）急性巨核细胞性白血病（M7）急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增生伴骨髓纤维化髓系细胞肉瘤AML的诊断标准下调至原始细胞20%的界限,【预后因素】1、年龄:老年预后差2、既往血液病病史:MDSハ1PD转化或治疗相关白血病预后差3、细胞遗传学:目前认为细胞遗传学是急性髓系白血病独立的预后因素。染色体改变与CR率及长期疗效的关系已基本明确,根据染色体的变化划分不同的组别:SWOG标准:良好组:inv（16）/t（16；16）/del（16）t（15；17）伴或不伴有其他染色体异常t（8；21）不伴有del（9q）或复杂核型中间组:正常核型,+8,+6,-Y,del（12p）不良组:del（5q）/-5,-7/del（7q）,abn3q,9q,llq,20q,21q,17p,t（6；9）t（9；22）和复杂核型（＞3种核型异常）其他组:allotherabnormalities成人AML不同细胞遗传学危险组与疗效的关系CR率（％）长期生存率（％）复发率（％）TOC\o"1-5"\h\z良好组 84-90 65 35中间组 67-84 41 51不良组32-58 1476FIT3、NPM1突变:FLT3发生率20-30%,伴有FIT3-ITD的患者CR率低,诱导期死亡率高、复发率高、总体生存及无病生存率低。46-62%细胞遗传学正常AML有NPM1基因突变,具有该基因突变AML患者发生FLT3-ITD是NPM!野生型患者的2倍，约40%NPMl基因突变的AML患者同时还有FLT3-ITD,其预后为中危组。【危险分层】NCCN危险分层危险分组细胞遗传学分子生物学低危组inv（16）/t（16；16）/del（16）t（8；21）正常核型仅NPM基因突变中危组正常核型+8,t（9；11）其他核型异常不是低危和高危C-Kit伴t（8；21）高危组del（5q）/-5,-7/del（7q）,abn3q,llq,除外t（9；11）t（6；9）；t（9；22）复杂核型（＞3种核型异常）正常核型伴Flt3突变【治疗】ー、治疗策略（-）诱导缓解治疔1、DA/IA方案仍为大多数AML的标准诱导化疗方案。2、采取下列措施均不能提高CR率:（1）其他的蔥环类或蔥配类药物替代DNR;采用高剂量的蔥环类或蔥酿类;改变(2)大剂量阿糖胞甘(3)加用其他的细胞毒药物:如vpl6、Flu>toptecan(4)双诱导(5)预激治疗3、大剂量阿糖胞昔方案可提髙髙危患者的长期生存率。(-)缓解后治疗根据细胞遗传学分组决定缓解后治疗方案。1、细胞遗传学良好组:大剂量阿糖胞甘3-4疗程;1-2疗程大剂量阿糖胞背后自体干细胞移植临床试验2、细胞遗传学中危组:临床试验HLA相合同胞异基因干细胞移植或自体移植大剂量阿糖胞甘3-4疗程3、细胞遗传学不良组:临床试验HLA相合同胞干细胞移植或无关供者干细胞移植NCCN!良好组:HiAra-C3g/m2>3hQ12hdk3、5X4HiAra-Cx1+auto-HSCT临床试验中间组:临床试验同胞供者移植或自体移植HiAra-C3g/m2>3hQ12hdl、3、5X4不良组:临床试验同胞或其他供者HSCT(三)复发的治疗1、年龄W60岁6个月以内复发:临床试验挽救方案+A11O-HSCT6个月以上复发:临床试验原有效方案或挽救方案+A11O-HSCT2、年龄>60岁6个月以内复发:临床试验最佳支持治疗抗CD33单抗6个月以上复发:临床试验原有效化疗方案抗CD33单抗最佳支持治疗二、初治AML的治疗（年龄近60岁）（一）诱导缓解治疗:1-2个疗程1.DA：D柔红霉素DNR45mg-50mg/m2/divdl-3A阿糖胞昔100-200mg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-72.IA：I去甲氧柔红霉素IDA8-10mg/m2/divdl-3A阿糖胞甘100-200mg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-73.MA：M米托蔥醍MTZ8-10mg/m2/divdropdl-3A阿糖胞甘1OO-2OOmg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-74.HA：H高三尖杉酯碱Hhar2-3mg/m2/divdropd1-7A阿糖胞甘Ara-C1OO-2OOmg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-7大剂量阿糖胞昔土蔥环类(DA/IDA/MTZ)最佳支持治疗(二)缓解后治疗原方案巩固ー个疗程,阿糖胞甘用药为5天。之后采用中大剂量阿糖胞甘方案强化治疗。中剂量阿糖胞甘0.5-1.Og/n?/次Q12hivdrop大剂量阿糖胞昔1.0-3.0g/m2/次Q12hivdrop,每次静点不少于3小时。化疗方案◊第1-4疗程:中剂量阿糖胞甘(IDAC)+MTZ/DA/IDAAra-C 0.5-1.0g/m2 ql2h,dl-4IDA： 8-10mg/m2/d d1-3ord3-5MTZ： 8-1Omg/m2 d1-3ord3-5VP16： 100mg/m2 d1-3ord3-5DNR： 45mg/m2 dl-3ord3-5治疗结束随访观察。〇大剂量阿糖胞昔(HDAC)：4疗程Ara-C 2g/m2,ql2h(>3h), dl-4OrAra-C3g/m2,ql2h(>3h), dl、3、5结束后停止治疗，随访观察。(三)中枢神经系统白血病的防治缓解后应进行6-8次鞘内给药。三、难治和复发白血病的治疗(-)难治白血病的诊断标准1、经标准剂量两个疗程联合化疗未达到CR的初治病例2、第一次CR后6个月内复发3、第一次CR后6个月后复发，且原诱导方案再治疗无效4、两次或多次复发(-)复发白血病的诊断标准I、CR后骨髓中原粒I+11型(原单+幼单或原淋+幼淋)>5%又ぐ20%,经过有效抗白血病治疗ー个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解标准者。2、骨髓中原粒1+11型(原单+幼单或原淋+幼淋)>20%3、骨髓外白血病细胞浸润（三）复发部位、时间ANLL以髓内复发为主,约占95%80%CR病人在3年内复发,1年内复发率为50%,其中3个月内占72%。（四）化疗方案鼓励参加临床试验!（-）未用过IDA方案者,可选用IDA（+VP16）（二）单纯HDAra-C/ID-Ara-C+二线化疗药物1、IDAra-C+IDA/MTZA？P162、FLAGFLUD30mg/m2/dbolus（＞30min）dl-4Ara-Cl-2g/m2/d,ivdrop（＞4h）,dl-4（氟达拉滨用药4小时后）G-CSF300ug/d,sc,d0-5或至ANC恢复3、EAME：VP16 200mg/m2/d cid8-10A：Ara-C 500mg/m2/d cidl-3,8-10M：MTZ 12mg/m2/d iddl-34、TAT：topotecan 1.5mg/m2/d dl-5CIA：Ara-C l-2g/m2/d dl-5bolus5、AS2O3lOmg/d,ivdrip（＞3h）,dl-28VitC1.0g+5%GS100mlivdrip,dl-28（每次As203结束后）对难治及复发患者尽量争取在挽救治疗CR后做造血干细胞移植。四、老年白血病的治疗（260岁）（-）诱导缓解治疗:基本原则:60-75岁:PS评分大于2分,采取低强度化疗或支持治疗PS评分小于等于2分,尽可能在治疗前获得遗传学证据,如果为复杂核型，采取临床试验或低强度治疗或支持治疗;如果非复杂核型,采取临床试验或标准剂量化疗。275岁或伴有明显的合并症非白血病所致，采取临床试验或低强度治疗或支持治疗。（1）标准的化疗方案:同前（2）缓和的化疔方案标准剂量减少1/4-1/3,预激方案（二）缓解后治疗1、临床试验2,标准剂量阿糖5-7dxL2周期土蔥环类3、Ara-Cl-1.5g/m2/d4-6dose,l-2cycles（PS评分好,肝肾功能正常）4、非清髓造血干细胞移植如果诱导失败,进行临床试验或非清髓造血干细胞移植或最佳支持治疗。五、中枢系统白血病的治疗（一）对初诊时有中枢神经系统症状的患者应常规进行CT/MRI检査,以明确是出血还是肿物所致。1、发现肿物,应进行细针穿刺,颅脑放疗后鞘内化疗,直至脑脊液正常。2、无颅内肿物，诊断性腰穿,如无CNS白血病证据观察或症状持续存在重复腰穿:如果腰穿结果为CNS白血病，鞘内注药每周2次直至脑脊液正常，改为每周一次，给药4-6周。（二）第一次缓解后筛査阴性，观察或有症状重复腰穿阳性，按CNS白血病治疗。六、耐药逆转剂（―）CSA：抑制pgp的功能,有效逆转MDR1方案:DA/IACSA化疗前2d〜结束后2d,给予CsAlOOmgpobid（二）奎宁30mg/kg/d,对MDR-1阳性的病人，奎宁加化疗比单纯化疗明显增加完全缓解率（52vs18）和生存（13mVS8m）.（三）LY335979 ー种影响MDR/pgp的新药。只有SWOG证明CSA有效，改善RFS/OS,其他多中心研究证明加耐药逆转剂无阳性结果。七'生物治疗（―）吉姆单抗是ー种人源化抗CD33抗体和加利车霉素（Calicheamicin）连接而成的复合物,后者为ー种强效细胞毒性抗生素,其细胞内毒性与蔥环类药物相似。剂量：0.25-9mg/m2/次，1-3次，每次间隔14天。毒副反应:发热、寒战（通常输后24内发生）、恶心、呕吐,无症状性低血压、贫血、白细胞减少以及血小板减少等。为防止肿瘤溶解综合征和呼吸窘迫综合征的发生,推荐将白细胞降至3万以下再使用。1、FDA认证,应用于初次复发有不适于强烈化疗的老年患者,单药CR率15%。2、该单抗和强烈化疗联合使用可以获得高完全缓解率(在年轻患者约为85%)。目前正进行的临床试验:(二)法尼酰基转移酶抑制剂(FTI)AML、CML染色体移位产生融合蛋白，具有增强酪氨酸激酶的活性,从而导致RAS基因活化,最终引起细胞增殖。Tipifamib(Zamestra)148例初诊老年AML患者(中位年龄73岁)口服Tipifarnib有效率34%(CR+PR),CR率18%。目前US正在进行两项试验:S0432:1I期，用于不适宜化疗的老年患者,进ー步评价CR率;E2902:用于二次缓解不适宜HSCT患者的维持治疗。(三)组蛋白已酰化酶抑制剂和蛋白酶体抑制剂1、蛋白酶体抑制剂具有抗白血病作用并与组蛋白已酰化酶抑制剂有协同作用。2、目前进行万珂剂量递增试验与传统剂量的!DA+Ara-CL联合治疗AML。(四)抗血管新生制剂1、SU5416:小分子酪氨酸激酶受体抑制剂,抑制磷酸化的VEGF受体1、2,C-KIT、SCF-R、FLT3,具有抗AML活性。2、Bevacizumab：II试验治疗复发、难治AML,在大剂量阿糖+米托蔥醍方案的第8天,给Bevacizumab,CR率33%,OR率48%。(五)FLT3和其它酪氨酸激酶抑制因子突变出现在30%的AML中,意味着预后不良。FLT3抑制因子:PKC-412(Novartis)CEP-701(Cephalon)MLN518(Millennium)SUI1248(SuGen)对复发的伴有活化性突变的AML患者有效，然而临床反应一般，外周血中和骨髓中原始细胞仅是暂时性的减少。57名患者中有40名患者(〜70%)外周血原始细胞降低50%,6个患者骨髓原始细胞降低50%。目前临床试验主要集中在对FLT3抑制因子联合应用其它化疗时的评估。格列卫（Imatinib）可能对C-KIT阳性的AML患者治疗有效。（21个难治性患者中有2个达到完全缓解,两个患者有轻微反应,另ー个患者无白血病迹象）（六）凋亡抑制因子1、AML中BCL-2的高水平表达意味预后不良。2、BCL-2反义寡核甘酸一期临床试验发现:20个难治或复发患者中,8个患者（45%）对该制剂有反应。3、随后的临床试验中使用BCL-2反义寡核昔酸联合化疗治疗未经治的老年AML患者的临床可行性。26个患者中有10个患者（45%）达到完全缓解，并且没有发现该制剂产生额外的毒性。4、GALGB正在进行临床三期随机研究以评估BCL-2反义寡核甘酸在诱导化疗和巩固化疗中的作用。【预后】巩固治疗后随访1、1-3个月一次CBC,持续2年。之后3-6个月一次直到5年。2、外周血涂片异常或血细胞减少时进行骨髓检查。3、第一次复发时合适的患者应进行异基因造血干细胞移植。第二章急性早幼粒细胞白血病【初诊患者检査常规】同急性髓系白血病【危险分层】按危险组分层治疗根据初诊时WBC、PLT计数进行危险分组低度危险:WBC^10X109/LPLT>40X109/L中度危险:WBC^10X109/LPLTW40X109/L髙度危险:wbc>ioxio9/l【治疗】ー、诱导缓解1、三氧化二碑As2O30.08-0.16mg/kg/d（儿童0.15mg/kg/d）,加入5%GS500mlQdivdrop（>3h）连续应用60天未缓解无效。VitaC2.0g+5%GS100mlivdrop»每次AS2O3用药后2、三氧化二珅+全反式维甲酸ATRA15mg/m2/d或20-30mg/d,ロ服,As203用量同前,加VitaC。若用药60天未缓解,改用化疗诱导方案。注:初诊WBC>5xlO9/L时单用三氧化二碑治疗。二、巩固治疗（一）2006美国血液病年会推荐治疗方案低度组中度组高危组260岁<60岁DNR25mg/m2/dDNR35mg/m2/dDNR35mg/m2/dDNR25mg/m2/d（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）ATRA45mg/m2/dxl545mg/m2/dxl5同前同前Ara-C1.0g/m2/dATRAMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/d（dl、2、3）（dl、2、3）（dl,2,3）（dl,2,3,4,5）ATRA45mg/m2/dxl5同前同前同前DNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/d（dl）（dl、2）（dl、2）（dl）（dl、2、3、4）ATRA45mg/m2/dxl5同前同前Ara-C150mg/m2/8hATRA45mg/m2/dx15（二）肿瘤中心治疗方案CR后As203巩固两个疗程,进行化疗巩固两个疗程(连续两个疗程化疗或中间用ー个疗程As203),如PCR阴转,As203巩固至一年。如PCR阳性,继续化疗至PCR阴转,然后As203巩固至ー年。As203用法:每隔ー个月用药28天化疗方案:参照2006美国血液病年会的化疗方案。三、维持治疔从发病的第二年开始:1、AS2O3用药28天一间歇1个月ーATRA半个月ー间歇半个月,开始下一周期。重复6-8个周期。ATRA：40-50mg/d2、AS2O3用药14天--间歇14天一ATRA半个月-ー间歇半个月-MTX15mg/m2,每周一次，4周后开始下一周期。重复6个周期。四、治疗过程中髙白细胞的处理当白细胞＞10X10*7L,停用维甲酸,加用羟基脈(50-200mg/kg/d),剂量根据白细胞数调整，必要时加蔥环类化疗(DNR60mg/m2或IDA10mg/m2,d2、4、6、8)。同时应用地塞米松10-20mg/d治疗。根据白细胞数调整羟基脈用量，当白细胞降至＜10X1()9/l停用羟基服，再次应用维甲酸;经上述治疗无效并出现白细胞於滞的临床症状时,可行白细胞单采术,当WBC数为原来的1/3时停止分离。五、凝血机制异常的治疗应当大量输注新鲜冰冻血浆,纤维蛋白原，同时积极输注血小板,以维持纤维蛋白原的水平髙于1.5g/L,血小板计数高于30—50X109/L,直至出凝血紊乱的临床表现和实验室改变消失。下述病人更应积极进行上述治疗：老年病人、白细胞增多者、具有明显的出凝血紊乱临床或实验室表现者以及血清肌酎水平异常增高者。肝素,止血芳酸以及其他抗凝、抗纤溶治疗降低出血危险性的作用仍然是不肯定的。六、复发APL的治疗用三氧化二碑系统巩固治疗复发者，以化疗+维甲酸诱导缓解治疗;未系统治疗者，采取维甲酸+三氧化二碑诱导缓解治疗,如无效采用化疗，方案同AML。缓解后治疗:有条件的患者应进行异基因造血干细胞移植。七、中枢系统白血病的治疗2007NCCN：复发APL和用全反式维甲酸治疗过程中出现高白细胞增多症，增加中枢系统白血病的危险，应进行预防性治疗。低危组:缓解后做1-3次腰穿中危组:缓解后做3-6次腰穿高危组:缓解后做6-9次腰穿【检测】第一次评价骨髓缓解时应同时做染色体和融合基因检测,直至染色体、PCR阴转,以后1、2年每3个月监测PCR,3、4年每6个月监测PCR。【预后】低度危险: DFS （4y） 98%中度危险: DFS （4y） 90%高度危险: DFS （4y） 68%【参考资料】2007NCCN诱导缓解两种选择:1、ATRA+蔥环类为基础化疗（IDA/DA）2、ATRA+As203（不能耐受蔥环类化疗）血象恢复进行形态学评价。巩固治疗:1、TRA+化疗CR,至少2个周期慈环类为基础的化疗（按危险分层）土ATRA2、ATRA+As2OsCR,采用ATRA+As2032-3个周期巩固疗效评价:完成巩固治疗评价PCRo1、PCR阴性,进入维持治疗,ATRA+6-MP+MTX1-2年,每3个月监测PCR2年,如果出现PCR转为阳性，应在4周内重复再次确认，如果阴性继续维持治疗;如果阳性按复发处理。2、PCR阳性，4周内再次确认，如果阴性进行维持治疗。如果阳性按以下处理。As2O3：CR-PCR阴性一auto-SCTORAS2O3维持治疗未缓解或PCR+,Allo-SCT/临床试验/抗CD33单抗北京白血病协作组AML治疗方案ー、AML（非APL）诱导化疗方案（―）第1诱导:1、标准方案:DA或IDA（3+7方案），系首选方案，适用于多数患者。适应症：确诊AML（APL除外）,年龄＜65岁，一般情况尚可（ECOG体能分级ぐ2级），无严重心、肾、肺合并症;如果年龄65〜75岁,其它条件相同,药物剂量可适当减少（按以下剂量减小1/4-1/3）,DNR：40~50mg/m2/d ivdl-3（或ID：8-10mg/m2/d ivdl-3）Arc-C：50~75mg/m2q12sc,或ivdrip（＞3h）dl-7（或100~150mg/m2/d持续ivdrip＞12hdl-7）2、参考方案:适应症同标准方案。MA（（3+7方案）MTN：6~8mg/m2/divdrip（＞3h）dl-3Ara-C：用法、用量同上HA（7+7方案）HHRT：2.5~4mg/m2/divdripdl-7Ara-C:用法、用量同上3、CAG方案:适应症：满足以下N1种情况时：（1）一般状态较差（ECOG体能分级3~4级）：（2）有较明显的心、肺、肾合并症:（3）BM低增生:（4）年龄＞75岁。G-CSF：300ug/dscdl-14（如果血WBOIOX109/L时可减少剂量,WBC＞20X109/L时停药）Ara-C：10mgscql2h dl-14Acla：1Omg ivdrip dl-10（二）第2诱导:应用上述方案后CR或PR者,休疗3~4周后重复相同方案1个疗程。注:根据核型、年龄、一般状况等情况,如有移植（allo—或auto一）适应症,可着手进行HSCT前准备。（三）难治/复发患者的诱导化疗:定义:初治患者经1疗程上述方案化疗未达PR,或经2个疗程上述相同诱导方案化疗未达CR,或患者CR后出现复发（趋势）。化疗前2d〜结束后2d,给予CsAlOOmgpobid并选择以下方案之一:1、化疗方案替换：（1）未用过IDA方案者,依情选用IDA（+VP-16）；（2）用过DA或IDA方案者,选用HE（7+7）或CAG方案;2、临床试验:例如(1)FLAG方案:Fludarabine30mg/m2/divdrip(>30min)dl-4Ara-C 2g/m2/divdrip(>4h)dl-4(Fludarabine之后4小时用)G-CSF：300ug/dsc或ivdripd0至ANC恢复(2)AMSA+Ara-C：AMSA75mg/m2/divdripdl-7Ara-C：50-75mg/m2ql2hsc或ivdripdl-7(3)As20310mg/divdrip(>3h)dl-28VitC1.0g+5%GS100mlivdripd1-28(每次AS2O3结束后)注:经上述治疗后,无论是否CR,若条件允许并有合适供者,则应尽快进行allo-HSCT二、AMLTEAPL)巩固强化治疗方案以高剂量Ara-C为主的强化治疗方案，适于经以上诱导治疗达CR,并以原方案巩固治疗1-2疗程的病例。(1)病人要求:年龄<60岁,成人初治AML(非APL)无严重脑、心、肺、肝、肾等疾病;年龄>60岁，或有其他不适于本方案情况者可酌情减量。(3)血象和骨髓象:每个疗程开始前，血小板计数恢复至100X109%以上;白细胞计数2.0X109/L以上，骨髓增生活跃或以上,处于CR状态。(3)有适应症或条件进行HSCT,不用完成所有疗程即可进行移植A首选方案:Ara-C：1.0~lSg/n?,iv(>3h)ql2hdl—4X4疗程每疗程休疗4〜6周。完成4疗程并休疗3个月后，交替给予标准DA(或IDA)及标准MA方案各2疗程，每疗程间隔3个月。DA、IDA、MA剂量及用法同诱导缓解。此后停止治疗，随访观察。B备选方案:Ara-C：2g/m2,iv(>4h)ql2hdl-4x4疗程结束后后停止治疗，随访观察三、中枢神经系统白血病(CNSL)防治建议所有病例在诱导和巩固强化治疗前给予鞘内注射以预防CNSLo对明确有CNSL患者需更积极治疗。第三章急性淋巴细胞白血病【初诊患者检查常规】(1)一般状态评分(2)身高(cm)、体重(kg)、体表面积(n?)(3)ABO血型(4)血液、尿、大便常规(5)骨髓:细胞形态+细胞化学染色(FAB分型)染色体(细胞遗传学分型)bcr/abl基因免疫学分型(怀疑白血病者流式细胞仪检测方案)初筛:B-ALLCD19、cCD79aTALLCDフ、cCD3AMLCD13、CD33、MPO进ー步分型:B-ALLHLA-DR、TdT、CD10、CD20、CD22、CD34、clgM、SIgMT-ALLTdT、CDla、CD2、sCD3、CD4、CD8、CD5,CD34(6)生化(7)凝血象(8)DIC指标(9)乙肝病毒检查(二对半)、HCV-Ab、HIV(10)ECG、胸片、B超检查等【化疗期间检查常规】(化疗前ー化疗后血象恢复前)：(1)每日重点观察感染、出血以及心、肝、肺、脑、肾等合并症。(2)血液分析、WBC分类(每周2、5)；BPC<20x109/L,每日查血小板。(3)尿常规:每疗程化疗前1次,以后每周I次。(4)大便常规:每周1次。(5)生化:每疗程化疗前、后各1次。(6)电解质:每周1次。(7)ECG:每疗程化疗前、后各1次。(8)骨髓细胞形态:诱导化疗前、化疗第14日各1次。(9)其他检查:视病情及使用特殊药物而定。【化疗期间处理常规】(化疗前ー化疗后血象恢复前)：(1)注意眼、耳、鼻、ロ、肛门及皮肤的清洁、消毒。(2)无菌护理:化疗前修指甲,用肥皂洗发、洗澡。每次大便后用日舒安冲洗、坐浴,用离子水漱口，必要时加甲硝喋漱口。(3)别ロ票吟醇0.1dd直到外周血白血病细胞消失。(5)计算每日出入量，保持尿量1000-2000ml/d,维持水、电解质平衡。(6)化疗前后数日，血象降至低点时,注意成分输血,防治严重贫血、出血,尤其是脑出血。一旦发现任何感染征象，立即静脉点滴抗生素。【分类】1、ALL的免疫学分类(GMALL概括)亚型主要的标志物B系CD19和/或CD79a和/或CD22至少表达2种抗原,HLA-DR+,前前B(pro-B)TdT+,CD34+,无B系进ー步分化标志普通型(commonB)同上,CD34-,加CD10+前B细胞(Pre-B)同上，CD34-,加clgM(CD10+)B细胞(MatureB)TdT-,CD34-,sigMT系cyCD3+(胞浆)早期T(Pro/immature・T)TdT+,CD2±,CD5±,CD7±,CD4和CD8同时ー胸腺T(cortical)TdT+,CD2+,CD5+,CD7+,CDla+,CD4和CD8+成熟T(mature)TdT±,CD2+,CD5+,CD7+,sCD3+,CDla-,CD4或CD8+注：B系HLA-DR.CD19各阶段均表达，TdT仅在成熟B阴性。髓系抗原共表达不影响预后。ALL的免疫表型(具体)亚型TdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10clgMslgMcyCD3CD7CDIaCD2CD5sCD3pro-B++++++———commonB++—++++——Pre-B++—+++++一

MatureB一十一++++一十Pro-T+土土+土—土土—cortical+—土+++++—mature土一±++—+++2、成人ALL细胞遗传学预后分层（2004）预后染色体改变良好中等中等不良不良del(12p),t(12p)»超二倍体,t(10；14),t(14qll-ql3)正常,无良好/不良的染色体t(1；19),abn(9p),del(6q)t(9；22),t(4；11),-7,+8,abn(llq23),亚二倍体3、成人ALL危险分层危险因素标危因素髙危因素宿主因素发病年龄<35岁>50岁疾病因素诊断时白细胞数<30X109/L(B系)>30X107L(B系)免疫分型胸腺T早期、成熟T,pro-B细胞遗传学del(12p),t(12p),t(10;14),t(14qll-ql3),超二倍体t(9：22)(q34：qll),t(4;ll)(q21;q23),t(l;19)(q23;ql3),-7,4-8I亚二倍体治疗因素形态学（治疗后）获得CR时间く4周》4周>原淋胞ーダ血幼til第7天<ixio7l>ixio7l第14天消失存在MRD检测低危:诱导后至52周任一时点监测阴性（〈KT'）高危:第71天和两次晚期时点阳性O10-'）中危:MRD无敏感标记或技术条件受限未得到明确MRD结果者阴性（く10'）阳性（＞1〇ーり注:存在高危因素任何・项即为高危组4,MRD（微小残留病）检测MRD是指临床缓解的白血病患者体内能检测到的微量白血病细胞。检测方法有三种:（1）、PCR扩增白血病特异融合基因（2）、PCR扩增Ig和TCR基因重排(3)、流式细胞术检测白血病细胞特征性免疫表型(过表达或低表达抗原)PCR监测融合基因融合基因染色体异常出现频率B系BCR/ABLt（9；22）25-40%MLL-AF4t（4；11）5TEL-AML1t（12；21）<2E2A-PBX1t（1；19）2-3MYC-IgHt（8：14）4-5味RHOM2-TCRgamma t（11；14）20-30SIL-TAL1lp32deletion10-30HOXH-TCRalphat（10；14）1-3PCR扩增!g和TCR基因重排鉴于B系ALL患者分别有95%出现IgH基因重排、54%TCR8基因重排、55%TCR丫基因重排、33%TCRB基因重排,相应基因还见于14%、68%、91%和89%的T-ALL患者,故可用于75%-90%ALL患者的MRD检测。流式细胞术(FCM)分析MRDB-ALL用骨髓,T-ALL留外周血或骨髓作FCM检测，3色或4色荧光标记。也有用于脑脊液检测MRD,如TdT。抗原分为白血病过表达和低表达两类。过表达:T系CD7B系CD9、CD10,CD19,CD20>CD34低表达:T系CD3B系CD10、CDlla、CD38、CD44、CD45、TdT常见四种抗原组合检测B-ALLMRD：CD19/CD34/CD10/TdTCD19/CD34/CD10/CD38CD19/CD34/CD10/CD13CD19/CD34/CD10/CD65常见抗原组合检测T-ALLCD19/CD34/CD10/CD22CD19/CD34/CD10/CD45CD19/CD34/CD10/CD33CD19/CD34/CD10/CD21MRD：TdT/CD3微小残留病(MRD)检测时间点及临床意义GMALL研究组在ALL患者开始治疗后71d（诱导缓解后,巩固治疗前）及16至52周共9个时点检测MRD,据此对标危组进行分组:MRD低危组（MRD-LR）:在诱导化疗后至52周任意时间点MRD<10-4；MRD高危组（MRD-HR）:第71天和两次晚期时点MRD>104；MRD中危组（MRD-IMR）：MRD无敏感标记不能检测或技术条件受限未得到明确MRD结果者。GMALL研究组:诱导缓解后MRD（<10づ快速下降或在dl1和d24达到检测的下限为低危组,3年复发率为0,治疗16周后MRD>10”为高危组,3年复发率为94%,其他为中危组,3年复发率为47%。低危组在1年后将中止治疗，而髙危组在巩固治疗早期即被发现并转向造血干细胞移植治疗。高危复发者需选用强化治疗以减少复发，改善预后。强化治疗包括HSCT,加大强度的化疗和新的实验性治疗。HSCT为首选，对于移植前高负荷者通过分子靶向或单克隆抗体治疗减少瘤负荷。除HSCT外可选用强化疗（增加强度或时间）,但强化疗对大部分成人ALL不能显著改善预后。对于低危复发者，调整治疗的目的是减少化疗强度和持续时间，避免不必要的化疗不良反应,减少化疗相关死亡率，提髙生存质量。成人ALL在治疗第一年中各个时点的MRD水平均有预后意义,但在晩期时点（巩固化疗期）预后价值更高。META分析表明:在诱导治疗末和治疗后3-5个月，5-7个月，7-12个月及治疗结束时的预测价值分析证明诱导化疗后5-7个月时评价MRD水平预后价值最大。FCM检测诱导结束后白血病细胞さ1%或任意时间点ぎ0.1%复发风险均较髙,与应用骨髓PCR检测治疗第15天抗原受体基因的结果一致。成人ALL各免疫亚型的临床、实验室特征亚型 临床、实验室特征 复发的动力学C-ALL/pre-B高危组t（4C-ALL/pre-B高危组t（4；11）ALL1-AF4（70%）,髙中枢神经系统白血病发生率髙白细胞OlOO/ul）（26%）共表达髓系抗原（CD13,CD33）050%）SCT效果最好的亚型发病率随年龄增加而增加（59%<55岁;75%>55岁）本组CR1行SCT,移植效果最差CD20+（45%）主要在骨髓（>90%）主要在骨髓（90%）5-7年内持续复发BCR/ABL（40—50%）,外周血高白细胞数，B细胞免疫表型,71%表达髓系标记,预后不良，t（1；19）低白细胞数、患者年龄较轻，预后不良MatureB性质与ALL-L3相同中枢（10%）和髓大肿块,>90%病例LDH增髙外器官受累（32%）中枢受累（13%）复发时迅速进展T系ALL短程强烈化疗,不用维持治疗1-1.5年内复发早期T纵隔肿块（50%）经常是中枢（10%）年龄偏大（24%>50岁）中枢受累（9%）CR1行SCT,SCT效果好髓外（6%）胸腺T纵隔肿块（75%）不建议CR1行SCT复发时迅速进展成熟T中枢受累（7%）高白细胞（>50/ul）（48%）,年龄较小（6%>50岁）CR1行SCT3—4年内复发【治疗】【治疗原则】根据分型、年龄、危险因素、bcr/abl+、CD20+、MRD调整治疗策略1、分三个阶段:诱导、巩固和强化、维持治疗。2、中枢神经系统白血病的预防应在诱导期间开始进行。3、诱导阶段常用诱导方案为VDLP或VDCLP,对于T-ALL加入阿糖胞甘和环磷酰胺,成熟B-ALL加入环磷酰胺、甲氨蝶吟。高白的ALL给予VP预处理;成熟B-ALL的肿瘤负荷大,一般先给予CP或COP预处理,避免发生肿瘤溶解综合征。诱导期间加入G-CSF可减轻骨髓抑制,使中性粒细胞迅速恢复,对于老年人作用更明显,能降低治疗相关死亡率提高CR率。4、巩固阶段包括修改的诱导方案、周期性巩固方案及造血干细胞移植。目前强调根据不同亚型，采取风险调整的治疗策略。标危组:常规剂量巩固化疗。中高危组:应采用大剂量阿糖胞昔（1-3g/m2,4-12次）、大剂量MTX（l-3g/m2,3-4次）或大剂量环磷酰胺。高危组实施异基因造血干细胞移植。5、巩固治疗8—9个疗程后进入维持阶段。维持治疗持续2—3年,成熟B-ALL不需要维持。6、bcr/abl阳性者考虑格列卫与化疗同步应用,全部化疗结束若不移植,格列卫维持治疗。7、成熟BALL（CD20+）可在每个化疗周期前加用美罗华。8、根据MRD结果早期发现高危病例，及时转向造血干细胞移植高强度治疗,对于持续阴性的病例可适时停止化疗，避免不必要的化疗损伤。9、ALL（除外标危ALL[MRD阴性]、成熟BALL）均推荐CR!进行异基因造血干细胞移植，CR2也推荐进行异基因造血干细胞移植,包括同胞供者及无关供者,获CR即进行HLA配型,包括父母、兄弟姐妹，配型HLA-A、B、DRBI共6个位点。自体移植与化疗的效果相似。10、有研究表明儿童ALL治疗方案用于10-18岁青少年,疗效好于成人方案,改良的类似儿童的高强度治疗方案对于30岁以下和30-59岁两组患者的疗效有明显差别，大于30岁的预后较差。11、老年人化疗剂量、强度均明显减低,重视支持治疗。B-ALL的治疗前体B-ALL的治疗（-）诱导治疗方案1,VDCLP环磷酰胺（CTX）iv1200mg/m2dl柔红霉素（DNR）iv45mg/m2dl-3长春新碱（VCR）iv2mgdl、8、15、22地塞米松（DXM）ivdrop1Omg/m2d1-5,d11-14左旋门冬酰胺酶（L-asp）ivdrop6000IU/m2d5、8、11、14、17、20注:（1）地塞米松逐渐替代强的松,因其抗白血病效应强,能透过血脑屏障,CR率82%»（2）第14天骨穿,如骨髓原始细胞＞5%,第15、16天加柔红霉素,第23、26天加左旋门冬酰胺酶。（3）我科应用大肠杆菌来源的L-asp,半衰期1.2d,可隔日一次应用，应在实践中根据效果、副作用决定隔一日还是隔两日给药。（4）L-asp的副作用主要有过敏,纤维蛋白原减少,血糖早期升高,后期降低，对策包括使用L-asp前静脉给地塞米松2.5.5mg,葡萄糖酸钙l（）ml入壶,非那根25mgロ服,早期皮下应用胰岛素,三餐前30分各给予4单位胰岛素,监测纤维蛋白原,小于1.5g/L输新鲜冰冻血浆。2、VDLP-A方案

DNRiv40mg/m2dl、8、15、22VCRiv2mgdl、8、15、22DXMivdrop10mg/m2d1-5,d11-14L-aspivdrop6000U/m2d5、8、11、14>17、20有条件者DNR可用去甲氧柔红霉素替代,但整体疗效未见明显提高。VDLP-B方案（DNR增强剂量）DNRiv60mg/m2dl-3（如dl4骨髓原始细胞＞5%,dl5加一次）VCRiv1.4mg/m2dl、8、15、22DXMivdrop1Omg/m2d1-5,d11-14L-aspivdrop60001U/m2d5、8、11、14、17、20注:DNR连用3天方案疗效略高于每周一次应用的方案。有条件者DNR用去甲氧柔红霉素替代。3、HyperCVAD方案A（疗程1,3,5,7）本疗程体现高剂量CTX,总量达3g.CTX ivql2h300mg/m23hdl-3同剂量Mesena解救持续静脉滴注至CTX结束后6小时VCR iv2mgd4,11ADR iv50mg/m2d4Dex po40mgdl-4,11-14方案B(疗程2,4,6,8)本疗程体现高剂量MTX,总量达1.5g,高剂量Ara-C,总量达18gMTX iv(2h)200mg/m2dliv(22h)800mg/m2MTX结束后12h,CF15mgx8次,q6hAra-C iv(ql2h)2-3g/m2d2、3甲强龙 ivdrop40mgdl-3CNS预防（低危组4次,高危16次,不明确8次）：MTX it12mgd2（每疗程）Ara-C itlOOmgd8（每疗程）4、GMALL方案

第一阶段CTXiv1200mg/m2dlDNRiv25mg/m2dl>8、15、22VCRiv2mgdl>8、15、22Predpo/iv60mg/m2/ddl-28（14天减量）L-aspsc50001U/m2d5>8、11、14、17、20第二阶段包括髙剂量Ara-C,总量达1.6g,髙剂量CTX,总量达3g。MTXit1Omg/m2d31、38、45、52CTXiv650mg/m2d29、43、576-MPP。60mg/m2/dd29-57Ara-Csc75mg/m2/dd31・34、38-4k45-48>52-555,国外儿童诱导方案（节选自BFM2002-ALL）（14-18岁患者可参考）Predpo60mg/m2/ddl-7敏感试验、d8-28足量、d29减量、9d减完VCRiv2mgd8、15、22、29DNRivIh30mg/m2d8、15L-aspivIh5OOOIU/m212、15、18、21、24、27、30、33dCTXivIh1000mg/m2（Mesna400mg/m2iv0,4,8h）d36、646-MPpoqn60mg/m2/ddl-14Ara-Civ75mg/m2/dd38-41、45-48、52-5559-62MTXit15mgdl、12、33、45、59（CNSL增加dl8,27）（二）巩固强化阶段:1、标危者选择CAMLCTXiv1000mg/m2dl、8Ara-civ100mg/m2dl-4、8-11,6-MPpo60mg/m2dl-14L-Aspih6000IU/m2d3、7、10、13髙危者选择MA方案Ara-cql2hivlg/m2dl-4（国外dl-5）MITiv10mg/m2d1-3（国外d3-5）

2、VAD方案Dexpo10mg/m2/ddl-5,11-14VCRiv2mgdl、8、15、22多柔比星iv25mg/m2dl、8、15、223、大剂量MTXMTX 24hiv1.5-2.0g/m2dl应用MTX前2天开始碱化、水化尿液,至停用MTX后3天,使尿PH值大于7.2,每日补充液体量大于3000ml,并强迫利尿。静点MTX同时另开一条通路，补液,每500ml液体中加入碳酸氢钠40ml,持续静点。CF解救时间为停用MTX后10小时，CF50mg/m2,q6hivd共4次，以后30mg/m2iv(im)•共8-12次。4、CTX+Ara-CCTXiv1000mg/m2 dlAra-Civ500mg/m2 dl(24h)5、VDCLP方案CTX iv1200mg/m2 d1DNR iv45mg/m2 dl-3VCR iv2mg dl、8、15、22Pred po/iv60mg/m2/d dl-21L-asp iv6000IU/m2 d5、8、11、15>18、226、大剂量MTX方案MTX24hiv1.5-2.5g/m2 dl7、MA方案Ara-c q!2hivlg/m2 dl-4(国外dl-5)MIT iv10mg/m2 d1-3(国外d3-5)8、HD-MTX+L-Asp(或大剂量MTX)MTX ivdrop(12h) 1.5-2.5g/m2dl四氢叶酸钙解救L-AspivdroplOOOOud2注:北大人民医院レAsp连用!0天

9、VM-26+Ara-CVM-26(威猛) iv75mg/m2 dl-5Ara-C iv60mg/m2 dl-510、国外儿童BFM2002-ALL方案中的巩固方案:（14-18岁患者可参考）(1)6-MPpoqn25mg/m2/d共ハ周HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救d8、22、36、50MTXit15mgd8、22、36、50(2)Dexpo/iv10mg/m2/ddl-21足量,d22减量,9d减完VCRiv2mgd8、15、22、29多柔比星ivIh30mg/m2d8、15、22、29L-aspivIhIOOOIU/m2d8、!k15、18CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2iv0,4,8h)d366-MPpoqn60mg/m2/dd36-49Ara-Civ75mg/m2/dd38-41、45-48MTXit15mgd38,45(CNSL增力口dl,18)儿童高危ALL诱导后治疗方案:高危:符合以下任何一条标准1、治疗dl5骨髓原始细胞比例未缓解;2、d33为部分缓解或未缓解;3,强的松治疗第8天末梢血幼稚细胞N1X109/L；4、t（9；22）或t（4；11）；疗程!：Dexpo/iv20mg/m2/d dl-5VCRiv2mg dl>6HD-Ara-Civ3h2000mg/m2/次ql2h d5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救dlCTXivlhql2h200mg/m2/次(Mesna400mg/m2iv0>4、8h)d2-4(5次)L-aspiv2h25000IU/m2 d6,11

IT三联dl疗程2Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VDSiv3mg/m2dl、6DNRiv24h30mg/m2d5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救 dlIFOivIhql2h800mg/m2/次（Mesna300mg/m2ivO,4,8h） d2-4（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6、IlIT三联dl（CNSL增加d5）疗程3：Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5HD-Ara-Civ3hql2h2000mg/m2/次dl-2（4次）VP-16ivIhql2h100mg/m2/次d3-5（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6、11IT三联dl（CNSL增加d5）注:L-asp的剂量较大,不适用于成人。(三)维持治疗每月1疗程,直至缓解后2年。MTXp。20mg/m2每周第1天6-MPP。60mg/m2每日VCRiv2mg每月第1天PredP。1mg/Kg每月第1至5天成熟BALL(FAB-L3)的治疗治疗原则:1、大剂量甲氨蝶吟0.5-8g/m2、大剂量环磷酰胺或异环磷酰胺以及大剂量Ara-c联合常规药物治疗。2、应用泼尼松和环磷酰胺作为治疗前“诱导”阶段,能避免和限制肿瘤溶解综合征,从而改善DFSo3,中枢受累率较高,大剂量全身化疗（HDMTX/Ara-c）联合鞘内化疗,有效预防中枢神经系统白血病。4、最新文献报道在每ー个化疗周期前应用抗CD20治疗。治疗方案:1、B-NHL86预处理（第1周）CTX200mg/m2iv（lh）dl-5PRED3x20mg/m2po dl-5A、方案（第1、3、5疗程,每3周为一周期）包括高剂量MTX,总量达2g,高剂量IFO,总量达6.5g,大剂量Ara-C1.0g«VCR2mg/m2ivdlMTX/ARAC/DEXA15mg/40mg/4mg鞘内注射（IT）dl>5MTX1500mg/m2iv(24h)dl1ハ0剂量30分钟内给完,9/10剂量23レ2小时持续静脉给予IFO800mg/m2ivdl-5VM26lOOmg/m2ivd4、5Ara-C150mg/m2ql2hivd4、5DEX10mg/m2podl-5方案（第2、4、6疗程,4¥3周为一周期）包括高剂量MTX,总量达2.5g,高剂量CTX,总量达1.5g,无Ara-C。VCR2mg/m2ivdlMTX/ARAC/DEXA15mg/40mg/4mgitdl*MTX1500mg/m2it(24h)dl1ハ0剂量30分钟内给完,9/10剂量231/2小时持续静脉给予CTX200mg/m2ivdl-5ADR25mg/m2iv(15m)d4、5DEX10mg/m2P。dl-5・年龄＞50-65岁时，MTX剂量仍为500mg/m2*MTX,iv开始后36h亚叶酸30mg/m2iv42h亚叶酸30mg/m2P。48h亚叶酸15mg/m2P°54h68h78h亚叶酸5mg/m2po如果42h血清MTX浓度＞0.5-5pmmol/L,改为50mg/m2,iv,q6h用至60h:如果68h血清MTX浓度＞0」!immol/L,改为30mg/m2,iv,q6h连用四次。中枢神经系统白血病的预防及治疗MTX/ARAC/DEX15mg/40mg/4mg鞘内注射第5-7周进行预防性颅脑照射,24Gy分次放疗;CNS受累,颅脑、脊髓照射。评价:74%CR,3年OS51%。2、法国LMB84方案①预处理阶段:VCRiv2mgdlCTXiv3OOmg/m2dlPredP。60mg/m2dl-7②正式化疗:(每3周为ー疗程)(1)疗程包括髙剂量MTX,总量达5g,髙剂量CTX,总量达2.4g,无Ara-C。CTX iv500mg/m2d2-4MTX ivdrop3g/m2dlAdr(阿霉素)iv60mg/m2d2Pred po60mg/m2dl-7(2)疗程包括髙剂量CTX,总量达4.8g,VCR iv2mgdl、6CTX iv1000mg/m2d2-4(3)、(4)疗程包括髙剂量MTX,总量达5g,Ara-C总量0.8g,。MTX ivdrop3g/m2dlAra-C ivdrop100mg/m2dl-5（24h输注）(5)疗程包括髙剂量MTX,总量达5g,髙剂量CTX,总量达1.6g,无Ara-CVCR iv2mgd2CTX iv500mg/m2d2、3

Adriv60mg/m2d3MTXiv3g/m2dlPrediv60mg/m2dl-5(6)疗程Vp-16iv150mg/m2dl-3Ara-civ100mg/m2dl-3(7)疗程包括高剂量CTX,总量达l・6g,VCRiv2mgd2CTXiv500mg/m2d2、Adriv60mg/m2d3Prediv60mg/m2dl-5(8)疗程Vp-16iv150mg/m2dl-3Ara-civ100mg/m2dl-3IT:预处理dl每疗程化疗d2,6如诊断CNSL给予头颅放疗,同时大剂量Ara-c、MTX冲击、三联鞘注。评价:89%CR,3年OS57%。3、HyperCVAD：同前。4、VADVCRciv0.4mg/ddl-4ADRciv212mg/m~dl-4DexP。40mg/ddl-4、9-12、17-20T-ALL的治疗1、CALGB88U方案(已参照儿童治疗方案,也适合B-ALL,T-ALL效果更好)结果：30岁以下患者CR率94%,DFS率51%,OS率69%,30-59岁患者CR率85%,DFS率43%,OS率39%。疗程一(诱导)：VDCLPCTXIV1200mg/m2dlDNRiv45mg/m2dl-3VCRiv2mgdk8、15、22Predpo/iv60mg/m2/ddl-21L-aspsc60001U/m2d5、8、11、15、18、22260岁患者:CTXiv800mg/m2dlDNRiv30mg/m2dl-3Predpo/iv60mg/m2/ddl-7疗程二（早期强化）：CAMLVP（4W,重复一次）MTXit15mgdlCTXiv1000mg/m2dl6-MPP。60mg/m2/ddl-14Ara-Csc75mg/m2/ddl-4>8-11VCRiv2mgdl5>22Predpo/iv60mg/m2/ddl-21L-aspsc60001U/m2dl5、18、22、25疗程三:中枢预防和中间维持（12W）颅脑照射2400cGydl-12MTXit15mgdl、8、15、22、296-MPpo60mg/m2/ddl-70MTXP。20mg/m2d36、43、50、57、64疗程四:晩期强化(8W)ADRiv30mg/m2dl、8、I5VCRiv2mgdl、8、I5DexP。10mg/m2/ddl-14CTXivlOOOmg/m2d296-TGP。60mg/m2/dd29-42Ara-Csc75mg/m2/dd29-32、36-39疗程五:延长维持（从诊断至24个月）VCRiv2mg每4周的第一天PredP。60mg/m2/dd1-5/4周MTX po 20mg/m2 dl,8、15、226-MP po 60mg/m2/d dl-282、HyperCVAD方案同前注:诱导方案首选VDCLP,缓解后治疗可参照8811方案,但国内尚未见应用,CAMLVP剂量可能不一定适合国情,故CR后可采用前体B-ALL的巩固方案，因已包含大量CTXヽAra-C,此外巩固方案7后增加1个疗程CTX+Ara-C方案:CTXAra-Civiv1000mg/m25OOmg/m2dldl(24h)老年ALL的治疗造血生长因子的应用益处更大。1、CDPCTXiv800mg/m2dlDNRiv30mg/m2dl-3Predpo/iv60mg/m2/ddl-72、LALA方案①诱导阶段:VCRiv2mgdl、8、15>22CTXiv400mg/m2dl、8、15、22Pred隔日po60mg/m2dl-22DNRiv30mg/m2dl、8、15、22（对于第15天骨穿原始细胞＜20%的，第3、4周的DNR可以不用）②巩固强化阶段：（第28天做骨穿，获CR者，第35天起巩固强化）DNRiv40mg/m2dlAra-Civ或im60mg/m2dl-5L-Aspiv或im500u/kgd6-10（对于第28天未获CR者立即用上述强化方案补救治疗,获CR后再用ー个疗程巩固强化）③维持治疗（巩固强化后，若中性粒细胞＞1.5x1。ツし血小板＞125xl（）9/L,立即开始维持治疗）MTX6mg/m2im每周1次6-MP20mg/(m2-d)po每周3次IFNa-2b3Mu/m2im每周3次共2年当PLT<125x109/l,或中性粒细胞W2.5x1()9/l,6-MP需停用。当血象改善时,再开始使用半剂量的上述药物,并根据血象逐步增加至全量。Ph+ALL的治疗1、全程应用伊马替尼600mg/d»2、伊马替尼治疗同时,按常规化疗程序化疗。3、VDLCP或HyperCVAD为首选诱导化疗方案。4、获得CR后尽早进行异基因移植。5、无供者,HyperCVAD与HDMTX/Ara-c交替化疗各4个疗程。全部化疗结束后伊马替尼(400-600mg/d)联合VP维持2年，如出现耐药加量至800mg/d。不用格列卫维持者:a-IFN 5MU/m2 qdIHAra-C lOmg qdIH6、FLAG-Ida治疗复发难治Ph阳性的ALLFlud30mg/m2 ivdl-5Ara-c2g/m2 ivdl-5G-CSF300ug/m2 ivdl-NE恢复Ida8mg/m2 ivdl-37、易累及中枢神经系统,强化鞘内化疗8-16次,每个疗程2-4次。复发、难治病例的挽救治疗(一)难治性ALL的诊断标准1、对常规化疗方案没有反应者:2,用经典方案诱导化疗2个疗程未能完全缓解者。也有文献认为,常规的ー线化疗方案治疗4〜6W不能获得CR者称为难治性ALL〇也有作者提出,ー线方案诱导缓解治疗第!4天骨髓幼稚细胞比例大于50%的病例为难治性病例。(二)化疗原则1、HyperCVAD

2、以新药或二线药物如去甲氧柔红霉素、米托蔥酸、氟阿糖腺甘等结合阿糖胞甘和/或威猛、足叶乙貳及门冬酰胺酶、强的松等组成的方案治疗。3、以中大剂量阿糖胞昔、甲氨喋吟结合去甲氧柔红霉素、米托蔥醒、威猛等组成的方案治疗。4,FLAG方案。（三）化疗方案1、HyperCVAD2、MIT+HD-AraC：MITiv30min10mg/m2dl-3AraCiv3h0.5-1.0g/m2/ddl.53、IAFIdaiv(AraC后4h)5mg/m2dl-6AraCivlg/m2dl-6PredP。240mg/mdl-214、EIMVP-16iv1OOmg/nfdl-5IFOiv1.5g/m2dl-5MITiv8mg/m2dl-35、HD-MTX从200mg/n?开始,于数周内增至6g/m、以四氢叶酸钙或L-ASP解救,CR率达33%-75%。6、HDCTX和HDAra-C方案VCRiv2mgdlCTXiv1.5g/m2dlMTZiv12mg/m2dl-3PredP。80mg/m2dl-4Ara-cql2hiv1.2g/m2dl-4MTXiv500mg/m2d57、FAMFLUD（氟达拉滨）iv50mg(先于Ara・C) dl-4(5)Ara-Cq12hivdrop 100mg/m2dl-4(5)MIT（米托蔥醒） iv4mgdl-4(5)8、FLAG

FLUDiv25-30mg/m2dl-5Ara-Civ2g/m2dl-5G-CSFih300ugdO-血象恢复9、MAPAra-Civdrop1000mg/m2dl-4MIT（米托蔥醒）iv6mgdl-4PredP。40mg/m2dl-810、MOEPMITivdrop8〜10mg/m2dl-3VCRivdrop1.4mg/m2dlVP-16ivdrop__ .275mg/mdl-5PredP。40-60mg/m2dl-7H、IAEIdaivdrop8-10mg/m2dl-3Ara-Civdrop100-150mg/m2dl-5VP-16ivdrop275mg/m**dl-512、HD-MTX+VLDMTX ivdrop(12h)l-3g/ddl四氢叶酸钙解救VCRivdrop1.4mg/m2dlL-AspivlOOOOu/dd2、4、6、8DXMivdrop1Omg/ddl-1013、C-MOAPCTXivdrop600mg/ddl-4MITivdrop5mg/ddl-4VCRivdrop2mg/ddlAra-Civdrop200mg/ddl-7PEDP。45-60mg/ddl-7中枢神经系统白血病的预防（一）中枢复发的高危险因素:1、血清LDH2600U/L（正常<225U/L）2、高增殖指数:S+G2M期细胞ユ14%3、成熟B-ALL4,高白细胞数:B细胞型WBC>30,OOO/ul,T细胞型>100,000/ul不具备任何一条为低危组,具备任何一条即为高危组。（二）新确定的中枢复发的髙危险因素：T-ALL髙白细胞计数>100，000/ul纵隔肿物创伤性腰穿髙危遗传学异常：t（9：22）,t（4；11）诱导阶段：低危组鞘内注药（IT）2次;高危组IT4次巩固阶段:每个疗程1-2次鞘内注射总次数:低危组IT6次;高危组1T16次鞘内注药（IT）:甲氨蝶吟/阿糖胞甘/地塞米松15mg/40mg/4mg,单用阿糖胞甘40mg/m2,稀释后的药物溶液总体积6-8ml鞘内注射时间:1、诱导化疗后血象恢复WBC>lxl09/L,PLT>70xl09/L时2、缓解后每周期化疗第一天（三）中枢神经系统白血病治疗:1、多数患者迅速出现全身复发,故局部治疗同时加强全身化疗,包括大剂量MTX（3-5g/m2）。2、局部治疗：每周2次IT至脑脊液正常，只有颅神经受累者给予放疗，总剂量24GY,18Gy也有效。造血干细胞移植适应症：.高危组CR1.CR2.早期复发.复发进展/诱导不缓解.Pro-B、早期T-ALL、成熟T-ALL标危组CR1根据MRD筛选出高危患者行SCT。虽然SCT优于传统化疗，但仅30—40%患者

获得CR2,适合移植,而只有不到一半患者能够在疾病复发前有足够的时间移植。有的研究认为标危组CR1应行SCTo移植类型有亲缘、无关供者全相合异基因造血干细胞移植,半相合移植（高危患者）,自体移植效果认为与大剂量化疗相似,仅用于低危患者。附:国外儿童BFM2002-ALL整体方案①诱导方案:Predpo60mg/m2/ddl-フ敏感试验、d8-28足量、d29减量、9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29DNRivIh30mg/m2d8、15L-aspivIh5OOOIU/m2d12、15、18、21、24、27、30、33CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2ivO^4、8h) d36、646-MPpoqn60mg/m2/ddl-14Ara-Civ75mg/m2/dd38-41>45-48、52-55>59-62MTXit15mgdk12、33、45>59(CNSL增加dl8,27)②巩固方案:6-MPpoqn25mg/m2/d共ハ周HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救d8、22、36、50MTXit15mgd8、22、36、50③再诱导方案:Dexpo/iv10mg/m2/ddl-21足量、d22减量、9d减完VCRiv2mgd8、15、22、29多柔比星ivIh30mg/m2d8、15、22、29L-aspivIh1000IU/m2d8、11、15、18CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2iv0,4,8h) d366-MPpoqn60mg/m2/dd36-49Ara-Civ75mg/m2/dd38-41>45-48MTXit15mgd38、45(CNSL增加dl,18)髙危ALL诱导后治疗方案:髙危:符合以下任何一条标准1、治疗dl5骨髓幼稚细胞比例ユ5%

2,d33骨髓幼稚细胞25%3、强的松治疗第8天末梢血幼稚细胞ユ1X109/L4、t（9；22）或t（4；11）疗程1:Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VCRiv2mgdl、6HD-Ara-Civ3h2000mg/n?/次 ql2hd5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救dlCTXivlhq12h200mg/m2/次（Mesna400mg/m2iv0,4,8h）d2-4（5次）L-aspiv2h25OOOIU/m2d6、11IT三联dl疗程2Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VDSiv3mg/m?dl、6DNRiv24h30mg/m2d5HD-MTXiv24h2g/m2 CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救dlIFOivlhql2h800mg/m2/次（Mesna300mg/m2ivO,4,8h）d2-4（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6,11IT三联dl（CNSL增加d5）疗程3：Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5HD-Ara-Civ3hql2h2000mg/m2/次dl-2（4次）VP-16ivIhql2h100mg/m2/次d3-5（5次）L-aspiv2h250001U/n?d6、11IT三联dl（CNSL增加d5）疗程4:维持VCRiv2mg每10周的dl、7DXMp。6mg/m2/d每10周的dl-7MTXpo20mg/m2每周一次6-MPpo :50mgzm2/ddl-70第四章慢性粒细胞白血病【初诊患者检查常规】(1)全血细胞计数(2)血液生化检查(3)骨髓穿刺+活检(4)骨髓细胞遗传学检查(5)融合基因检査:bcr/abl(6)如未能得到骨髓,FISH检测外周血标本(7)免疫分型:慢性粒细胞白血病急变时(8)HLA配型(如果预行造血干细胞移植)(9)应做造血干细胞移植而没有同胞供者时,寻找无关供者【治疗过程中监测】(1)CBC,第一个月内每周监测全血细胞计数。如果未发生明显骨髓抑制(ANC＜1.5X109ル或血小板＜100X109(),可减至每两周一次,CHR之后，每3个月一次。(2)疗程中第3、6、12、18个月检查细胞遗传学及分子生物学指标。(3)脾脏迅速增大、体重下降、出现贫血、出血症状、骨骼疼痛