泌尿烧伤小儿外全院护理查房记录

泌尿烧伤小儿外全院护理查房记录泌尿烧伤小儿外科护理查房记录时间2021-07-0716：30地点：示教室主持人：温保萍（护理部主任）主查人徐洪（泌尿烧伤小儿士长周（N2级护士、王娇娇（N0级护士）参加人员：侯文玲护理部副主任、张元元护理部副主任、马敏急诊科科护艳曹连香护、张莉护士长、护士长、石荣静长等635沈龄:33岁女住：709238诊断：盂结石伴积水查房内容：徐洪宇护士长：各位领导、各位护士长大家下午好，感谢大家在百忙之中抽出时间来参加我们泌尿烧伤小儿外科的全院性护理查房对我们的护理工作进行指导本次查房的目的是共同学习右肾盂结石伴的相关知识点，护士是N0级护士王娇娇，上级士是N2级护士周婉N0级63533，患者六年前查出1mm结石体外碎石失败现无症状来我院复查门诊静脉肾盂造影“右肾盂结石伴积水径13*18mm于2021年7月2日09点07分拟右肾盂结石水收入院既往无高血压糖尿病、理分100分，Morse跌倒坠床评分0分，压力性损伤评分23分，Caprini评分0入院后予积极完善术前准备于2021-07-0607:30（PCNL)毕145安返病房回室时生命体征T℃P63次/分R16/分p116/76mmHg，SPO29%“J管予一级护理禁饮食氧3L/min，记24小时尿量及右肾造瘘量患者现术后第一天右肾造瘘管一根，外露24cm出液呈淡红色；体内右侧输尿管留置双“J”管一根；大夜班总结右肾造瘘量为400ml量1450ml今日右肾造瘘量950ml量2800ml；力分20分Mrse倒坠评分0分，压损伤评分17分，Caprini评分3分11分114:00测生命体征为T℃P2/分R7次/分Bp122/76mmHg予护胃、混合糖电解质营养、能量疗。目前患者主要存在的护理问题有：1.潜在并发证出:与手术创伤有关2.疼痛：与留置导管及手术创伤有关3.导管滑脱的可能4.深静脉血栓的可能5.潜在并发症：感染尿管损伤6.自理能力低下：与手术创伤及体能虚弱有关7.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识护理措施：1.潜在并发症出血①患者术后予心电监护吸氧每30分钟测量BpPRSpO2管3造瘘管引流情况并做好记录若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色报告医生处理除应用止血药抗感染等处理外可再次夹闭造瘘管1-3小时不等，造成肾盂内压高，达到压迫止目的。②指导患者及家属早期卧床休息，翻身时要动作轻柔，避免出血2.疼痛①评估患者疼痛的时间、部位、性质与程度，用脸谱评分法进行评估。②鼓励病人表达疼痛的感受，切口疼痛的规律。③指导患者缓解疼痛的技巧，减轻机体对疼痛的敏感性，如与家人聊天分散注意力、用手机听。④告知患者疼痛无法缓解时，需告知医护人员，必要时遵医嘱给予镇痛药并做观察及记录用药后的效果及副作用提供舒适安静的环境。3.导管滑脱的可能①明确标识、妥善固定各管道畅；②告知患者及家人置管的及注意事项做好心理疏导和宣教，嘱患者人配合；③班班交接管道的位置、刻度，观察引流液性质、量、颜色，如有异常，及时汇报医师；④指导患者翻身或活动时要妥善固定好各导管，防止扭曲、挤压、脱落；4.下肢深静脉血栓的可能①向患者及家属讲解血栓预防的重要性及措施；②指导患者多饮水，以降低血度；③观察患者双下肢是否对称，皮肤色泽，温度，有无水肿，评估足背动脉搏动。④汇报医生要时遵医用抗凝，活血等药物。5.潜在并发症感染输尿管损伤①观察患者体温变化，如果体温过高，及时汇报医生，复查血常规，监测患者白细胞计数的；②观察患者尿色、性状的变化，若尿液浑浊，有絮状物，及时汇报医生，复查尿常规；③肾造瘘管的位置低于肾造瘘口，尿管低于膀胱水平处，以防引流液逆流引起感染；④每周更换引流袋，更换引流袋时注意严格无菌操作，防止污天2酸用2/；⑤鼓励患者多饮水每日饮水3000-4000mL次100-200ml,饮水可以起到内冲刷的作用，促有利于尿路感染的预防。⑥观察有无漏尿及腹膜炎征象一旦发生及时汇报医处理。6.自理能力低下协助患者生活护理，将生活的必需品放置易取处，床头呼叫器置于患者枕边床头呼叫器时保持床单无清洁干燥，定时协助患者翻好皮肤护理，满生活所需。7.知识缺乏缺乏预防尿石症的知识①患者肠功能完全恢复后嘱病人大量饮水每日3000-4000ml，每日保持尿量在2000ml以上；②让患者家属把结石送去化验，根据结石成分、代谢状态调整菠菜、巧克力、草莓和坚果等；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高得食物，如动物内脏限制各种肉类和等高蛋白的食物于胱氨结石，主要限制富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、花生等。以上就是针对病人现存问题采措施，汇报完毕。徐洪宇护士长：讨论记录：徐洪宇护士长：针对王娇娇提出的护理问题和护理措施，周婉作为上级护士请对她的不足之充。周2级护士责任护士王娇娇针对患者冯沈沈提出的护理足1已度耐位③指导患者进行适当的四肢活动及屈膝抬臀运动垫软枕，以缓解患者腰部的不适感。2、针对结石的饮食指导，虽然已经与患者进行了宣教指导，但查房过程中，发现患者掌握并不全面，我们需要再反复对患者进行指导，以加深记忆。徐洪宇士长：本次查房虽然准备的时间不长，但是责任护士王娇娇及上级护士周婉都付出了力查房的结果是比较满意人也充分体现了上级护士的指导考核作用但本次查房还存在徐洪宇护士长：针对这个患者的肾造瘘管和双“J”管的作用和护理，王娇娇你来说一下。王娇（N0级护士肾造瘘管的目的是引流尿液和残余的碎石渣并且便于观察穿刺侧肾脏的出血情况。护理要点是：1.妥善固定，2.固3.保持引流袋位置低于肾造瘘管，勿压迫引流管，定时挤捏、防止堵塞；4.5.术后3到5日若引后24-48察拔J管是支撑输尿管和引流作用有助于保护和恢复肾功能，排1.患者尽可能早期取半卧位多饮水保持尿量大于2000ml/d.部分患者会出现排尿疼双J释.指导患者在置管期间不做四肢及腰时伸展动作不下蹲动作力劳动“J管滑脱和移位4.不憋尿以防止膀胱过度活动引起尿液反流5.讲解结石与饮食的关系避免进食高钙、6.遵医嘱按时来院拔除双J管。徐洪宇护士长周婉虽然是N2级护士但作为我们科室的教学护士请你针对结石的病人补充一下前沿的饮食知识。周(N2级护士):食物疗法是预防性性结石的重要措而摄钙不足也可增加草酸钙结石险其原理是可与肠道内食物中酸结合形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外但当饮食中钙过低时肠道内游离的草酸将被大量吸收经尿液排泄时与尿钙结合而会导致尿草酸钙过饱和人体正常需钙量为800mg/d,而国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为405mg/d,已相当于临床上的重度限钙水平这种不合国情一步限钙可导质疏松和增加尿液草酸的排泄因此摄入正常钙质含量的饮食制动物白和钠盐的摄入较传统低钙饮食具有更结石作用推荐吸性尿症病人摄入低钙饮食不推荐其他病人摄入低钙饮食成人每日钙的摄入量应为,钠的摄入量应少于2g,动物蛋白的摄入量少于1g/()。徐洪宇护士长在上尿路石中约有5%~10%是双侧性结石在下尿路结石中尤其是膀胱结石多为继发性疾于复杂性结石，在临床上应严格遵循处理的原则和顺序:①一侧输尿管结石合并对侧肾结石时首先处理输尿管结石因其对肾功能影大②双侧输尿管结石的客观情况相似时应先处理主观症状较重的或技术处理的一侧如果病人全身条件许可亦可将双侧结石同时处③双侧均为输结石时如果总肾功能正常应当首先处理肾功能较差一治疗肾功能较好一侧的结石亦可同时做皮肾穿刺造瘘目的在于运用有限的残存肾功能来纠症改善全身状以挽教病人生命。④结石继发于尿路畸形者，若有明确的整形指征，手术期间，应同时处理结石与畸形⑤膀胱结石的治疗不仅是取出结石重异常等，尿路结石的自排率较高，其自排率取决于结石的大小和部位。≤4mm的上尿路结石自排率大约为80%。肾结石的自排率为：5mm结石约为50%≥6mm者仅为20%≥10m者极少排出。输尿管结石的段25为45%为70%。输尿管结路滞留时间超过4周将对肾功能产生不利影响，超过6周则很难排出。因此在决策各种案之前，首先考自排的可能性。徐洪宇护士长：本次查房到此结束，请各位领导、各位护士长批评指正。陈金花护士长：我先说下，首先护士的沟通很自然、很亲切，给人感觉很好但仍有一些不足压力性损伤的相关措施中是不提倡按摩受压部位的另外这位患者的饮食限制过多者可能会无法正常进食。李娟护士长：本次查房呢让我看到了很多亮点，比如责任护士1.出血量的观察要更具体观察伤口是否有肿2.患者绝对卧床休息活动指导很重要应给一定的指导3.潜在并发症可以加上尿漏和结石残留4.私5.右肾造瘘管外露24床边是否要给患者再测量一下。单鑫护士长：我作为防栓小组的组长，我再给大家讲解一下测量腿围的规范那在测量腿围时首先是目测患者双下肢是否对称有注意松紧度。J路结石、先天畸形、狭窄损伤等手术后,放置双J管内引流,解决了开放式外支架管引流易发生逆行感染、引流管滑脱及吻合口狭窄等并发症,时提高护理质,保护了肾功,缩短了住院时间,针对这个患者呢，主要是支撑输尿管，引流残余的结石，防止石街形成的作用，一般术后4-6周可在膀胱镜下取出。胡晓燕护士:1.患者的卧位不舒服有点偏到2.触摸足背动脉的时间要稍微再长一点3.王娇娇协助患者翻身时手法不到位，太松了。李艳护士长：1.病史汇报时，可以看一下手上的资料，但不能出错2.首优问题的排序我觉得有点问题，应该是患者已经出现的问题为首优问题3.护理措施，要性4.疼痛评分要提出来，用数字化表示。薛以萍护士长：1.疼痛评分是评的1分，但护理诊断是将疼痛放在了第二位，在床边的时候也未给患者进行疼痛的评估2.潜在并发症可以汇总一下这样可能会更简洁3.患者睡眠情况不好这也可以做为一个护理问题。吕云芳主任：我给补充一下1.指导患者多饮水，术后第一天2500ml-3000ml术后第二天3000ml-4000ml这是一种水化疗法他的作用是可以延缓结石的复发2.留置双“J”管期间不能憋尿，4到6点3.术后卧床2-3不明确的给患者指导。张元元护理部主任：首先要对泌尿外科提出表扬，现在正值病人高峰期，泌尿外科是全院收治病人最多的，即使是在这百忙之中，也能克服苦难备了此次全院性理查房次查房的目明确，徐洪宇护士长普通话也很好，王娇娇是新入职护士，表现的很沉稳，理论知识掌握的也很好周婉作为护士比较沉着冷静对患者的病情掌握也很好但仍有侯文玲护理部主表话我就不多了，说几题1.对于患者床上活动的指导不到位患者主屁股累，但最后走的时候也没有做，措施落实的不到位.下床活动的时间未给予指导那患者不能下床活动针对指导就要再加强一些3.家属不在旁边，无法评估家属的执行能力.在查房过程中护士长要关注同病房其他患者的感受。温保萍护理部主任：各位护士长提出的问题都很好，各专科小组成员也从各专业角度进行了补充。其实这份病例准备的时间很少，但通过查房可以看出泌尿外科还是付出了努力我提出几点问题1.ppt的文字字体要更大一点，方面大家观看，ppt有参考文献，有知识拓展很好，但知识拓展最好是针对护理的.责任护士王娇娇虽然很优秀但还是太过于年轻了能否负责这个患还要再考虑一下，