河南安阳“11.21”火灾事故调查报告遗漏的点

河南安阳“11.21”火灾事故调查报告遗漏的点2023年9月14日安全科学与应急管理研究中心提出一个观点：问题是人类思维开始的地方。在漫长的历史进程中我们不断地提出问题、解决问题，才创造出如此丰盛璀璨的物质财富与精神文明。问题与研究问题是有区别的。研究问题来源于问题，但问题仅仅代表着一种困惑，需要进一步转化才能变为研究问题。探讨问题”是一个值得深思的话题。因为我们做每个重要决定时，多听听他人的意见，方能减少错误率，少走弯路。但很多人不愿意分享问题。一个人沉思，结果很难走出思维局限，进入思维死胡同。所以“探讨问题”是一个互相尊重观点的过程，因为大家最终都为了更完善的去解决问题。当一个问题被提出的时候，请不要开启你的"防御模式"。《河南安阳凯信达商贸有限公司“11.21”特别重大火灾事故调查报告》中，披露了这样一个细节——2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。日前，国务院常务会议审议通过了河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。3.大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大。凯信达公司仓库存放的物品中，既包含近5吨润滑用黄油、19.6万余副手套，又包含1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂、2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用瓶装丁烷、1千余瓶除锈剂和20千米电线、115千米橡胶管。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时3分钟，火场最高温度超过1400摄氏度，燃烧产生了大量含有氰化氢、一氧化碳等的高温有毒浓烟，加剧了火灾危险性。也就是说，从出现明火到火势失控，用时也就2到3分钟。之所以会出现这样的结果，原因就是凯信达商贸在其一楼仓库内储存了数以万计的大量“危险物质”（这里暂不做物质定性）。在焊渣引燃货架上的纸箱之后，先后伴随着起火、爆炸、再起火、有毒烟气扩散等理化过程。由此可见，此次火灾和一般的火灾并不相同。实际上，调查报告在最后关于“健全完善相关法规制度”一节内容中对此进行了评价，并将此问题界定为：商务部门要负起对小规格、大批量“危险物品”仓储和批发的制度办法和标准规范——和城市管理部门相应的监督检查职责。商商务部门要会同有关部门抓紧制定出台小规格大批量危险物品仓储批发相关制度办法和标准，完善和落实《易燃易爆性商品储存养护技术条件》(GB17914-2013)。各地区要修订完善。这等同于说，报告一方面，将涉事建筑内储存的大量物品界定为“危险物品”；一方面，将小规格、大批量危险物品的监管交由负责协调的商务部门来进行行业监管。笔者对这样的调查结果表示很遗憾。对此次火灾事故的显著特征轻描淡写，并且交由行业主管部门完全不符合事故预防的一般原则。在事故发生之后，应当尽量吸取事故教训，为下一步安全监管工作提供科学有效的指引。这是本文的问题意识。经与消防、应急、海关、商务等部门执法专家及有关安全管理资深人员沟通，提出以下问题或建议。01涉事物品到底是危险物品还是危险化学品？从事故调查报告中的“危险物品”一词能推断出：事故调查组最终将聚氨酯泡沫填缝剂、自喷漆以及卡式炉用瓶装丁烷等物品界定为“危险物品”。也就是说，回避了涉事物品是否为“危险化学品”和“易燃易爆危险品”的问题。笔者认为，这样的界定结论似乎并不是对涉事物品的具体危险性准确判定的结果，更多可能是受到了行政干扰。为什么这么说，理由主要是，无论是危险物品、危险化学品还是易燃易爆危险品，都是法定概念，而法定概念的背后，一定是有相应监管部门的。申言之，对该等物品的界定，势必会影响甚至决定了相关监管部门的责任认定。因此，本文第一个要解决的问题即是——聚氨酯泡沫填缝剂、自喷漆以及卡式炉用瓶装丁烷等物品，到底是危险物品、危险化学品，还是其他具备一定危险性的什么物品。所谓“危险物品”，根据《安全生产法》附则，是指易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等能够危及人身安全和财产安全的物品。可见，“危险物品”是典型的安全生产法术语，其在《安全生产法》中有多处规定。所谓“危险化学品”，根据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第三条，是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。据此可见，危险物品包含了危险化学品，是危险化学品的上位概念。鉴于此，我们有必要进一步探究的是，涉事物品是否属于“危险物品”当中的“危险化学品”。众所周知，原安全生产监督管理部门对危险化学品一直实行的是目录管理，是否被列入《危险化学品目录》就成了危化品的一般判断依据。我们先以聚氨酯泡沫填缝剂为例进行分析和说明——（一）原料篇我们通常意义上所说的TDI、MDI、AA等产品属于聚氨酯原料，而不能称为聚氨酯产品。聚氨酯原料主要包括:异氰酸酯、聚酯多元醇(由多元醇和多元酸反应生成，常用的多元酸有己二酸，常用多元醇有1，2丁二醇、乙二醇等)、聚醚多元醇(常用的有PPG、POP、PTMEG等)、溶剂(常用的有DMF、TOL、MEK等)、扩链剂(常用的有BDO)以及各种助剂。一、异氰酸酯异氰酸酯是异氰酸的各种酯的总称。若以-NCO基团的数量分类，包括单异氰酸酯R-N=C=O和二异氰酸酯O=C=N-R-N=C=O及多异氰酸酯等。目前应用最广、产量最大的是有：甲苯二异氰酸酯(TolueneDiisocyanate，简称TDI)；二苯基甲烷二异氰酸酯(MethylenediphenylDiisocyanate，简称MDI)。附件:危险化学品目录(2015版)由上图可见，聚氨酯泡沫填缝剂的主要成分二苯基甲烷二异氰酸酯（MDI）是明确列举在危化品目录品类中的。然而，有人却认为，当其加了包装之后，并且作为日用化学品使用，就不再是危化品。这样的观点对不对呢？我们接着分析——首先，《化学品物理危险性鉴定与分类管理办法》（原安监总局60号令）第四条规定了，下列化学品应当进行物理危险性鉴定与分类：（一）含有一种及以上列入《危险化学品目录》的组分，但整体物理危险性尚未确定的化学品；（二）未列入《危险化学品目录》，且物理危险性尚未确定的化学品；（三）以科学研究或者产品开发为目的，年产量或者使用量超过1吨，且物理危险性尚未确定的化学品。又根据《国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品目录（2015版）实施指南（试行）的通知》(安监总厅管三〔2015〕80号)规定，主要成分均为列入《危险化学品目录》（2015版）的危险化学品，并且主要成分质量比或体积比之和不小于70%的混合物，可视其为危险化学品并按危险化学品进行管理；主要成分质量比或体积比之和小于70%的混合物或危险特性尚未确定的化学品，生产或进口企业应根据《化学品物理危险性鉴定与分类管理办法》（国家安全监管总局令第60号）及其他相关规定进行鉴定分类，经过鉴定分类属于危险化学品确定原则的，应根据《危险化学品登记管理办法》（国家安全监管总局令第53号）进行危险化学品登记，但不需要办理相关安全行政许可手续。也就是说，判定危化品的第一阶段是查看该物质是否列入《危险化学品名录》，如列入则直接判定为危险化学品。第二阶段是，对于未列入名录的化学品（各类单质、化合物及其混合物），则应由化学品单位（主要是生产单位和进口单位）向鉴定机构提交鉴定申请，由鉴定机构确定化学品的燃烧、爆炸、腐蚀、助燃、自反应和遇水反应等危险特性。蹊跷的是，在河南安阳凯信达事故发生后，危化品主管部门在未经鉴定的情形下即作出不是危化品的结论，这显然有违危化品鉴定规则和执法实践。其次，经查询，应急管理部危化监管二司曾在2022年1月14日在官网主页回复了群众咨询——咨询:部分生活用品属危化品，如：油漆、胶粘剂、医用酒精、瓶装丁烷气打火机、小气炉等，多为安全完善的民用小包装。按危化品经营许可管理办法，经营危化品需注册为企业且有许可。经营以上产品的药店、超市、五金商店等个体经营者无法取得许可，若销售则违法；若禁售则不合常理且增加不必要的行政、经营、生活成本。建议先行明确零售经营民用小包装危化品限民用零售和单件质量，如20kg无需许可，择机修订管理办法。咨询时间:2022-01-14。该司会回复:您好，《安全生产法》修订后，我部启动了相应部门规章的修订工作，拟对危险化学品经营许可范围进行调整，不再涵盖日用化学品和医药用品类的化学品。不难看出，从其回复可知，目前民用小包装等日用化学品仍在危险化学品经营许可范围内。最后，应急管理部门对聚氨酯泡沫填缝剂作为危化品进行监管和处罚有迹可循。类似的处罚还有很多，就不一一列举。此外，道路运输行业对有爆炸、易燃等危险特性、容易造成人身伤亡、财产毁损或环境污染的物品也有规定，叫做危险货物。根据《道路危险货物运输管理规定》，危险货物是指具有爆炸、易燃、毒害、感染、腐蚀等危险特性，在生产、经营、运输、储存、使用和处置中，容易造成人身伤亡、财产损毁或者环境污染而需要特别防护的物质和物品。危险货物以列入国家标准《危险货物品名表》（GB12268）的为准，未列入《危险货物品名表》的，以有关法律、行政法规的规定或者国务院有关部门公布的结果为准。可见，“危险货物”和“危险物品”之间也存在密切的关联。综上所述，可见，涉事的聚氨酯泡沫填缝剂、自喷漆以及卡式炉用瓶装丁烷等物品，依法应当由具备资质的鉴定机构依照标准进行鉴定之后，才能够确定其到底属于哪一类法定概念。当然，不可否认，对于小规格的专用化学品是否为危化品，长期以来确有争议。因此，我们要讨论的第二个问题是——即便不是危化品，则，应急管理部门是否要对其进行监管。02危险化学品以及危险物品的监管依据危险化学品在监管依据方面相对完善，在行政法规和部门规章中均有明确规定，主要包括《危险化学品安全管理条例》以及《危险化学品经营许可证管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第55号）。如前所述，对此类民用小包装危化品，比如医用酒精、自喷漆、聚氨酯泡沫填缝剂等，各地应急管理部门执行政策不同，有的一直没列入经营危险化学品监管范畴，而有的则予以审批并监管——《危险化学品安全管理条例》第二十条：“生产、储存危险化学品的单位，应当根据其生产、储存的危险化学品的种类和危险特性，在作业场所设置相应的监测、监控、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防泄漏以及防护围堤或者隔离操作等安全设施、设备，并按照国家标准、行业标准或者国家有关规定对安全设施、设备进行经常性维护、保养，保证安全设施、设备的正常使用。生产、储存危险化学品的单位，应当在其作业场所和安全设施、设备上设置明显的安全警示标志。”《危险化学品安全管理条例》第八十条第（四）项：“生产、储存、使用危险化学品的单位有下列情形之一的，由安全生产监督管理部门责令改正，处5万元以上10万元以下的罚款；拒不改正的，责令停产停业整顿直至由原发证机关吊销其相关许可证件，并由工商行政管理部门责令其办理经营范围变更登记或者吊销其营业执照；有关责任人员构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未将危险化学品储存在专用仓库内，或者未将剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品在专用仓库内单独存放的”。即便不是危化品，则，《安全生产法》对危险物品也有相应法律规制——《安全生产法》第三十九条第二款：“生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。”《安全生产法》第一百零一条第（一）项：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（一）生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，未建立专门安全管理制度、未采取可靠的安全措施的。”根据《安全生产法》释义，“对危险物品有关活动的审批和监管依据，除本法外还有产品质量法、道路交通安全法、环境保护法等法律，以及公路安全保护条例、危险化学品安全管理条例、易制毒化学品管理条例、烟花爆竹安全管理条例、民用爆炸物品安全管理条例、监控化学品管理条例、农药管理条例、城镇燃气管理条例等行政法规，以及有关地方性法规、标准等”。据此可见，危险化学品以外的危险物品，主要是指烟花爆竹、民用爆炸品、燃气等易燃易爆物品。也就是说，虽然对此类危险物品的审批和监管执行的是《安全生产法》以外的法律法规，但是，根据安法第101条之规定，应急管理部门（也可以是其他负有监管责任的部门）可以进行处罚。但是，因为《安全生产法》使用的是“危险物品”不像危化品和危险货物一样，没有对应的目录，因此，在实践中对个别物品到底管还是不管，操作空间极大。

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对具有危险性的物品的其他监管依据即使撇开涉事物品的定性，我们根据其他一些依据，也可以找到应急管理部门对具有危险性的物品进行监管的依据。首先，《安全生产法》规定了重大危险源。其定义为：是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。对于临界量的判定，我们可以参照《危险化学品经营企业安全技术基本要求》（GB18265-2019）5.2.5危险化学品商店存放量要求：营业场所只允许存放单件质量小于50㎏或容积小于50L的民用小包装危险化学品，其存放总质量不得超过1t，且营业场所内危险化学品的量与《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218）中所规定的临界量比值之和应不大于0.3。5.2.6备货库房只允许存放单件质量小于50kg或容积小于50L的民用小包装危险化学品，其存放总质量不得超过2t，且备货库房内危险化学品的量与《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218）中所规定的临界量比值之和应不大于0.6。据此可见，涉事仓库中存在的存有12016瓶丁烷罐（假设以市面常见的规格，单瓶250g计），则其总质量为3吨。根据《安全生产法》第一百零一条规定，生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任:（二）对重大危险源未登记建档，未进行定期检测、评估、监控，未制定应急预案，或者未告知应急措施的；然而，吊诡的是，根据事故调查报告所载明的事实来看，应急管理部门聘请的第三方技术机构对凯信达公司开展的安全生产隐患排查，仅提到了未签订安全管理协议，以及违反消防法律法规的违法行为，而完全没有涉及到储存大量危险物品的隐患。这是不是相当于说，有关部门排查隐患不到位。其次，《安全生产法》及地方性法规对双重预防体系做出了规定。比如，《河南省安全生产风险管控与隐患治理办法》（河南省人民政府令第191号）第六条规定，县级以上人民政府应急管理部门对本行政区域内风险管控与事故隐患治理依法实施综合监督管理，并负责职责范围内生产经营单位风险管控与事故隐患治理工作的监督管理。第八条规定，生产经