玉树地震成批烧伤伤员救治体会

玉树地震成批烧伤伤员救治体会杨俊平杜静轩刘军张元彪摘要：目的探讨地震灾害后成批烧伤的救治经验，提高救治成功率。方法16例因地震灾害造成的各类烧伤病例，给予烧伤创面切削痂、银离子敷料、异种皮、自体皮移植术、VSD敷料覆盖术、抗感染、抗休克、心理干预治疗、营养支持及对症处理等综合治疗措施。结果16例全部救治成功,创面均达到生理愈合，无致残及明显疤痕形成。结论在地震灾害后成批烧伤病人的救治过程中，只要处置措施得当、治疗方法正确，注意早期处理创面，可以取得满意的效果。关键词:地震;烧伤TreatmentExperienceofBatchesofFireBurnPatientsSufferingfromYushuEarthquakeYangJunping,DuJingxuan,LiuJun,ZhangYuanbiao.（1.PLA4thHospitalXining,QingHai,810007. 2.QingHaiRedCrossHospital,XiNing,QingHai）Abstract:Objective:ToimprovethesuccessratioofburnpatientsineartnquakebydiscussingthetreatmentexperienceofbatchesoffireburnpatientssufferingfromYuShuearthquake.Method:Sixteencasesoffireburnvictimsinearthquakereceivedthecombinedtreatmentmeasures,.ie.escharshavingfromburnwound,ionicsilverdressing,xenogeneicandautologousskingrafting,VSDdressingtechnique,anti-infectionandanti-shocktreatment,rectificationofwater-electrolyteimbalance,psycologicalandnutritionalsupport,andsymptomatictreatments,etc.—作者单位：810007青海西宁，解放军第四医院烧伤科（杨俊平刘军张元彪）；青海西宁，青海红十字医院妇产科（杜静轩）Result:The16patientswereallrescuedsuccessfully,andtheentirerawsurfacereachedthephysiologicalhealingpurposewithoutfunctionaldamageandvisiblescar.Conclusion:Inthetreatmentprocessofbatchesofburnpatientsinearthquake,satisfactarytreatmenteffectwillbeachievedwithappropriatehandlingmeasures,correctremedyskillsand,mostimportantly,timelytreatmentofburnwoundsattheearlystage.Keywords:earthquake,burn2010年4月14日7时，青海玉树县发生7.1级强烈地震（以下简称“4.14”地震）。地震灾害发生后我院共收住伤病员224例，其中烧伤16例，占7.14%。全部救治成功，创面均达到生理愈合，无致残及明显疤痕形成。于近期对地震灾害后烧伤病人痊愈后的心理、功能和生活质量等回访，无一例有畸形或生理功能障碍，取得了良好社会效益。1对象与方法1.1对象“4.14”地震灾害后因各种原因所致的烧伤病人共16例，15列为藏族、1例为汉族；男性9例（56.25%）、女性7例（43.75%）;最大年龄60岁、最小年龄3岁，平均年龄（26.4±15.7）岁；按1970年上海全国烧伤会议制定的烧伤严重程度诊断标准，重度烧伤1例、中度烧伤12例、轻度烧伤3例;热液烫伤12例（75.0%）、火焰烧伤3例（18.75%），电炉烧伤1例（6.25%）;复合伤2例（12.5%）（合并重型闭合性颅脑损伤、肋骨骨折）合并妊娠1例（6.25%）;上肢烧伤1例（6.25%），下肢烧伤5例（31.3%），躯干及肢体烧伤8例（50%），躯干及面颈部烧伤2例（12.5%）。1.2方法地震发生后,在救援人员未到达前，首先展开自救、互救，尽量缩短烧伤的时间。消毒纱布或清洁布料包扎后送医院进一步处理。脱离火场后，先在就近医院或卫生院进行急救，进行清创、补液、应用抗生素等初步处理。待病情稳定后，送我院进一步治疗。伤后转入我院的时间为:地震后第3天12例，第4天3例,第6天1例。入院前烧伤创面发生感染者6例（37.5%）。入院后给予烧伤创面清创、切痂、、银离子敷料、异种皮、自体皮移植术、VSD敷料覆盖术、抗感染、抗休克、心理干预治疗、营养支持及对症处理等综合治疗措施。对合并有骨折、颅脑损伤、妊娠等复合伤的患者同时进行相应的专科处理。2结果收治此次因地震灾害所致的16名烧伤病人全部救治成功，创面均达到生理愈合，无致残及明显疤痕形成。未植自体皮自行愈合者8例（50.0%），其中VSD敷料覆盖5例，异种皮覆盖1例，银离子敷料覆盖2例；行烧伤创面切、削痂清创、自体皮移植术者7例（43.8%）、皮瓣转移修复者1例（6.25%）;住院天数最长31d,最短11d,平均住院天数（19.4±6.2）d。3讨论3.1全面诊断很关键强烈地震所致损伤为高能量损伤，以复发伤多见⑴，但现场因人员和技术条件所限，往往有漏诊发生，故对地震伤员，入院后一定要对可疑部位进行全方位的检查，而不能只顾处理创面而忽视对内脏器官损伤的排查。本组1例合并颅脑损伤的患者，即在入院后做CT检查时才发现，经过及时抢救才使患者转危为安。故对地震伤员入院后系统的查体、全面的检查，尽可能完全的诊断，才是确保治疗效果的关键。3.2烧伤创面的处理地震伤员的烧伤创面大多在埋压过程中发生的，创面污染较严重，所以对入院后的伤员应进行彻底清洗，在冲洗过程中认真核对面积及深度，重点检查有无合并伤。依据伤情的不同灵活应用不同的创面处理方法，深度烧伤应尽早安排手术，术前暂行保痂处理，浅度烧伤可利用现成的生物敷料、人工敷料、VSD敷料、纳米银离子敷料等覆盖，同时喷洒生长因子。本组伤员只要伤情允许多先安排浸浴治疗，即洗去了全身灰尘，又为创面生长提供了清洁的环境。3.3快速有效的补液由于地震烧伤伤员的特殊性，不可能伤后尽快接受正规复苏治疗，故对地震烧伤伤员，一旦确诊无限制快速补液的合并伤，即应尽早（入院后2-3小时）超常规快速补液，否则就不足以纠正缺氧损害，使后期救治难度加大，感染并发症、器官功能障碍发生率与病死率明显增高⑵，因此快速恢复血容量是地震伤员入院后治疗的根本。加之高原地区的寒冷刺激及缺氧，使机体的微血管扩张，体液滞留于微血管和组织间隙，导致有效循环血量不足，同时空气干燥，创面从呼吸道不显性失水量大，休克发生率明显高于平原地区⑶。另一方面，高原烧伤患者对液体的承受力降低，因而在大量补液的过程中易发生肺水肿、脑水肿等并发症，故我科在临床中尤其注意入院后前2-3小时尽量多通道快速补液，然后根据尿量、中心静脉压、血压、呼吸、末梢循环及神志等指标适时调整输液速度。3.4感染的防治烧伤感染一直是烧伤治疗过程中的中心环节，地震伤员的烧伤创面污染严重，其表面定植的细菌不仅在创面表面生长、繁殖，而且可经开放的毛囊或直接经焦痂侵入皮下组织淋巴管至焦痂深层并进一步侵袭到邻近未烧伤组织。大面积烧伤患者除烧伤创面等外源性感染外，还可能存在内源性感染问题，严重烧伤后，细菌可通过肠粘膜屏障移位体内，内毒素分子则更易进入体内［们。本组伤员共有6例发生创面感染，入院后在感染防治上强调早期浸浴治疗，局部和全身并重，积极处理创面，早期应用VSD敷料，对111°创面强调早期切痂、植皮，全身情况不允许时可清创后暂以VSD敷料、异种皮等覆盖。切除感染病灶防治脓毒症的发生，早期足量、联合应用广谱高效抗生素，为纠正免疫紊乱，酌情输入新鲜冰冻血浆、血细胞成分血等。同时加强护理，严控探视人数，保持病室、病床及用具的清洁，严格消毒灭菌工作和烧伤病室管理，也是防止感染的重要措施。3.5心理干预治疗本组伤员入院后大部分存在不同程度恐惧、焦虑、忧郁、依赖、悲观等心理应激反应，如不及时调适或干预，将带来严重的心理损伤和精神创伤，造成人的心理失衡和行为异常或6］。为此本院专门成立了心理疏导小组，聘请既懂藏语又有丰富心理干预经验的专业人士一对一进行心理危机干预，同时结合护士们的爱心护理、医师们的细心处理创面，使患者尽快稳定情绪，能积极主动地配合治疗。3.6营养支持严重烧创伤后伤员可出现以高代谢为特征的一系列应激反应。应激反应的目的是增加营养物质的吸收与动员，但机体对营养物质利用能力下降。营养物质是机体维持正常生理功能，抵御外来有害物质的侵入，构成与修复组织的基础物质，在营养缺乏的情况下，机体的功能与活动均受到影响。因此，严重烧创伤伤员的营养一热量一蛋白质和其他营养物质的需要和补充成为了一个突出问题。正确的营养支持与调理，对于降低代谢消耗、维护器官功能、增强免疫机制，预防和控制感染以及促进创面愈合等方面具有重要意义普、8】。近年来，随着肠道是外科应激的中心器官以及对肠源性感染的深入认识，严重烧创伤后期早期肠内营养(EEN)再次引起人们的重视。研究表明，烧伤后EEN可有效维护肠道结构和功能，防止肠源性感染，提高免疫力，降低高代谢，是一种保护肠道的有效措施wi]。由于地震伤员的特殊性，伤员住院后饮食全部由医院保障，故对于能进食的伤员，尽可能早期给予肠道营养，经口或胃肠道给予消化营养液或要素饮食，同时注意补充谷氨酰胺(GLN)，必要时辅以静脉营养。参考文献：王正国，高劲谋，王爱明，等。灾难和事故的创伤救治[M]北京：人民卫生出版社；2005.336-337郭振荣，贺立新。依据血流动力学变化改进烧伤休克期补液方案[J].中华医学杂志，2005.85(23):1585张彦博，汪源，刘学良，等。人与高原[M]西宁：青海人民出版社；1996.99-108陈璧.烧伤休克、烧伤感染与烧伤创面处理[J].继续医学教育。2007.21(13)：29祁长岗，刘松杯，张拉艳，等。地震伤残者的心理康复[J].中国康复理论与实践，2008,14(7)：680-682余秀君，何成奇，丁明甫，华西医院地震伤员康复医疗的应急体系[J]。中国康复医学杂志，2008.23(7)：585-586De-SouzaDA,GreeneLJ.Pharmacologicalnutritionafterburninjury.JNutr,1998,128:797~803.Khorram-SefatR,BehrendtW,HeidenA,etal.Long-termmeasurementsofengeryexpenditureinsevereburninjury.WorldJSurg,1999,23:115~122.WeenkG,VanUnenE,MeeuwisseJ,etal.Assessmentofthemicrobiologicalsafetyofenteralfeedswhenused