基础医学病理学《泌尿系统疾病》优质课件

泌尿系统疾病（一）

DiseasesoftheUrinarySystem泌尿系统UrinarySystem肾Kidney膀胱Bladder输尿管Ureter尿道Urethra泌尿系统排泄体内的代谢产物调节机体水、电解质维持酸碱平衡具有内分泌作用，分泌促红细胞生成素、肾素和前列腺素等肾脏的生理功能

将人体代谢过程中产生的废物和毒物通过尿的形式排出体外以维持机体内环境的相对稳定200万个肾单位(两侧)被膜髓质皮质肾脏的解剖学和组织学结构肾单位(Nephron)：肾的基本结构和功能单位Stillremember？鲍曼氏腔Bowman'scapsule肾小球glomus肾小管renaltubuleStillremember？proximaltubuledistaltubulenephron

：glomerulusandrenaltubule上皮细胞epithelialcellsCelltypesofglomerulusStillremember？内皮细胞endothelialcells

系膜细胞mesangialcells基底膜Glomerularbasementmembrane(GBM)

系膜基质MesangialMatrix

肾小球滤过膜毛细血管内皮细胞肾小球基底膜脏层上皮细胞（足细胞）Stillremember？Therelationshipamongepithelialcell,endothelialcellandmesangialcella.GBMb.visceralepithelialcellc.endothelialcell

d.mesangialcellStillremember？capillaryEpithelialcellEndothelialcellRedcellMesangialMatrixmesangialcellEndothelialcell基底膜足细胞内皮细胞____________内皮细胞

2.基底膜

3.足细胞

4.滤过物质------++++++----++++++--------++++++1234影响肾小球滤过功能的因素：①滤过膜的形态结构②滤过物质的分子大小③滤过膜各层所带电荷

结合病因，主要可分为以下几类：炎症：如肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎及肾结核等；肿瘤：如肾细胞癌，膀胱乳头状瘤和膀胱移形细胞癌等；代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化；血管疾病：如高血压性肾硬化；尿路阻塞：如泌尿道结石和肾盂积水等；中毒性疾病：如汞中毒，磺胺药物等中毒引起的急性肾小管坏死等；先天性畸形：如多囊肾、马蹄肾、输尿管瓣膜等遗传性疾病：如遗传性肾炎；按病变发生的主要部位分为：肾小球疾病肾小管疾病间质疾病累及血管的疾病泌尿系统的疾病

肾小球肾炎

病因和发病机制基本病理变化临床表现肾小球肾炎的病理类型Whatwewilllearn?肾小管－间质性肾炎

-肾盂肾炎肾和膀胱常见肿瘤

-肾细胞癌

-膀胱移行细胞癌肾小球肾炎Glomerulonephritis,GN肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)，简称肾炎，是以肾小球损伤和改变为主的一组疾病。变态反应性炎症。

Agroupofallergydiseasesmainlytargetingglomerulus.IntroductionTypesofglomerulonephritis：原发性肾小球肾炎(primaryglomerulonephritis)是原发于肾脏的独立性疾病，肾为唯一或主要受累的脏器。肾小球病

(glomerulopathy)Immunemechanisms继发性肾小球肾炎(secondaryglomerular

disase)的肾病变是由免疫性、血管性或代谢性全身疾病引起的肾小球病变，如红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、血管病变（高血压）、代谢疾病（糖尿病）遗传性疾病(hereditarynephritis)

：一组以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病。

肾小球损伤抗原免疫复合物沉积在肾小球病因和发病机制抗原内源性抗原外源性抗原肾小球性抗原生物性病原体成分药物、异种血清抗体：IgG、IgA、IgM非肾小球性抗原病因和发病机制抗原+抗体=免疫复合物循环免疫复合物性肾炎原位免疫复合物性肾炎

抗肾小球细胞抗体

细胞免疫性肾小球肾炎

补体替代途径激活.......循环免疫复合物沉积非肾小球性的内或外源性抗原循环免疫复合物性肾炎沉积部位

系膜区上皮下

基底膜

内皮下

病因和发病机制电镜下免疫复合物沉积表现为：电子致密物肾小球基底膜内多数电子致密物沉积，基底膜增厚沉积部位

系膜区上皮下

基底膜

内皮下

病因和发病机制循环免疫复合物性肾炎自身抗原交叉反应基底膜抗原Heymann

抗原原位免疫复合物形成植入性抗原肾小球基底膜抗原病因和发病机制原位免疫复合物性肾炎BasementmembranedepositAnti-GBMnephritis：linear

pattern抗肾小球基底膜肾炎病因和发病机制原位免疫复合物沉积病因和发病机制原位免疫复合物沉积免疫大鼠使之产生抗刷状缘抗体产生抗体并与抗原结合沉积上皮细胞与GBM间膜性肾病

Heymann

肾炎antigenantbodyantigenantbodyimmunecomplexmediatorsofinflammationglomerulusdamageEndogenousantigensExogenousantigensCirculatingimmunecomplexInsituimmunecomplex病因和发病机制Mediatorsofglomerularinjury细胞免疫性肾小球肾炎证据表明细胞免疫产生的致敏T淋巴细胞可引起肾小球损伤。此外，抗肾小球细胞抗体和补体替代途径的激活也可引起肾小球损伤肾小球损伤的介质循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成病因和发病机制抗肾小球细胞抗体细胞免疫性肾小球肾炎补体替代途径激活

肾小球肾炎的病理学研究方法材料来源：肾活检、手术标本、尸体解剖、动物实验大体光学显微镜

苏木素伊红染色（HE）

过碘酸-Schiff染色

(PAS)

过碘酸六胺银（PASM）

MASSON三色HEPASMASSONPASM

肾小球肾炎的病理学研究方法免疫病理学：显示免疫复合物的种类和沉积部位，包括免疫荧光和免疫组化电子显微镜：组织的超微结构和电子致密物含IgG的免疫复合物荧光素兔抗人IgG血清荧光显微镜常规：IgA，IgM，IgG，C3,C4,C1q和F上皮细胞下基膜内内皮细胞下系膜区电子致密物沉积部位(模式图)Ⅱ期膜性肾病，电子致密物沉积于上皮细胞下(D)。肾小球疾病基本病理变化

肾小球细胞增多基膜增厚和系膜基质增多玻璃样变和硬化炎性渗出和坏死肾小球肾小管血管肾间质上皮细胞变性、管型、萎缩消失充血、水肿、炎细胞浸润、纤维化

增生为主：系膜细胞、内皮细胞和壁层上皮细胞增生；基底膜增厚和系膜基质增多以致硬化

变质：毛细血管壁纤维素样坏死,玻璃样变性和硬化

渗出：以中性粒细胞和单核细胞为主

肾小管和间质的改变肾小球疾病基本病理变化

免疫反应Antigen+Antibody=immunecomplex

CirculatingimmunecomplexnephritisInsituimmunecomplexdeposition肾小球疾病基本病理变化

中性粒细胞单核细胞淋巴细胞细胞数量增多：系膜细胞内皮细胞壁层上皮细胞肾小球疾病基本病理变化

正常正常基底膜增厚，系膜基质增多肾小球疾病基本病理变化

正常玻璃样变和肾小球硬化肾小球疾病基本病理变化

肾小管和间质的改变尿改变尿量尿质少尿、无尿多尿、夜尿

血尿

蛋白尿管型尿水肿高血压氮质血症尿毒症临床表现肾小球病变可使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮(BUN)和血浆肌酐水平增高。此类生化改变称氮质血症氮质血症azotemia尿毒症uremia发生于病变晚期，除氮质血症的表现外，还具有一系列自体中毒的症状和体征。如尿毒症性胃肠炎、周围神经病变、纤维素性心外膜炎等临床表现急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome）：血尿、蛋白尿，水肿和高血压。严重者氮质血症。急进性肾炎综合征(rapidlyprogressivenephriticsyndrome)

：水肿、血尿和蛋白尿，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，急性肾功能衰竭。肾病综合征(nephroticsyndrome)

：①大量蛋白尿②明显水肿；③低蛋白血症④高脂血症和脂尿。

无症状性血尿或蛋白尿(asymptomatichematuriaorproteinuria)

慢性肾炎综合征(chronicnephriticsyndrome)

：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症临床表现膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性（新月体性）肾小球肾炎慢性肾小球肾炎IgAnephropathy肾小球疾病的病理诊断应反映病变的分布状况病变肾小球的数量和比例病变累及全部或大多数（50％以上）肾小球病变仅累及部分（50％以下）肾小球弥漫性：局灶性：病变肾小球受累毛细血管袢的范围病变累及整个肾小球的全部或大部分毛细血管绊球性：病变仅累及肾小球的部分毛细血管袢（不超过肾小球切面的50%）节段性：急性弥漫性增生性肾小球肾炎AcutediffuseproliferativeGN概述发病机制A族乙型溶血型链球菌感染，发病前1-4周链球菌感染史——感染后性肾小球肾炎肾小球内免疫复合物沉积临床表现急性肾炎综合症病变特点

毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润，又称毛细血管内增生性肾小球肾炎病理变化

大体---大红肾，蚤咬肾。光镜肾小球体积增大，细胞数增多.

细胞增多的原因：内皮细胞和系膜细胞增生肿胀中性粒细胞和单核细胞浸润

病变严重处血管壁发生纤维素样坏死，局部出血，可伴血栓形成。近曲小管上皮细胞变性。肾小管管腔内出现管型。肾间质充血、水肿并有炎细胞浸润。

病理变化

Theglomerulusshowsmarked,diffusehypercellularity.

normalnormalTheglomerulusarehypercellularandcapillaryloopsarepoorlydefined.病理变化正常病理变化Neutrophilexudation病理变化normalredcellcastproteincast病理变化Tubule:degenerationcast(protein,RBC,WBC,granular)

Interstitium:hyperemia,edema

infiltrationofinflammatorycells免疫荧光---IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积。病理变化Circulatingimmunecomplex-mediatedproliferativeGN

病理变化电镜---位于脏层上皮细胞和GBM之间有驼峰状(hump)电子致密物沉积临床病理联系

临床上最常见肾炎类型多为5-14岁儿童通常与咽部感染后10天左右出现症状急性肾炎综合症血尿、蛋白尿、少尿水肿高血压转归：儿童预后好，成人较差大体：大红肾、蚤咬肾光镜：肾小球体积增大，细胞数增多

(1)内皮细胞和系膜细胞增生肿胀

(2)中性粒细胞和单核细胞浸润免疫荧光：颗粒状荧光IgG、C3沉积电镜：上皮下驼峰状电子致密沉积物临床表现:急性肾炎综合症急性弥漫性增生性肾小球肾炎抗原抗体抗原抗体免疫复合物炎症介质肾小球损伤内源性抗原外源性抗原循环免疫复合物原位免疫复合物肾小球损伤的炎症介质肾小球肾炎—病因和发病机制肾小球疾病基本病理变化

肾小球细胞增多基膜增厚和系膜基质增多玻璃样变和硬化炎性渗出和坏死肾小球肾小管血管肾间质上皮细胞变性、管型、萎缩消失充血、水肿、炎细胞浸润、纤维化免疫反应抗原+抗体=免疫复合物

循环免疫复合物沉积

原位免疫复合物沉积炎症增生：系膜细胞、内皮细胞和壁层上皮细胞增生基底膜增厚和系膜基质增多变质：毛细血管壁纤维素样坏死，肾小球玻璃样变性和硬化肾小管上皮细胞变性、管型、萎缩消失渗出：以中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞为主，纤维素渗出肾小球疾病基本病理变化

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性（新月体性）肾小球肾炎慢性肾小球肾炎IgAnephropathy大体:“大红肾”、“蚤咬肾”光镜:肾小球体积增大，细胞增多电镜:上皮细胞下驼峰样电子致密物沉积免疫荧光:IgGandC3颗粒状荧光临床：急性肾炎综合征急性弥漫性增生性肾小球肾炎小结

原发性肾小球肾炎发病机理肾小球肾炎的基本病变急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病理变化和临床病理联系

患儿男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3天入院。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重擦伤，2天后局部皮肤化脓，随后进行局部消炎处理，10天后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢浮肿。实验室检查：尿常规示，红细胞（+），尿蛋白（++），红细胞管型0～2/HP；24小时尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L）；肌酐192μmol/L（＜178μmol/L），均高于正常。B超检查示：双肾对称增大。遂住院治疗，经对症支持治疗一个月病情基本好转，上述症状消失。1、诊断是什么？与皮肤感染有无联系？为什么？

2、为何出现高血压、水肿、少尿、血尿、蛋白尿?Case泌尿系统疾病（二）

DiseasesoftheUrinarySystem抗原抗体抗原抗体免疫复合物炎症介质肾小球损伤内源性抗原外源性抗原循环免疫复合物原位免疫复合物肾小球损伤的炎症介质肾小球肾炎—病因和发病机制肾小球疾病基本病理变化

肾小球细胞增多基膜增厚和系膜基质增多玻璃样变和硬化炎性渗出和坏死肾小球肾小管血管肾间质上皮细胞变性、管型、萎缩消失充血、水肿、炎细胞浸润、纤维化免疫反应抗原+抗体=免疫复合物

循环免疫复合物沉积

原位免疫复合物沉积炎症增生：系膜细胞、内皮细胞和壁层上皮细胞增生基底膜增厚和系膜基质增多变质：毛细血管壁纤维素样坏死，肾小球玻璃样变性和硬化肾小管上皮细胞变性、管型、萎缩消失渗出：以中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞为主，纤维素渗出肾小球疾病基本病理变化

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性（新月体性）肾小球肾炎慢性肾小球肾炎IgAnephropathy大体:“大红肾”、“蚤咬肾”光镜:肾小球体积增大，细胞增多电镜:上皮细胞下驼峰样电子致密物沉积免疫荧光:IgGandC3颗粒状荧光临床：急性肾炎综合征急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性（新月体性）肾小球肾炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)概述病理学特征肾小球壁层上皮细胞增生，新月体形成，故又称新月体性肾小球肾炎

(crescentic

glomerulonephritis，CrGN)临床表现

急进性肾炎综合症。如不及时治疗，病人常用在数周或数月内死于急性肾功能不全病理变化

大体---肾体积增大，色苍白，皮质表面有出血点光镜---新月体形成(>70%)

新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨噬细胞及纤维素构成，有时可见淋巴细胞细胞性新月体，转变为纤维－细胞性新月体，最终成为纤维性新月体病理变化

normal病理变化cellular

crescent病理变化

fibrous-cellular

crescentfibrous-crescent病理变化

fibrous-crescent病理变化

新月体形成--壁层上皮细胞增生--单核细胞浸润细胞性新月体纤维/细胞性新月体纤维性新月体病理变化

病理变化新月体性肾小球肾炎，肾小囊内大量纤维素沉积(F)。I型新月体性肾炎－抗肾小球基膜肾炎原发性

Goodpasture’s综合症II型免疫复合物性肾炎

原发性感染后性系统性红斑狼疮过敏性紫癜连续的线性荧光-IgG和C3颗粒状荧光-IgG

或IgM等

无荧光III型免疫反应缺乏型分类、病因和发病机制光镜---新月体形成(>70%)

新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨噬细胞及纤维素构成，有时可见淋巴细胞细胞性新月体，转变为纤维－细胞性新月体，最终成为纤维性新月体免疫荧光---TypeI—线性荧光

TypeII–颗粒状荧光

TypeIII—阴性电镜---新月体形成，可见GBM缺损和断裂病理变化

病理变化I型新月体性肾小球肾炎，IgG细线状沿GBM沉积Ⅱ

型新月体性肾小球肾炎，IgA团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性IgA肾病。病理变化

新月体性肾小球肾炎，GBM断裂(↑)，纤维素沉积(F)。病理变化临床病理联系血尿，中度蛋白尿，伴红细胞管型、并有不同程度的高血压和水肿。病人迅速出现少尿、无尿和氮质血症。最终发生肾功能衰竭。急进性肾炎预后极差。快速进行性肾小球肾炎大体---肾体积增大，色苍白，皮质表面有出血点光镜---新月体形成新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨噬细胞构成，有时可见淋巴细胞细胞性新月体，转变为纤维－细胞性新月体，最终成为纤维性新月体免疫荧光---TypeI—线性荧光

TypeII–颗粒状荧光

TypeIII—阴性电镜---新月体形成，可见GBM缺损和断裂临床表现---急进性肾炎综合症肾病综合症的临床表现

大量蛋白尿

关键环节：肾小球毛细血管壁受损，通透性增加，导致血浆蛋白滤过增加，形成大量蛋白尿.三高一低

低蛋白血症

高度水肿

(小腿前侧和眼睑最为明显)

高脂血症和脂尿

基底膜受损足突融合阴离子减少滤过膜通透性增高高蛋白尿低蛋白血症Doyouknow?Selectivitynonselective血浆胶渗压肝脂蛋白合成高度水肿高脂血症血容量醛固酮抗利尿激素水钠潴留引起肾病综合征的肾炎类型膜性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾小球肾炎

MembranousGN

Introduction成人肾病综合征的最常见原因病变特征上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物，并引起弥漫性毛细血管壁增厚。病因和发病机制慢性原位免疫复合物介导的自身免疫性疾病肉眼：双肾肿大，颜色苍白

“大白肾”left：largewhitekidneyright：NormalkidneyPathologicalchanges镜下：早期正常，之后GBM弥漫性增厚normalPathologicalchanges

normalGBMthickeningPathologicalchangesspikesPathologicalchangesSilverstain:Comb(Spike)-likeprotruding,Dome-likeprotrusion,Encroach-likespace基底膜钉突Pathologicalchanges免疫荧光--IgG

和C3沿GBM沉积，表现为典型的颗粒状荧光Pathologicalchanges电镜:Ⅰ上皮细胞肿胀,足突消失,上皮下电子致密物沉积Ⅱ沉积物间基底膜样物质形成钉状突起,形如梳齿.Ⅲ钉突向沉积物表面延伸,覆盖沉积物,GBM明显增厚Ⅳ沉积物渐被溶解，形成虫蚀样空隙

Pathologicalchanges电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密沉积物。沉积物间基底膜样物质形成（向上皮细胞）形成钉状突起。electrondensdepositsspikes

Clinicalfeatures是成人肾病综合征常见原因约15%的病人表现为非肾病综合征性蛋白尿部分病人伴有血尿或轻度高血压膜性肾小球病常为慢性进行性肾上腺皮质激素疗效不明显。本病病程较长，部分病人病情可缓解或得到控制多数病人蛋白尿等症状持续存在约有40%的病人最终发展为肾功不全膜性肾小球肾炎大体:双肾肿大，颜色苍白光镜：早期正常，之后GBM弥漫性增厚免疫荧光：颗粒荧光、IgG、C3沉积电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下电子致密物沉积、钉突形成

银染：增厚的基底膜及与其垂直的钉突形成梳齿临床：见于成人，病程长，主要表现为肾病综合征，非选择性蛋白尿,激素治疗不敏感，25%-40%患者发展为肾衰膜增生性肾小球肾炎MembranoproliferativeGN(MPGN)Introduction病变特点是肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎Ⅰ型—电镜下特点是内皮细胞下出现电子致密沉积物。免疫荧光可见C3颗粒状沉积，并可出现IgG及C1q和C4等早期补体成份。循环免疫复合物沉积及补体参与。Ⅱ型--电镜下特点是大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层呈带状沉积。免疫荧光检查显示C3沉积，通常无IgG、C1q和C4出现。补体替代途径的异常激活。光镜：肾小球:

大,增生细胞增多：系膜细胞，内皮细胞增生

单核细胞浸润肾小球:“分叶”状基底膜增厚

Pathologicalchanges肾小球体积增大细胞数量增多

Pathologicalchangesproliferationofmesangialcellsandmesangium

PathologicalchangesPAS染色—增厚的基膜呈双轨状

Pathologicalchanges免疫荧光---C3,IgG,C1q和C4沉积电镜---内皮细胞下电子致密沉积物膜增生性肾小球肾炎I型发病机制---循环免疫复合物沉积

SubendothelialPathologicalchanges免疫荧光---C3,无IgG,C1q和C4沉积电镜---高密度沉积物在基底膜致密层膜增生性肾小球肾炎II型发病机制---补体替代途径的异常激活

PathologicalchangesTypeITypeII

PathologicalchangesClinicalfeatures

常为慢性进展性，预后较差约50％病人10年内出现慢性肾功能衰竭

II型病人预后较I型病人差[临床病理联系]

多发生于儿童和青年主要表现为肾病综合征

[转归]

膜增生性肾小球肾炎光镜：肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多；系膜区增宽致血管球小叶呈分叶状银染或PAS染色：系膜细胞及基质插入内皮细胞和基底膜之间呈管壁“双轨状”免疫荧光:C3颗粒状沉积电镜：Ⅰ型：内皮下电子致密物沉积。

Ⅱ型：电子致密物在基底膜内带状沉积临床：血清C3降低，表现为肾病综合症，少数为血尿和蛋白尿，50%病例在10年内出现肾衰。II型膜增生性肾炎病人预后较I型病人差，肾移植后移植肾常出现复发性病变。

系膜增生性肾炎MesangialproliferativeGN

Introduction

病变特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。发病机制:多种致病途径，如循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成等。免疫反应通过介质的作用刺激系膜细胞，引起系膜细胞增生、系膜基质等多等改变。

Pathologicalchanges光镜：系膜细胞增生伴基质增多，系膜区增宽，但管壁不增厚。中度系膜增生性肾小球肾炎重度系膜增生性肾小球肾炎

PathologicalchangesIgGandC3---ChinaIgMandC3---othercountry

PathologicalchangesIF：IgG&C3在系膜区团块状沉积。

PathologicalchangesEM:电子致密物(D)沉积于系膜区(IgG,C3,IgM)(D)

Clinicalmanifestation【临床病理联系】多见于青少年，临床表现具有多样性，可表现为肾病综合征，也可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿。

[转归]预后取决于病变的严重程度。病变轻者疗效好。病变严重者预后较差。

系膜增生性肾炎光镜：弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增多电镜：系膜增生+电子致密物沉积。免疫荧光：IgG及C3沉积或IgM和C3沉积临床：青年好发，临床表现具有多样性，可表现为肾病综合征，也可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。

一般预后好，2-3年内好转，少数发展为慢性

Comparisonbetweenthree“membrane”-relatedglomerulonephritistypesmesangialproliferativeGNmembranousGNmembranoproliferativeGNdiffusethickeningofGBMspike-likeprotrusionsfromtheGBM

GBMthickeningwith“tram-track”appearanceproliferationofmesangialcellsandmesangium

glomerulishow“lobular”appearance

proliferationofmesangialcells&mesangiumGBMisnormal三种带膜字肾炎的区别：膜性肾小球肾炎：膜指基底膜增厚膜增生性肾小球肾炎：膜指系膜增生和

基底膜增厚系膜增生性肾小球肾炎：膜仅指系膜增生

系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三者的比较微小病变性肾小球肾炎MinimalchangeGNLipoidnephrosisIntroduction是引起儿童肾病综合征最常见的原因病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。发病机制：与T细胞功能异常有关。

Pathologicalchanges肾肿胀，颜色苍白，肾切面上见黄色条纹肉眼:

Pathologicalchanges光镜：肾小球正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴免疫荧光：无免疫球蛋白或补体沉积

Pathologicalchanges电镜观察：肾小球基膜正常，无沉积物，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失临床：幼儿多发，表现为肾病综合症，水肿较早出现，选择性蛋白尿，无高血压及血尿，激素治疗敏感Clinicalfeatures微小病变性肾小球肾炎病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失肉眼：肾肿胀，颜色苍白，肾切面上见黄色条纹；光镜：肾小球正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴荧光和电镜：无沉积物，弥漫性脏层上皮细胞足突消失临床：幼儿多发，表现为肾病综合症，水肿较早出现，选择性蛋白尿，激素治疗敏感

局灶性节段性肾小球硬化Focalsegmentalglomerulosclerosis

（FSG)病因和发病机制：原发性的FSGS病因不明，导致通透性增高的因子可能与本病有关病变特点：部分肾小球的部分小叶发生硬化，既病变呈现局灶性，节段性分布Introduction

Pathologicalchangescollagenoussclerosisarea病变特点为部分肾小球和部分小叶或毛细血管袢发生硬化。

光镜：病变肾小球部分小叶和毛细血管袢内系膜基质增多、血管塌陷、玻璃样物沉积;肾小管基膜增厚,细胞萎缩,间质纤维化.Segmentalsclerosis

PathologicalchangesMassonstain--collagendeposition(blue)FSG:IgMdepositionIgM和C3局灶节段性沉积

Pathologicalchanges

PathologicalchangesEM:系膜基质增多、GBM增厚、血管塌陷，上皮细胞足突消失，上皮细胞从GBM剥脱现象

Clinicalfeatures临床病理联系——大部分病人临床表现为肾病综合征，少数仅表现为蛋白尿本病的特点为——

①出现血尿、高血压的比例较高；

②蛋白尿多为非选择性；

③皮质类固醇治疗效果不佳；

④硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积。转归——多发展为慢性肾小球肾炎，50％的病人在发病后十年内发展为终末期肾小球肾炎。局灶性节段性肾小球硬化光镜：局灶性、节段性分布,病变肾小球部分小叶和毛细血管袢内系膜基质增多、血管塌陷、玻璃样物沉积,伴脂滴;肾小管基膜增厚,细胞萎缩,间质纤维化.免疫荧光：IgM、补体沉积电镜：系膜基质增多、GBM增厚、血管塌陷，上皮细胞足突消失，上皮细胞从GBM剥脱现象临床：肾病综合征，出现血尿和高血压的比例较高，蛋白尿为非选择性，对皮质类固醇治疗不敏感。免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积。半数10年内发展为肾衰，预后差

引起肾病综合征的肾炎类型膜性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化轻微病变性肾炎系膜增生性肾炎膜性增生性肾炎膜性肾炎IgA肾病(Berger病）病变特点：免疫荧光显示系膜区有IgA沉积。IgA肾病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见的原因。病因发病机理：与IgA的产生和清除异常有关；IgA或含IgA的免疫复合物在系膜区沉积，并激活补体替代途径，引起肾小球损伤。病变：组织学改变呈多样性，最常见为系膜增生性改变，也可表现为局灶性阶段性增生或硬化性改变。免疫荧光显示系膜区有IgA沉积为必要的诊断依据。电镜可见系膜细胞增生、系膜基质增多，块状电子致密物沉积临床：全球最常见的肾炎类型，我国大约占30%，多见于儿童和青年；表现为反复发作的镜下或肉眼血尿

Introduction光镜：组织学改变显多样性，以系膜增生性病变最常见

PathologicalchangesIgAdeposition

Pathologicalchanges免疫荧光：系膜区单纯性IgA沉积，为本病的特征及诊断依据

Pathologicalchanges电镜---系膜细胞增生、系膜基质增多，块状电子致密物沉积

见于不同年龄的个体，儿童和青年多发

30%～40%的病人仅出现镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。5%～10%的病人表现为急性肾炎综合征【临床病理联系】预后差异很大，许多病人肾功能可长期维持正常，但15%~40%的病人病情缓慢进展，在20年内发生慢性肾功能衰竭[转归]

Clinicalfeatures重点小结引起肾病综合征的肾小球肾炎的病理变化及临床病理联系

引起成人肾病综合征和儿童肾病综合征最常见的原因分别是什么？快速进行性肾小球肾炎的病理变化和临床病理联系Glomerulonephritis,GN膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性（新月体性）肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾小球肾炎的病理类型IgA肾病EndocapillaryproliferativeGN单核巨噬细胞浸润，新月体形成正常上皮细胞增生GBM断裂，纤维蛋白漏出CrescenticGNMembranousGNMembranoproliferativeGNTypeITypeII正常MesangioproliferativeGNMinimalchangeGNFocalGNIgAnephropathy临床类型临床表现病理类型病理特点发病机制光镜电镜免疫荧光急性肾炎综合征起病急，明显的血尿、蛋白尿、管型尿，水肿和高血压急性弥漫性增生性肾炎系膜细胞和内皮细胞弥漫性增生脏层上皮细胞下驼峰状沉积物IgG和C3沿基底膜和系膜区内呈颗粒状沉积常与感染有关，免疫复合物沉积快速进行性肾炎综合征出现水肿、血尿和蛋白尿后，迅速发生少尿或无尿、氮质血症及急性肾功能衰竭急进性肾炎肾小球新月体形成无沉积物毛细血管袢沉积物无沉积物IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积阴性或极弱抗基底膜型免疫复合物型免疫反应不明显肾病综合征大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症、脂尿、低蛋白血症轻微病变性肾炎肾小球正常肾小管脂质沉积无沉积物，脏层上皮细胞足突消失阴性不明，T细胞功能异常局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球玻璃样变和硬化脏层上皮细胞足突消失及细胞剥脱局灶性IgM和C3不清楚膜性肾炎弥漫性基底膜增厚，钉状突起形成，系膜无增生脏层上皮细胞下沉积物，基底膜增厚IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈弥漫性颗粒状沉积自身抗体与抗原原位反应膜性增生性肾炎系膜增生，基底膜呈双轨状（I）内皮细胞下沉积物（II）肾小球基底膜致密层的条带状沉积物I型内皮细胞下IgG和C3、、C1或C4沉积II型基底膜内C3颗粒状荧光I型免疫复合物II型自身抗体，补体替代途径激活系膜增生性肾炎弥漫性系膜增生，基底膜无变化系膜区沉积物系膜区IgG（IgM）和C3沉积不明无症状性血尿或蛋白尿持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿IgA肾病弥漫性或局灶性节段性系膜增生系膜区沉积物系膜区IgA和C3沉积不明泌尿系统疾病（三）

DiseasesoftheUrinarySystem膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性（新月体性）肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾小球肾炎的病理类型IgA肾病慢性肾小球肾炎(Chronicglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(ChronicGN)为不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段，故称为终末期肾。病变特点:大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎

临床:慢性肾炎综合症概述大体:继发性颗粒性固缩肾双侧对称性“颗粒性固缩肾”

体积变小、表面呈细小颗粒状病理变化切面皮质变薄、皮髓分界不清。肾盂周围脂肪增多。病理变化光镜:

早期：相应类型肾小球肾炎的改变

肾小球：玻璃样变和硬化，所属肾小管萎缩消失残存肾小球代偿性肥大其所属肾小管扩张，腔内可见各种管型间质纤维化，伴淋巴细胞和浆细胞浸润肾内细小动脉玻璃样变和硬化，内膜增厚，管腔狭窄病理变化大部分肾小球纤维化、玻璃样变、硬化，所属肾小管萎缩或消失；呈“集中趋势”间质纤维化，伴淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润Compensatoryhypertrophy病理变化sclerosis硬化的肾小球相互靠拢Masson三色染色显示大部分肾小球被蓝染的胶原纤维所取代病理变化少部分肾单位代偿，表现为肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，管内各种管型病理变化

细小动脉发生玻璃样变和硬化

内膜增厚，管腔狭窄甚至闭塞

---洋葱皮样改变病理变化大部分肾小球纤维化、玻璃样变、硬化，所属肾小管萎缩或消失；呈“集中趋势”少部分肾单位代偿，表现为肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，管内各种管型间质纤维化，伴炎细胞浸润

肾内细小动脉壁(洋葱皮样)增厚、玻璃样变和管腔狭窄光镜病理变化慢性肾炎综合征：多尿、夜尿和低比重尿肾性高血压贫血氮质血症和尿毒症伴全身中毒症状临床病理联系尿的改变（早期）肾血流萎缩的肾单位代偿肾单位

原尿

多尿、夜尿，低渗尿临床病理联系尿的改变（晚期）肾血流

萎缩肾单位

代偿肾单位

原尿

少尿、无尿临床病理联系高血压肾缺血

肾素肾血管硬化贫血

肾小球破坏

促红细胞生成素

氮质血症

骨髓造血血压临床病理联系肾功能衰竭肾单位大量破坏代谢产物储留水、电解质，酸碱紊乱尿毒症尿素氮

20mmol/L肌酐

445

mol/L临床病理联系结局病程：数年至数十年早期：可控制病情晚期：肾、心功能衰竭预后差，死于尿毒症（肾衰）、心力衰竭、脑出血或继发感染治疗：血液透析、肾移植急性弥漫性增生性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎IgA

肾病

肾小球肾炎的病理类型（原发）微小病变性肾小球病局灶性节段性肾小球硬化膜性肾小球病---成人系膜增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎急进性（新月体性）肾小球肾炎肾病综合征---儿童急性肾炎综合征常与感染有关，免疫复合物沉积急性弥漫性增生性肾炎快速进行性肾炎抗基底膜型免疫复合物型免疫反应不明显线状沉积颗粒状沉积快速进行性肾炎综合征膜性肾炎自身抗体与抗原原位反应I型免疫复合物II型自身抗体，补体替代途径激活膜性增生性肾炎系膜增生性肾炎T细胞功能异常轻微病变性肾炎局灶性节段性肾小球硬化IgAdepositionIgA肾病无症状性血尿或蛋白尿慢性肾炎慢性肾炎综合征

结合病因，主要可分为以下几类：炎症：如肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎及肾结核等；肿瘤：如肾细胞癌，膀胱乳头状瘤和膀胱移形细胞癌等；代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化；血管疾病：如高血压性肾硬化；尿路阻塞：如泌尿道结石和肾盂积水等；中毒性疾病：如汞中毒，磺胺药物等中毒引起的急性肾小管坏死等；先天性畸形：如多囊肾、马蹄肾、输尿管瓣膜等遗传性疾病：如遗传性肾炎；按病变发生的主要部位分为：肾小球疾病肾小管疾病间质疾病累及血管的疾病泌尿系统的疾病肾小管-间质性肾炎概述肾小管－间质性疾病：可为肾小球病变、血管性病变、多囊肾和代谢性疾病进展的结果肾小管－间质性肾炎：为一组疾病累计肾小管和间质的炎症，分为急性和慢性肾小管－间质性肾炎有炎症的共同特点

间质水肿局灶性肾小管坏死间质和肾小管炎细胞浸润间质纤维化和肾小管萎缩肾盂肾炎pyelonephritis概述肾盂肾炎：是指肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症是肾脏最常见病之一，分为：急性和慢性细菌感染途径通常由细菌感染引起，多与尿路感染有关尿路感染主要有大肠杆菌血源性（下行性）感染上行性感染(主要途径途径)【病因和发病机制】●上行性感染上行性感染●下行性感染下行性感染血源性感染细菌感染细菌感染病因和发病机制：

易感因素:女性易发生尿道感染尿道粘膜损伤：插导尿管、膀胱镜检查、逆行肾盂造影等完全或不完全性尿路梗阻：孕娠、前列腺肥大、肿瘤、结石等膀胱输尿管反流和肾内反流机体抵抗力下降膀胱输尿管返流、肾内返流诱发因素肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症【病理变化】

肾体积大，表面充血，散在、稍隆起的黄白色脓肿，周围见紫红色充血带。病灶可弥漫分布，也可局限于某一区域，多个病灶可相互融合，形成大脓肿肾盂内见有大量脓液病变

切面髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，有脓肿形成；肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物

肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症病变镜下：病变呈灶状间质性化脓性炎或脓肿形成、肾小管腔内中性粒细胞集聚和肾小管坏死。

上行性感染:首先累及肾盂，粘膜充血,水肿中性粒细胞浸润。早期中性粒细胞局限于肾间质，随后累及肾小管，导致肾小管结构破坏，脓肿形成。管腔内可出现中性粒细胞管型。血源性感染:常先累及肾皮质，病变发生于肾小球及其周围的间质，逐渐扩展，破坏邻近组织，并向肾盂蔓延。病变肾小管坏死白细胞管型病变【急性肾盂肾炎并发症】--肾乳头坏死--肾盂积脓--肾周围脓肿肾乳头坏死：镜下为凝固性坏死急性肾盂肾炎【临床病理联系】起病急，发热、寒战和白细胞增多等，常有腰部酸痛和肾区叩痛，并有尿频、尿急和尿痛等膀胱和尿道的刺激症状尿检查：脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿，也可出现血尿。白细胞管型对肾盂肾炎的临床诊断有意义。一般不出现高血压、氮质血症和肾功能障碍【转归】大多数治疗后症状于数天内消失，但尿中细菌可持续存在，病情常复发。急性肾盂肾炎

急性期后---中性粒细胞浸润减少，巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞增多，肾小管萎缩，间质纤维化---逐渐形成瘢痕急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病因和发病机制反流性肾病慢性阻塞性肾盂肾炎为肾小管、间质的慢性炎症

【病变特点】慢性间质炎，纤维化和瘢痕形成，常伴有肾盂肾盏纤维化和变形大体：双肾病变不对称，体积变小、质地变硬、表面变形，不规则凹陷性疤痕，切面皮髓分界不清，肾乳头萎缩，肾盏、肾盂变形，肾盂粘膜粗糙【病理变化】慢性肾盂肾炎正常肾慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾小管:部分区域:萎缩

部分区域:扩张，其内见均质红染的

胶样管型—似甲状腺滤泡间质:

纤维化

淋巴细胞、浆细胞浸润

肾小球

:球囊周围纤维化

→玻璃样变和硬化代偿性肥大细动脉和小动脉玻璃样变和硬化光镜---局灶性肾小管和肾间质的慢性非特异性炎症慢性肾盂肾炎肾小球囊周围纤维化，间质纤维化，慢性炎细胞浸润肾小球周围纤维化慢性肾盂肾炎肾小球玻璃样变肾小球囊纤维化

肾小管萎缩、消失肾小管内管型正常甲状腺滤泡慢性肾盂肾炎肾小管扩张胶样管型肾小管萎缩炎细胞浸润慢性肾盂肾炎病灶区淋巴细胞和浆细胞浸润病变灶状、片状夹杂在正常组织之间慢性肾盂肾炎部分球囊周围纤维化，部分肾小球纤维化、玻变，所属肾小管萎缩,消失部分肾小球代偿肥大，肾小管扩张，管腔内见均质红染的胶样管型,似甲状腺滤泡间质淋巴细胞浸润，纤维化细小动脉硬化病灶内镜下：双肾病变不对称变小、质硬、有疤痕，肾盏、肾盂变形大体：【临床病理联系】

常缓慢起病或急性肾盂肾炎反复发作腰背部疼痛、发热，频发的脓尿和菌尿

X线肾盂静脉造影，肾盂肾盏变形，肾脏不对称性缩小多尿和夜尿，高血压晚期出现氮质血症和尿毒症【结局】：慢性肾盂肾炎病程长，可反复发作。如能及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。病变严重且广泛时可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，可危及生命。

慢性肾盂肾炎Chronicglomerulonephritis

Chronicpyelonephritis

慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎病理变化不同慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎病理变化不同肾小球肾炎——两肾对称的颗粒性固缩肾肾盂肾炎——两肾不对称缩下及瘢痕大体：镜下：肾盂肾炎出现而肾小球肾炎没有的病变：

病变呈不规则片状夹杂与正常组织之间部分肾小球球囊周围纤维化部分肾小管扩张，管腔内见均质红染的胶样管型,似甲状腺滤泡慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎的鉴别慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎大体

继发性颗粒性固缩肾（对称）不对称性凹陷瘢痕镜下肾小球肾小管间质炎症反应小动脉和细动脉玻变和硬化病变呈弥漫性早期：原有肾小球肾炎的改变晚期：玻璃样变和硬化晚期间质纤维化，淋巴细胞和浆细胞浸润，但程度轻可见病变呈灶性早期：肾球囊周围纤维化晚期：玻璃样变和硬化

病变区扩张肾小管内可见胶样管型大量淋巴细胞、浆细胞浸润和间质纤维化可见病因和发病机制免疫复合物细菌培养免疫机制阳性（IgG，A，M），补体阴性感染所致非特异性慢性炎症阴性阳性肾和膀胱常见肿瘤概述

肾——1.肾癌

2.肾母细胞瘤（Wilms

瘤）

膀胱——尿路上皮肿瘤（或移行上皮肿瘤）Normalbladder肾细胞癌（肾癌）RenalCellCarcinoma流行病学调查显示吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的两倍其他危险因素包括肥胖、高血压、接触石棉、石油产品和重金属等肾癌有散发性和遗传性两种类型【病因和发病机制】

肾小管上皮细胞起源的肿瘤又称肾腺癌，多发生于40岁以后，男性发病多于女性。

遗传性——家族性肾细胞癌：发病年龄小，肿瘤多为双侧多灶性散发性——绝大多数，发病年龄大、多发生于一侧肾脏遗传性肾细胞癌分三类：

VonHippel-Lindau

综合征遗传性透明细胞癌遗传性乳头状癌肾细胞癌（肾癌）--多发于肾上下两极，实质性圆形肿物，直径3-15cm；切面呈多彩性外观；压迫周围组织形成假包膜肾细胞癌（肾癌）肾细胞癌（肾癌）【病理变化】显微镜下：分三个组织学类型—透明细胞型（约占肾细胞癌的70%-80%）—乳头状癌（约占10%-15%）—嫌色细胞癌（约占5%）此外，少见的集合管癌和未分化癌肾细胞癌（肾癌）肾细胞癌

—

透明细胞癌

肿瘤细胞呈片状、梁状或管状排列肿瘤细胞圆形或多角形，胞浆透明或颗粒状间质具有丰富的分支状毛细血管网和血窦.镜下:毛细血管透明细胞癌肾细胞癌

—

乳头状癌镜下:乳头状结构泡沫状巨噬细胞

肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞，并可发生水肿肾细胞癌

—

嫌色细胞癌镜下:细胞大小不一，胞质淡染或略嗜酸性，近细胞膜处胞质相对浓聚，核周常有空晕临床病理联系--腰痛、肾区肿块、血尿---具有诊断意义--无痛性血尿是其主要症状，早期为镜下血尿--副肿瘤综合症--广泛转移--预后差肾细胞癌（肾癌）肾母细胞瘤

（Wilms

瘤）此瘤的发生与遗传基因的改变有关。具有儿童肿瘤的特点：

--其发生与先天性畸形有一定的关系；

--其组织学结构与起源组织胚胎期的结构有相似之处；

--和其他儿童期肿瘤一样，临床治疗效果较好。肾母细胞瘤大体：单个实性肿物，体积较大，边界清楚，可有假包膜形成，肿瘤质软，切面鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变。肾母细胞瘤

具有肾脏不同发育阶段的组织学结构---

上皮样细胞：可形成肾小管或小球样结构

---间叶组织的细胞

：纤维性或粘液性，可见横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化---胚基幼稚细胞：小圆形或卵圆形原始细胞，胞质少原始肾小球和肾小管样结构肾母细胞瘤

具有肾脏不同发育阶段的组织学结构---

上皮样细胞：可形成肾小管或小球样结构

---间叶组织的细胞

：纤维性或粘液性，可见横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化---胚基幼稚细胞