隐球菌的诊断与治疗课件

1隐球菌病概况隐球菌病是侵袭性真菌病引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统

其次为肺部和皮肤隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期1隐球菌病概况隐球菌病是侵袭性真菌病隐球菌感染诊治专家共识。2隐球菌病流行病学在免疫抑制患者中，发病率约为5~10%在AIDS患者中，感染率高达30%在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期2隐球菌病流行病学在免疫抑制患者中，发病率约为5~10%隐球3CHIF-NET2010

时间：2009-2010年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究为研究者发起研究，主要研究者徐英春教授研究中心：12家（2011新增9家）药敏测定方法：CLSIM44-A纸片扩散法截至2010年已收集菌株829株与ARTEMIS研究主要区别：

仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位的菌株

3CHIF-NET2010时间：2009-2010年4酵母菌菌种分布(含隐球菌，N=805)CHIFNET2010研究流行病学结果4酵母菌菌种分布(含隐球菌，N=805)CHIFNET2015脑脊液标本菌种分布(N=61)CHIFNET2010研究流行病学结果5脑脊液标本菌种分布(N=61)CHIFNET2010研究流6隐球菌病诊断临床表现及影像学呈多样性和无特异性组织病理与正常无菌部位真菌培养

确诊标准，阳性率不高涂片法墨汁染色：脑脊液、痰、血、活体组织等6隐球菌病诊断临床表现及影像学呈多样性和无特异性7隐球菌病组织病理诊断

镜检：病变区肺组织正常结构破坏，其中见大量多核巨细胞及组织细胞增生形成的肉芽肿，散在或成堆分布。多核巨细胞和巨噬细胞胞质内、病灶间质、细支气管和肺泡腔内隐约可见圆形或卵圆形呈空泡状的隐球菌孢子，孢子为单细胞，直径约5～20m，芽生，具有折光性强的胶样荚膜，HE染色该荚膜无色或稍呈淡蓝色，周围有一层透明晕；D—PAS、MC及GMS特殊染色显示菌体荚膜呈紫红色、鲜红色和黑色。周围肺组织轻度纤维化及多少不等的慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主，另有少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞难见。岑玉兰，李勇等临床与实验病理学杂志2010Apr；26(2)237-2387隐球菌病组织病理诊断镜检：病变区肺组织正常结构破8隐球菌病组织病理诊断岑玉兰，李勇等临床与实验病理学杂志2010Apr；26(2)237-2388隐球菌病组织病理诊断岑玉兰，李勇等临床与实验病理学杂9隐球菌病诊断血或脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测

(1)确诊标准，敏感性和特异性高

(2)抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后

(3)方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法9隐球菌病诊断血或脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测10乳胶凝集试验(1atexagglutinationtest，LA)

是以高效价的抗隐球菌荚膜多糖抗体吸附于标准大小的乳胶上，检测血清或脑脊液标本中的隐球菌荚膜多糖抗原，国外研究其灵敏度和特异度为93％～100%，国内报道其灵敏度和特异度均为100％。10乳胶凝集试验(1atexagglutinationt11隐球菌-中枢神经系统感染11隐球菌-中枢神经系统感染12中枢神经系统隐球菌感染概况中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型全球每年约有100万HIV相关性隐脑患者国内多以散发、非AIDS人群为主杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年5月第9卷第3期12中枢神经系统隐球菌感染概况中枢神经系统隐球菌感染是中枢神13隐球菌脑膜炎临床表现一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进展主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿约20％患者有意识改变，13％的患者伴视力丧失1／3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位感染杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年5月第9卷第3期隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期13隐球菌脑膜炎临床表现一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓14隐球菌脑膜炎极易被误诊隐球菌脑膜炎误诊率极高误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎居多结核性脑膜炎和部分治疗后的化脓性脑膜炎患者大多缺乏临床特异表现，且病原学诊断困难施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期14隐球菌脑膜炎极易被误诊隐球菌脑膜炎误诊率极高施光峰。隐球氟康唑+氟胞嘧啶临床表现及影像学特点无特异性国内肺隐球菌病误诊率极高，达88.(3)方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法隐球菌脑膜炎极易被误诊干咳1例上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结为减少误诊，提高早期确诊率，应对疑似患者在疾病早期反复行脑脊液的乳胶凝集试验和墨汁涂片染色组织病理与正常无菌部位真菌培养中国社区医师2008年第8期第24卷总第350期0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌5～1mg/kg/d（总剂量1000～2000mg）7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e15隐球菌脑膜炎极易被误诊医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌实验室检查时将显微镜下墨汁染色的隐球菌误认为大淋巴细胞施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期氟康唑+氟胞嘧啶15隐球菌脑膜炎极易被误诊医师忽视了隐球菌感16隐球菌脑膜炎极易被误诊为减少误诊，提高早期确诊率，应对疑似患者在疾病早期反复行脑脊液的乳胶凝集试验和墨汁涂片染色施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期16隐球菌脑膜炎极易被误诊为减少误诊，提高早期确诊率，应对疑17邵逸夫医院2006-2010年隐球菌感染情况肺隐球菌病21例隐球菌脑膜炎10例总胆管隐球菌病1例17邵逸夫医院2006-2010年隐球菌感染情况肺隐球菌病18隐球菌性脑膜炎（N=9）性别年龄岁基础疾病起病-诊断（天）墨汁涂片培养CSF主诉1女59高血压90/3++头痛3月2男224+NA头痛发热4天3男517++头痛发热7天4男54左肾切除90++头痛3月，发热10天5男4660++头痛1月/肺占位6男7622++视物模糊20天7男35乙肝携带10-+血头痛发热7天/肺8男40糖尿病40++头痛1月9男21慢乙肝3++头痛发热3天10男25HIV10-/+-头痛发热10天5：头痛1月，发现肺占位，考虑肺肿瘤行穿刺提示隐球菌，1月后腰穿18隐球菌性脑膜炎（N=9）性别年龄基础疾病起病-诊断墨汁培19上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结1997年-2007年，154例年龄9～75岁（中位年龄38.5岁）从发病到诊断的中位时间为32天（提示本病极易误诊为其他中枢神经系统感染）9.1%（14例）合并肺隐球菌病

2.6%（4例）合并隐球菌血症1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.19上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结19920上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结154例患者中，仅有51例(33.1%)存在易感因素易感因素包括

(1)长期应用糖皮质激素21例

(2)自身免疫疾病17例

(3)糖尿病14例

(4)使用免疫抑制剂13例

(5)肝硬化12例

(6)慢性肾病11例LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.20上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结15421上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.病例数年非HIV患者隐球菌脑膜炎的诊断例数呈逐年稳步上升趋势(P=0.003)黑线：总例数黄线：无易感因素蓝线：存在易感因素21上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结LP22上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结

临床特点头痛（100%）发热（81.2%）脑膜刺激征（71.4%）呕吐（63.4%）意识障碍（46.8%）癫痫发作（28.6%）听力下降（24.7%）视力下降（21.4%）脑疝（19.5%）肢体活动障碍（18.2%）LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.22上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结

临床23上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结

微生物、影像学等检查脑脊液压力≥300mmH2O者占61.8%

（正常值80~180，大于200为颅内压增高）脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率100%涂片阳性率88.4%培养阳性率79.0%CT和/或MRI(磁共振)异常率77.9%LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.23上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结

微生24上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结

研究结论非AIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步增加发病至确诊的中位时间长达1个月，提示本病极易误诊多数患者是免疫功能正常患者，无易感因素无易感因素者诊断时间更长，临床表现更严重脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高

(本研究中在疾病早期检测阳性率为100%)死亡率高(治疗后1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%)LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.24上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结

研究国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析（提示本病极易误诊为其他中枢神经系统感染）备选二：伏立康唑（第1个24小时给予负荷剂量，每12小时给药1次，每次6mg/kg静脉滴注；诱导治疗a：脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)易误诊为肺癌、肺炎或肺结核5～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，至少8周b许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确。隐球菌脑膜炎146例临床分析。首选：两性霉素B(0.国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析

基础疾病或易感因素隐球菌血症患者非脑膜、非肺部隐球菌病患者2岁（20个月~78岁）MedicalMycology2010;48:570-579.LPZhu,etal.25肺隐球菌病国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析25肺隐球菌病26肺隐球菌病概况肺隐球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位(仅次于肺曲霉病)HIV/AIDS患者肺隐球菌病发病率为6~10%国内报道主要为免疫功能正常者，发病率约为0.4~0.9/10万国内1956年报道首例患者，近年来报道有上升趋势发病率男女之比约为2:1,发病年龄为20~65岁牟向东。肺隐球菌病的诊断和治疗。中国社区医师2008年第8期第24卷总第350期卢水华。肺隐球菌病的诊治进展。中国全科医学2009年9月第12卷第9B期26肺隐球菌病概况肺隐球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位27肺隐球菌病临床表现肺隐球菌病临床表现无特异性根据临床表现可分为无症状型慢性型急性型盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期27肺隐球菌病临床表现肺隐球菌病临床表现无特异性盛华，瞿介明28肺隐球菌病临床表现(1)无症状型常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现(2)慢性型常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等(3)急性型表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF),

尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期28肺隐球菌病临床表现(1)无症状型盛华，瞿介明。肺隐球菌病29肺隐球菌病影像学表现影像学表现各异,与患者的免疫状态相关免疫健全者肺部结节最多见约占66%免疫缺陷者表现为各种异常阴影，80%表现为渗出影易误诊为肺癌、肺炎或肺结核盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期29肺隐球菌病影像学表现影像学表现各异,与患者的免疫状态相关303031晕征31晕征32晕征32晕征333334空洞34空洞a需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。AmBd(每日0.西南军医2009;11:606-608.6%（4例）合并隐球菌血症常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、隐球菌脑膜炎误诊率极高在免疫抑制患者中，发病率约为5~10%上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结隐球菌感染诊治专家共识。肺隐球菌病的诊治和治疗。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期c不能耐受氟胞嘧啶的患者。酵母菌菌种分布(含隐球菌，N=805)有症状者b许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确。35空气支气管征a需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。35空气支气管征3636373738肺隐球菌病（N=21）男﹕女

15﹕6（例）年龄：16～63岁体检

11例因症状就诊10例咳嗽咳痰4例胸痛2例干咳1例胸闷气急1例

发热

1例手术病理

6例CT引导下活检

14例纤支镜活检

1例肺+脑2例38肺隐球菌病（N=21）男﹕女15﹕6（例）39国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析检索分析国内资料较全的59篇文献，共221例患者男女比例2.4﹕1，平均年龄40.2岁（20个月~78岁）死亡率7.2%，治疗后痊愈92.7%，1例自愈并发隐球菌脑膜炎者占24.0%误诊率高达88.6%

主要误诊为肺癌(44.1%)、肺结核(19.4%)、细菌性肺炎(11.8%)于洪志,等.西南军医2009;11:606-608.39国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析检索分析国内资料较40国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析

确诊手段病理活检确诊(81.0%）脑脊液涂片或培养(10.4%)

呼吸道标本涂片或培养(7.2%)于洪志,等.西南军医2009;11:606-608.40国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析确诊手段于洪志,41国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析

基础疾病或易感因素221例患者中，仅有59例(26.7%)存在基础疾病基础疾病包括

(1)糖尿病14例

(2)恶性肿瘤11例

(3)肝炎、肝硬化7例

(4)肺结核7例

(5)血液病4例

(6)风湿免疫病、肾病综合症4例

(7)AIDS3例于洪志,等.西南军医2009;11:606-608.41国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析

基础疾病或易感因42国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析

临床症状于洪志,等.西南军医2009;11:606-608.42国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析

临床症状于洪志,43国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析

总结国内肺隐球菌病误诊率极高，达88.6%大部分患者(73.3%)既往无明显引发该病的基础条件或易感因素,提示在正常人群中该病也容易发生，应引起重视临床表现及影像学特点无特异性24.0%并发隐球菌脑膜炎药物治疗强调足疗程，一般8~12周于洪志,等.西南军医2009;11:606-608.43国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析

总结国内肺隐球菌44血清乳胶凝集试验

对肺隐球菌病的临床诊断价值孟凡亮等对l5例经病理证实的肺隐球菌病，乳胶凝集试验均为阳性，特异性和敏感性均为100％。其中1例入院时试验阴性，5天后复查乳胶凝集试验阳性。黄绍萍等对经病原学和病理学确诊为肺隐球菌病15例，肺结核22例，其中肺结核合并肺隐球菌病8例。隐球菌乳胶凝集试验的灵敏度和特异度均为100%，T细胞斑点试验的灵敏度和特异度分别为91%和94.4%，8例肺结核合并肺隐球菌病患者LA和TBELISPOT均为阳性。孟凡亮，张勇临床肺科杂志2009年12月第14卷第12期1646-1647黄绍萍，卢水华等中国感染与化疗杂志2009年7月20日第9卷第4期252-25544血清乳胶凝集试验

对肺隐球菌病的临床诊断价值孟凡亮等对l45隐球菌病治疗45隐球菌病治疗1997年-2007年，154例c不能耐受氟胞嘧啶的患者。隐球菌脑膜炎146例临床分析。氟康唑(每日400mg)d不能耐受AmBd的患者。隐球菌脑膜炎误诊率极高备选二：伏立康唑（第1个24小时给予负荷剂量，每12小时给药1次，每次6mg/kg静脉滴注；隐球菌乳胶凝集试验的灵敏度和特异度均为100%，T细胞斑点试验的灵敏度和特异度分别为91%和94.中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期中国隐球菌感染诊治专家共识(2010年)镜检：病变区肺组织正常结构破坏，其中见大量多核巨细胞及组织细胞增生形成的肉芽肿，散在或成堆分布。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。年龄9～75岁（中位年龄38.约20％患者有意识改变，13％的患者伴视力丧失上海华山医院154例

非HIV患者隐球菌脑膜炎总结

研究结论46隐球菌的治疗治疗的目的治愈感染预防感染播撒至中枢神经系统治疗方案的选择感染的部位患者的免疫功能状态1997年-2007年，154例46隐球菌的治疗治疗的目的47隐球菌的治疗治疗人群所有HIV感染者非HIV感染者有免疫缺陷者有症状者持续或难治的肺部或骨骼感染需要手术治疗47隐球菌的治疗治疗人群48隐球菌的治疗作用机制多烯类：二性霉素B、脂质体复合物、脂质体

真菌细胞膜：与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性↑氟胞嘧啶

阻断真菌核酸合成唑类抗真菌药物：氟康唑、伏立康唑

真菌细胞膜：通过抑制麦角固醇的生物合成48隐球菌的治疗作用机制49真菌的治疗伏立康唑两性霉素B伊曲康唑卡泊芬净烟曲霉土曲霉黄曲霉组织胞浆菌属足放线病菌属白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌镰刀菌属曲霉菌属念珠菌属8.汪复张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。49真菌的治疗伏立康唑两性霉素B伊曲康唑卡泊芬净烟曲霉土曲霉50ARTEMIS研究2001-2009年中国5家医院氟康唑对念珠菌和新型隐球菌的耐药率(%)200120022003200420052006200720082009白色念珠菌2.21.32.01.32.21.00.90.41.6光滑念珠菌6.115.014.59.917.515.814.715.119.0热带念珠菌2.31.04.34.85.64.92.54.75.3近平滑念珠菌016.710.310.36.82.105.25.4新型隐球菌0000012.07.48.08.7ARTEMIS中国9年的数据显示

氟康唑对白色念珠菌仍保持高度敏感氟康唑对热带、近平滑念珠菌耐药率低氟康唑对SDD的光滑念珠菌耐药率保持相对较低水平氟康唑对新型隐球菌保持较低耐药率50ARTEMIS研究2001-2009年中国5家医院20051IDSA隐球菌病治疗指南(2010年)IDSA：美国感染病协会51IDSA隐球菌病治疗指南(2010年)IDSA：美国感染52HIV感染人群隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a首选2周A-I

脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，监测肾功能)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a2周B-IIAmBd(每日0.7-1.0mg/kg)或脂质体AmB(每日3~4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者)4-6周B-II可选择的诱导治疗AmBd+氟康唑……B-I

氟康唑+氟胞嘧啶……B-II

氟康唑……B-II

伊曲康唑……C-II巩固治疗：氟康唑(每日400mg)首选8周A-I维持治疗：氟康唑(每日200mg)

首选≥1年cA-I可选择的维持治疗：

伊曲康唑(每日400mg)d≥1年cC-IAmBd(每周1mg/kg)d≥1年cC-I52HIV感染人群隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见治疗方53器官移植受者隐球菌性脑膜脑炎

的抗真菌治疗推荐意见治疗方案疗程证据诱导治疗

诱导治疗a：脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)2周B-III可选择的诱导治疗

脂质体AmB(每日6mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)4-6周B-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)b4-6周B-III巩固治疗：氟康唑(每日400-800mg)8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200-400mg）6个月-1年B-IIIABLC，两性霉素B脂质体复合物；AmB，两性霉素B；AmBd，两性霉素B脱氧胆酸盐。a需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。b许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确。53器官移植受者隐球菌性脑膜脑炎

的抗真菌治疗推荐意见治疗方543非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜

脑炎抗真菌治疗推荐建议非HIV感染、非移植患者治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)4周a,bB-IIAmBd(每日0.7~1.0mg/kg)c6周a,bB-II

脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d4周a,bB-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e2周B-II巩固治疗：氟康唑(每日400-800mg)f8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200mg)b6-12个月B-IIIa无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后2周，使用AmB脂质体剂型代替AmBd治疗。b诱导治疗后使用氟康唑每日200mg预防复发，推荐巩固治疗。c不能耐受氟胞嘧啶的患者。d不能耐受AmBd的患者。e治疗失败风险低的患者。低风险定义为根据病史早期诊断、没有未控制的基础疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌联合治疗获得很好的临床疗效。f如使用了2周的诱导治疗且肾功能正常，推荐使用较大剂量氟康唑(每日800mg)。543非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜

脑炎抗真菌治55非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议患者分组治疗方案疗程证据合并轻到中度肺隐球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑(每日400mg)6-12个月B-III合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正常患者同CNS疾病12个月B-III非脑膜、非肺部隐球菌病患者

隐球菌血症患者同CNS疾病12个月B-IIICNS疾病被排除、无真菌血症、仅有1个部位感染、无免疫抑制危险因素的患者氟康唑每日400mg6-12个月B-IIICNS，中枢神经系统。a应通过腰穿直接排除CNS疾病。55非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议患者分组治疗方案疗程证56中国隐球菌感染诊治专家共识(2010年)56中国隐球菌感染诊治专家共识(2010年)医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌(5)肝硬化12例(1)长期应用糖皮质激素21例中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状MedicalMycology2010;48:570-579.合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正常患者西南军医2009;11:606-608.中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染HIV-positiveTreatment(2)抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后维持治疗：氟康唑(每日200-400mg）西南军医2009;11:606-608.4%)、细菌性肺炎(11.中枢神经系统隐球菌病治疗推荐57HIV-negative

Treatment无症状患者：

密切观察或氟康唑，200～400mg/d，治疗3～6个月轻至中度症状、无其他系统累及患者：首选：氟康唑，200mg～400mg/d，共6～12个月备选：不能耐受氟康唑患者可选择伊曲康唑，200mg～400mg/d，共6～12个月或两性霉素B，0.5～1mg/kg/d（总剂量1000～2000mg）重症或合并中枢感染者按隐球菌性脑膜炎进行治疗

肺隐球菌病治疗推荐医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌57HIV-ne58HIV-positiveTreatment轻到中度患者推荐使用氟康唑：首剂400mgqd，后改为200mg/次，2次/日；或伊曲康唑：首剂400mg，后改为200mg/次，2次/日，疗程为6-12月

重症者或合并中枢感染者按“隐脑”治疗肺隐球菌病治疗推荐58HIV-positiveTreatment肺隐球菌病治59HIV-negative

Treatment继发性皮肤隐球菌感染需要按中枢神经系统感染的原则进行治疗原发性皮肤隐球菌感染：

氟康唑，200～400mg/d，治疗1～3个月部分病例可以使用两性霉素B治疗必要时可以采用外科切除皮肤隐球菌病治疗推荐59HIV-negativeTreatment皮肤隐球菌60HIV-positiveTreatment选用两性霉素B+氟胞嘧啶、氟康唑或伊曲康唑局部的病灶可手术切除后酌情使用抗真菌药物皮肤隐球菌病治疗推荐60HIV-positiveTreatment皮肤隐球菌病61HIV-negativeTreatment诱导治疗：

两性霉素B0.5～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，至少8周巩固治疗：

氟康唑400mg/d，至少12周,无法耐受氟康唑的患者可选择伊曲康唑400mg/d，至少12周

中枢神经系统隐球菌病治疗推荐61HIV-negativeTreatment中枢神经系62HIV-positiveTreatment主要分为三种治疗方案：首选：两性霉素B(0.7～1mg/kg/d)联合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）诱导治疗2周，继用氟康唑（400mg/d）治疗至少10周,然后氟康唑200mg/d，终生维持备选一：两性霉素B(0.7～1mg/kg/d)联合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）6～10周，氟康唑200mg/d，终生维持

中枢神经系统隐球菌病治疗推荐62HIV-positiveTreatment中枢神经系统63HIV-positiveTreatment备选二：伏立康唑（第1个24小时给予负荷剂量，每12小时给药1次，每次6mg/kg静脉滴注；之后每12小时给药1次，每次4mg/kg静脉滴注，2周后停用伏立康唑，继续使用两性霉素B+氟胞嘧啶进行治疗）；与两性霉素B(0.5～0.7mg/kg/d)加氟胞嘧啶（100～150mg/kg•d）联合应用2周后，停用伏立康唑，联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶12周，后改氟康唑200mg/d，终生维持

中枢神经系统隐球菌病治疗推荐63HIV-positiveTreatment中枢神经系统64Thankyouforyourattention!64Thankyouforyourattention65酵母菌菌种分布(含隐球菌，N=805)CHIFNET2010研究流行病学结果65酵母菌菌种分布(含隐球菌，N=805)CHIFNET2066中枢神经系统隐球菌感染概况中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型全球每年约有100万HIV相关性隐脑患者国内多以散发、非AIDS人群为主杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年5