内河船舶船员基本安全考试、发证申请表_第1页
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文档简介

#/7此页内容由发证机关填写考试审意一审准考等级： 准考职务：准考航线：准考证号码： 签名： 日期：二审签名： 日期：考试船舶操纵/船舶动力装置避碰与信号/船舶辅机职务与法规（船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）航道与引航（船舶管理）/船舶电器（轮机基础）船艺（驾驶常识）/轮机基础理论造船轮机大意（轮机常识）/造船大意实际操作考试记录人签名成绩补考1补考2补考3补考4同意1、签发 等级 职务适任证书。 口2、签发航线（航区）口3、再有效审验。 口发证审意一审签名： 日期：二审签名： 日期：证意书签名： 日期:发证记录等级职务签发日期印刷号A再有效审验签发及截止日期印刷号B(D)航线签发日期印刷号C(E)制作人/日期核对人/日期备注

船员注册申请表此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。姓名性别男出生日期年月日身份证号码国籍中国联系单位持证人住所单位电话联系人联系电话初次注册日期文化程度注册类别■内河口国内海船口国际海船注册形式■初次注册□注册变更□注销注册服务簿签发形式□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办原服务簿印刷号船员信息变更情况□住所口联系人 口联系电话旧版服务簿号码服务资历船名职务任职日期总吨主机功率（千瓦）船舶或主机种类航区船舶单位水手自年 月 日至年 月 日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日培训考试情况内河基本安全培训合格证印刷号签发机关发证日期熟悉和基本安全培训合格证印刷号签发机关发证日期船员专业外语合格证明编号签发机关发证日期

申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。申请人（个人） 单位经办人：（盖章）年月日以下内容由海事机构填写海事机构审批意见受理意见：签字：年月日审核意见：签字：年月日审批意见：签字：年月日船员注册记录船员注册登记（档案）号码：船员服务簿印刷号码：制证日期： 制证人：校核日期： 校核人：

附送材料：.有效身份证件及其复印件 口.《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》口.两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片 口.船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件口.申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件口.申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需） 口.其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）（如需） 口.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） 口填表说明船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。船员初次注册，“服务资历”栏可不填写

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