血液 课件讲义整理

血液科培训

血液科培训

1恶性血液病化疗骨髓抑制期的管理恶性血液病化疗骨髓抑制期的管理2骨髓抑制分级

白细胞减少症<4×109/L中性粒细胞减少症<2×109/L中性粒细胞缺乏<0.5×109/L白细胞、粒细胞、血小板及血红蛋白相应数值将骨髓抑制分为5级骨髓抑制分级白细胞减少症<4×109/L中性粒细胞减少症<3化疗后粒细胞/血小板减少的规律化疗后粒细胞/血小板减少的规律4抗生素的使用粒细胞缺乏伴有发热的患者应使用抗生素使用广谱抗生素特别是需要覆盖革兰阴性菌对粒细胞缺乏伴有发热超过10d的患者考虑预防性应用抗真菌菌药物抗生素的使用粒细胞缺乏伴有发热的患者使用广谱抗生素对粒细胞5粒缺伴发热患者应用抗G+菌药物的指征2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南.中华血液学杂志.

2012.①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据②X线影像学确诊的肺炎③在最终鉴定结果及药敏结果报告前，血培养为G+菌④临床疑有严重导管相关感染⑤任一部位的皮肤或软组织感染⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎粒缺伴发热患者应用抗G+菌药物的指征2012年中国中性粒细胞6抗耐药G+球菌药物比较产品名称达托霉素替加环素利奈唑胺万古霉素

替考拉宁

类别环酯肽类四环素类

恶唑脘酮类糖肽类糖肽类抗菌类型快速杀菌抑菌

抑菌慢性杀菌慢性杀菌作用位点细胞膜核糖体亚单位核糖体RNA细胞壁细胞壁妊娠分级BDCCC抗耐药G+球菌药物比较产品名称达托霉素替加环素利奈唑胺万古霉7万古霉素替考拉宁达托霉素利奈唑胺替加环素皮肤及软组织感染+++++++++++++肺炎++++-++++导管相关血流感染+++++++++血流感染+++++++++-：不应使用；+：仅作为二线药物使用；++：对此适应症疗效好；+++：对此适应症疗效极好抗耐药G+球菌药物比较万古霉素替考拉宁达托霉素利奈唑胺替加环素皮肤及软组织感染++恶性血液病应做的检查恶性血液病应做的检查血液病学分子检测示意图样本要求1）首选骨髓标本。初发病人如白细胞增高、外周血幼稚细胞>20%可使用外周血抗凝标本

2）保证骨髓细胞数量达到106

个/ml，一般用紫管留取3-5ml标本。常温保存，尽快送检血液病学分子检测示意图样本要求1）首选骨髓标本。初发病人如白10AMLFAB分型融合基因融合基因基因突变M2AML1-ETOCBFβ-MYH11,DEK-CANFLT3NPM1KITCEBPADNMT3AM3PML-RARαPLZF-RARαNuMA-RARαSTAT5b-RARαNPM-RARαM4CBFβ-MYH11MLL-AF9,DEK-CANM5MLL-AF9MLL-AF4,6,10,17MLL-ELL,MLL-ENLAML患者建议必做的项目AML融合基因融合基因基因突变M2AML1-ETOCBFβ11ALL患者建议必做的项目BCR-ABL1MLL-AF4

E2A-PBX1TEL-AML1SIL-TALMYC-IgALL患者建议必做的项目BCR-ABL1MLL-AF4E212贫血（anemia）贫血（anemia）13贫血的分类形态学MCVMCHMCHC大细胞性贫血正常细胞性贫血小细胞低色素性贫血单纯小细胞性贫血发病机制RC红细胞生成减少红细胞破坏过多失血贫血的分类MCV大细胞性贫血红细胞生成减少红细胞破坏过多失血14单纯贫血RET降低纯红细胞再生障碍性贫血各种原发/继发骨髓疾病早期

RET升高/正常溶血检查有异常溶血性贫血无异常MCV,MCH,MCHC大细胞性贫血小细胞性贫血正常细胞性贫血单纯贫血的诊断思路RET纯红细胞再生障碍性贫血RET溶血有异常溶血性贫血15贫血的形态学分类MCVMCHMCHC常见病因大细胞性贫血＞100＞3432～36

巨幼细胞贫血恶性贫血正常细胞性贫血80～10027～3432～36

再生障碍性贫血急性失血溶血性贫血骨髓病性贫血等小细胞低色素性贫血＜80＜27＜32

缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血铁粒幼细胞性贫血单纯小细胞性贫血＜80＜2732～36

慢性病贫血如感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等

贫血的形态学分类MCVMCHMCHC常见病因大细胞性贫血＞116

小细胞低色素性

单纯小细胞性铁代谢检测小细胞性贫血缺铁性贫血

贮存铁(铁蛋白)减低铁粒幼细胞贫血等贮存铁(铁蛋白)不低无有有无其他慢性疾病、慢性感染慢性炎症肿瘤等慢性病贫血骨髓检查相关检查小细胞性贫血的诊断思路小细胞单纯小细胞性缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血等17大细胞性贫血血清叶酸VitB12检测不低相应因素贫血骨髓增生异常综合征先天性红细胞生异常性贫血有无内分泌肝病干扰DNA药物史无RET计数高正常/减低有溶血性贫血失血性贫血不可校正低Schilling试验内因子校正恶性贫血可校正巨幼细胞贫血大细胞性贫血的诊断思路血清不低相应因素骨髓增生有无内分泌无RET高正常/18正常细胞性贫血慢性病贫血、缺铁性贫血等早期血清铁低

不低内分泌贫血、肝病贫血、肾性贫血肝肾功能内分泌EPO检测异常正常骨髓检查各种原发/继发骨髓疾病早期、先天性红细胞生成异常性贫血等正常细胞性贫血的诊断思路不低正常细胞性贫血的诊断思路19贫血伴有WBC、PLT异常

骨髓检查继发骨髓疾病原发骨髓疾病

再生障碍性贫血骨髓增生异常综合征白血病骨髓纤维化等

骨髓转移瘤等骨髓造血异常增生性贫血溶血检查贫血伴有WBC,PLT异常的诊断流程

自身免疫性疾病的检查骨髓继发原发再生障碍性贫血20溶血性贫血Coombs试验

游离血红蛋白、结合珠蛋白检测血管外溶血血管内溶血阴性PNH检测多见于遗传性/先天性阳性

免疫性溶血性贫血有无特殊用药史是

药物所致否自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血性贫血血型不合的输血反应等溶血性贫血的诊断流程Coombs游离血红蛋白、血管外溶血血管内溶血PNH21免疫性血小板减少症

（immunethrombocytopenia，ITP）免疫性血小板减少症

（immunethrombocytop22

ITP的诊断要点ITP的诊断是临床排除性诊断诊断要点如下至少2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常

脾脏一般不增大

骨髓检查：

巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍必须排除其他继发性血小板减少症ITP的诊断要点ITP的诊断是临床排除性诊断脾脏一般不增大23EDTA诱导的假性血小板减少遗传/先天性血小板减少综合征继发性血小板减少免疫性非免疫性药物相关性血小板减少病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少自身免疫性疾病淋巴增殖性疾病再障MDS脾亢DICTTP排除其他继发性血小板减少症+/EDTA诱导的假性血小板减少遗传/先天性血小板减少综合征继发24新诊断ITP持续ITP慢性ITP3个月3-12个月>12个月难治性ITP满足所有三个条件的患者：1、脾切除后无效或者术后复发2、仍需要治疗以降低出血的危险3、除外了其他引起血小板减少症的原因重症ITP血小板＜10×109/L存在需要治疗的出血症状，或常规治疗中发生了新的出血症状需要用其他升高血小板药物或增加现有治疗的药物剂量ITP的分期新诊断ITP持续ITP慢性ITP3个月3-12个月>12个月25ITP的治疗原则与目标出血风险增加年龄增长和患病时间延长血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血压外科手术或外伤感染阿司匹林/非甾体类抗炎药/华法林血小板〈=30×109/L血小板≥30×109/L从事增加患者出血危险的工作或活动有出血症状出血风险增加ITP的治疗原则与目标年龄增长和患病时间延长血小板功能缺陷凝26ITP有创检查治疗血小板参考值口腔科检查≥20×109／L拔牙或补牙≥30×109／L小手术≥50×109／L自然分娩≥50×109／L大手术≥80×109／L剖腹产≥80×109／LITP有创检查治疗血小板参考值口腔科检查≥20×109／L拔27分类长效中效短效药物地塞米松贝他米松强的松泼尼松龙甲泼尼松龙曲安西龙可的松氢化可的松ITP的一线治疗方案糖皮质激素地塞米松贝它米松醋酸泼尼松（强的松）甲泼尼松龙（美卓乐）（甲强龙）曲安西龙(阿赛松)泼尼松龙可的松氢化可的松0.75mg0.5mg5mg4mg4mg4mg25mg20mg糖皮质激素的等效剂量理盐作用越来越强升糖&抗炎作用及对HPA轴的负反馈作用越来越强分类长效中效短效强的松ITP的一线治疗方案地塞米松贝它米松醋28ITP小结ITP小结29急性白血病(acuteleukemia，AL)急性白血病(acuteleukemia，AL)30我国贫血的标准（海平面地区）白血病细胞分化成熟阶段和自然病程急性白血病(acuteleukemia，AL)慢性白血病(chronicleukemia，CL)累及的系列累及的系列髓系淋巴细胞系髓系淋巴细胞系急性髓系白血病（AML）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性髓系白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）急性白血病的分类我国贫血的标准（海平面地区）白血病细胞分化成熟阶段和自然病31MmorphologyIimmunologyCcytogeneticsMmolecularbiology急性白血病MICM分型MmorphologyIimmunologyCcytogen32急性髓系白血病形态学分类(AML的FAB分型)(M:morphology)M0急性髓细胞白血病微分化型BM原粒细胞〉30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，光镜下髓过氧化物酶及苏丹黑B阳性细胞<3%,电镜下CD33,CD13髓系抗原呈阳性，淋系抗原呈阴性，血小板抗原呈阴性。M1急性髓细胞白血病未分化型BM原粒细胞在NEC中≥90%，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见M2急性髓细胞白血病部分分化型M2aBM中原粒细胞为30%～＜90%(NEC)，单核细胞＜20%，早幼粒细胞以下阶段＞10%M2bBM中原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核桨发育不平衡，此类细胞＞30%M3急性早幼粒细胞白血病M3a(粗颗粒型)骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30%（NEC）；其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒M3v(细颗粒型)急性髓系白血病形态学分类急性髓细胞白血病BM原粒细胞〉30%33急性白血病国内诊断标准急性髓系白血病形态学分类(AML的FAB分型)(M:morphology)M4急性粒单核细胞白血病M4a原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞≥20%(NEC)M4b原、幼椎单核细胞增生为主，原始和早幼粒细＞20%M4c原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者＞30%M4Eo嗜酸性粒细胞〉=5%（NEC）M5急性单核细胞白血病M5a(未分化型)骨髓中原始单核细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥80%(NEC)M5b(分分化型)骨髓中原始和幼稚单核细胞（NEC）＞30%，原单核细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＜80%M6红白血病骨髓中红细胞系＞50%，且带有形态学异常。NEC中原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞)Ⅰ型+Ⅱ型＞30%，若血片中原粒细胞或原单核细胞＞5%，骨髓NEC中原粒细胞或原始+幼稚单核细胞＞20%M7急性巨核细胞白血病外周血中有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥30%；原巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加急性白血病国内诊断标准急性髓系白血病形态学分类M4a原始和早34L1原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚；胞质量少，轻中度嗜碱。过氧化物酶或苏丹黑阳性的原始细跑一般不超过3%L2原始和幼稚淋巴细胞以大细胞(直径＞12μm)为主；核形不规则，凹陷和折叠可见。染色质较疏松，结构较不一致，核仁较淸楚，一个或多个；胞质量常较多，轻中度嗜碱，有些细胞深染L3似Burkitt型，原料始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁明显，—个或多个，呈小泡状；胞质量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状注：①NEC指非红系细胞计数；②原粒细胞Ⅰ型指典型原粒细胞，胞质中无颗粒，Ⅱ型指有原粒细胞特征，胞质量少，有少量细小颗粒，原单核细胞Ⅰ型、Ⅱ型标准与原粒细胞类似急性淋巴细胞白血病形态学分类(ALL的FAB分型)(M:morphology)原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主；核圆形，偶35髓系MPO+或单核细胞至少有以下标志中的2项阳性：NSE，CD11c,CD14,CD64,CD36,溶菌体T淋巴细胞系cCD3+（用抗CD3ε链的单抗及FCM分析）或sCD3+B淋巴细胞系CD19强阳性并同时有以下标志中的1项阳性：CD79a，cCD2，CD10或CD19弱阳性并同时有以下标志中的2项阳性：CD79a，cCD2，CD10急性白血病系列的特异标志（I:immunology）或单核细胞至少有以下标志中的2项阳性：NSE，CD11c,C36预后细胞遗传学特征良好t(15;17),inv(16)(p13;q22)/t(16;16),t(8;21)(q22;q22)中等单纯+8，正常核型，单纯t(9;11)不良5/del(5q)，-7/del(7q)，20q,21q,del(9q)，inv(3q)，11q23,t(9;22)(q34;q11)，t(6;9)，17q，3个以上的复合异常未知小于3个的其他染色体异常AML按细胞遗传学特征的预后分组（C：cytogenetics）预后细胞遗传学特征良好t(15;17),inv(16)(p137分子异常发生率（%)复发生存率P53突变4.5-短BCL2和WT1高表达36高短MLL-PTD8*高无意义EVI-1高表达10高短CEBP-α突变4.3~11低长C-kit突变31**高短BAALC高表达65*无意义短FLT3-ITD20~25高短注：*t(8；21）和ivn(16)患者中的发生率AML分子异常对预后的影响（M：molecularbiology)分子异常发生率（%)复发生存率P53突变4.5-短BCL2和38细胞遗传特征融合基因FAB形态t(8;21)(q22;22)AML1-ETOM2t（15;17）（q22;21）PML-RARαM3Inv/del(16q22)CBFβ=MYH11M4Eot/del(11q23)MLLM5a(M5b,M4)t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLM1(M2)AML的MICM分型AML的MICM分型39免疫分型遗传特征FAB形态Pro-TALLt/del(9p)L1,L2T-ALLt11;14);TCRδ-LMO1/2

L1,L2t(1;14);TCRδ-TAL1t(7;11)TCRβ-LMO2t(7;19)(q34;p13);TCRβ-LYL1t(10;14);TCRδ-HOX11t(8;14);TCRα-Myct(7;10);TCRβ-HOX11t(1;7);TCRβ-LCK6q-T系ALL的MICM分型修订后ISS（R-ISS）血清β2微球蛋白﹤3.5mg/L，无高危CA【17p缺失和/或t(4;14)和/或t(14;16)】,LDH水平正常包括ISSⅢ期（血清β2微球蛋白﹥5.5mg/L）和高危组CA或LDH水平高包括所有其他可能的组合免疫分型遗传特征FAB形态Pro-TALLt/del(9p40免疫分型遗传特征FAB形态Pro-B

ALLt(4;11);MLL-AF4t(11;19);MLL-ENLt(9;22);BCR-ABLT(17;19);E2A-HLFL1,L2Common-BALLt(5;14);IL3-IgHL1,L2t(12;21);TEL-AML1t(9;22);BCR-ABL6q-亚二倍体t/del(12p)Pre-BALLt(1;19);E2A-PBX1t(9;22);BCR-ABLL1,L2BurkittALLt(8;14)(q24;q32);TgH-Myct(8;22)(q24;q11);Iqk-MycT(2;8)(p12;q24);Igk-Myc6q-L3B系ALL的MICM分型免疫分型遗传特征FAB形态Pro-BALLt(4;11)41基因改变染色体定位预后意义FLT3-ITD13q12OS缩短；DFS缩短NPM1突变5q35CR率提高；OS延长CEBPA突变19q13.1OS延长；DFS延长MLL-PTD*11q23OS缩短；EFS缩短CN-AML的分子生物学预后分组*11q23（MLL）易位伴侣基因有80余种，除AML伴t（9；11）；AF9-MLL为中等预后外，其余预后较差。基因改变染色体定位预后意义FLT3-ITD13q12OS缩短42危险组细胞遗传学分子学异常预后良好组inv(16)；t(8;21)细胞遗传学正常伴孤立的NPM1突变t(16;16）中等预后组正常核型，单纯+8t(8;21)、inv(16)患者伴c-KIT突变单纯t(9;11)其他非良好和不良的异常预后不良组复杂核型（≥3种异常）细胞遗传学正常伴FLT3-ITD突变-5，-7，5q-,7q-除t（9;11）外的11q23异常t(3;3)，t(6;9)，t(9;22）AML（非APL患者）的危险度分组危险组细胞遗传学分子学异常inv(16)；t(8;21)t(43急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukemia,APL）具有典型的APL细胞形态学表现细胞遗传学检查t(15;17)(q22;q12)分子生物学检查PML-RAR

阳性者为典型APL急性早幼粒细胞白血病44APL的易感因素石油地区原油污染水源，苯环物质使APL的RARα基因调节紊乱易发生PML-RARα活化进食高脂肪的黑鲈鱼RARα涉及造血和脂肪代谢的调节引起VA通路障碍发生PML-RAR基因活化乳腺癌继发APL化疗的烷化剂银屑病继发APL乙双吗啉APL的易感因素原油污染水源，苯环物质使RARα涉及造血和脂45亚型百分率嗜苯胺蓝颗粒特点M3a80%粗颗粒型胞质内的嗜苯胺蓝颗粒粗大密集甚至融合M3v20%细颗粒型胞质内嗜苯胺蓝颗粒细小而密集白细胞显著升高严重凝血障碍FLT3突变常见APL形态学亚型亚型百分率嗜苯胺蓝颗粒特点M3a80%粗颗粒型M3v20%细46WBC＜10×109/LPLT≥40×109/L低危组WBC＜10×109/LPLT＜40×109/L中危组WBC≥10×109/LPLT≥40×109/L高危组PLT＜40×109/L危险分组危险分组47

转录本分型预后bcr1bcr2长型（L型）变异型（V型）好bcr3短型（S型）不良APLPML断裂点位置不同的转录本APLPML断裂点位置不同的转录本48细胞遗传学特征APL中的发生率融合基因临床特点t(15;17)(q22;q21)>95%PML-RARαATRA敏感Arsenic敏感RARα-PMLt(11;17)(q23;q21)0.8%PLZF-RARαATRA不敏感Arsenic耐药RARα-PLZFt(11;17)(q13;q21)罕见NuMA-RARα不存在交互易位ATRA敏感Arsenic不明t(5;17)(q35;q21)＜0.5%NPM-RARαATRA敏感Arsenic不明RARα-NPMDup(17)(q21.3;q23)罕见STAT5b-RARα不存在交互易位ATRA不敏感Arsenic不明

变异型APL细胞遗传学特征APL中的发生率融合基因临床特点t(15;1749诱导缓解巩固治疗维持治疗治疗规划治疗规划50支持治疗临床凝血功能障碍和明显出血对高白细胞的APL患者APL分化综合征a

亚砷酸的监测b诱导治疗期间，一般不推荐使用粒细胞集落刺激因子(除非粒缺感染)中枢神经系统白血病(CNSL)的预防输注血小板维持≥30-50×109/L，输注冷沉淀、PPSB和冰冻血浆维持FG>150mg/dL，PT和APTT值接近正常每日监测DIC直至凝血功能正常一般不推荐白细胞分离术应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松(10mgbid)直至低氧血症解除低危组患者中/高危组患者

或复发患者3次预防性鞘内治疗6次预防性鞘内治疗警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞>10×109/L并持续增长相关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐

治疗期间：维持K离子浓度>4mEq/dL；维持Mg浓度>1.8mg/dl

重新评估患者QTc间期>500msAPL支持治疗支持治疗临床凝血功能障碍和明显出血输注血小板维持≥30-551发热呼吸困难肺间质浸润心包/胸膜渗出水潴留肾损害心力衰竭

分化综合征的处理停ATRA吸氧地塞米松10mgBid分化综合征

发热呼吸困难肺间质浸润心包/胸膜渗出水潴留肾损害心力衰竭52低危进行3次预防性鞘内治疗中高危进行6次预防性鞘内治疗CNSL的防治确诊CNSL

每周鞘内注射Ara-C50mg+DX5mg+/－MTX10mg1-2次直至CSF正常脑脊液正常后再巩固6次低危进行3次预防性鞘内治疗中高危进行6次预防性鞘内治疗CNS53AML危险分层FAB染色体分子学低危t(8;21)t(15;17)Inv(16)/t(6;16)AML1/ETOPML/RARαCBFβ/MYH11NPM1+FLT3-ITD-CEBPA双突变中危Normal(正常核型)+8t(9;11)MLLT3-MLLNPM1+FLT3-ITD+NPM1-FLT3-ITD-c-KITASXL1高危COMPLEX(≧3)-5/5q-;-7/7q-11q23[除外t(9;11)]Inv(3)/t(3;3)t(6;9)t(9;22)EVI1DEK/CANBCR/ABLNPM1-FLT3-ITD+WT1DNMT3ATET2TP53RUNX1AML危险分层FAB染色体分子学t(8;21)AML1/ET54慢性髓性白血病（CML）的管理慢性髓性白血病（CML）的管理55慢性髓性白血病（CML）的标志性染色体和融合基因t(9;22)(q34;11)BCR-ABL210M-BCRBCR区的断裂点发生在外显子12-16BCR-ABL190U-BCRBCR区的断裂点发生在外显子1-2BCR-ABL230m-BCRBCR区的断裂点发生在外显子17-20慢性髓性白血病（CML）的标志性染色体和融合基因t(9;2256慢性髓性白血病（CML）的分期慢性期（CP）加速期（AP）急变期（BP）慢性髓性白血病（CML）的分期57相对危险计算

相对危险计算

58

种类TKI体外活性适应症第一代伊马替尼初发CML的一线治疗药物的首选第二代

尼洛替尼达沙替尼体外实验显示达沙替尼无突变的BCR-ABL细胞株的抑制能力为IM的325倍，尼洛替尼的16倍IM治疗不耐受、反应欠佳或失败（耐药）的患者，考虑换用第二代TKI酪氨酸激酶抑制剂(TKI)

种类TKI体外活性适应症第一代伊马替尼初发CML的一线治疗59血液学反应（HR）细胞遗传学反应（CyR）分子学反应（MR）完全（CHR）血小板计数：<450×109/L白细胞计数<10×109/L外周血中无髓性不成熟细胞，嗜碱性粒细胞<5%无疾病的症状、体征，可触及的脾肿大已消失完全（CCyR）Ph+0%完全（CMR）定量检测未检测到BCR-ABL转录本（国际标准化IS）部分（PCyR）Ph+1%-35%主要（MMR）（BCR-ABLIS≤0.1%）次要（mCyR）Ph+36%-65%微小（miniCyR）Ph+66%-95%无Ph+>95%CML-CP治疗反应的定义血液学反应细胞遗传学反应（CyR）分子学反应完全完全Ph+60治疗时间疗效满意警告治疗失败细胞遗传学反应分子学反应（BCR-ABLIS）细胞遗传学反应分子学反应（BCR-ABLIS）细胞遗传学反应分子学反应（BCR-ABLIS）3个月-至少达PCyR≤10%-未达到PCyR≥10%-未达CHR-无CyR6个月-达CCyR<1%

-未达CCyR1-10%-未达PCyR>10%12个月达MMR（<0.1%）0.1-1%-未达CCyR>1%其他任何时间-达MMR0.1-1%失去CHR失去CCyR确认丧失MMR*突变CCA/Ph+>1%注：CHR：完全血液学反应；PCyR：部分细胞遗传学反应（Ph+1-35%）；

CCyR：完全细胞遗传学反应（Ph+0%）；MMR：主要分子学反应（BCR-ABLIS≤0.1%）

疗效评价治疗时间疗效满意警告治疗失败细胞遗传学反应分子学反应细胞遗传61针对不同的不敏感突变选择二代TKI

达沙替尼不敏感突变

尼洛替尼不敏感突变突变F317LY253HE255K/VE255K/VQ252HF359C/V针对不同的不敏感突变选择二代TKI

达沙替尼不敏感突变突变623~4级中性粒细胞减少（ANC<1000/mm3

）停药至ANC≥1500/mm3如停药2周内ANC恢复，恢复用药（原剂量）如停药后ANC<1000/mm3持续超过2周，恢复用药时原剂量减量25%-33%（不低于300mg）NEnglJMed2002;346:645-52.伊马替尼中性粒细胞减少处理3~4级中性粒细胞减少（ANC<1000/mm3）NE633~4级血小板减少（血小板<50,000/mm3）停药至血小板≥75,000/mm3如停药2周内血小板恢复，恢复用药（原剂量）如停药后<50,000/mm3持续超过2周，恢复用药量为原剂量减量25%-33%（不低于300mg）NEnglJMed2002;346:645-52.伊马替尼血小板减少处理3~4级血小板减少（血小板<50,000/mm3）NE64通常在减少剂量或停药后症状可以得到控制停药的情况胆红素水平>3

IULN肝转氨酶>5

IULN恢复治疗的情况胆红素水平<1.5

IULN肝转氨酶<2.5

IULN伊马替尼肝转氨酶升高的处理通常在减少剂量或停药后症状可以得到控制停药的情况胆红素水平>65干扰素(IFN)是一种造血负调控因子其作用机制较复杂：抗增殖作用免疫调节作用细胞毒作用调节骨髓造血微环境抗血管生成抗病毒作用。IFN起效慢，需19个月才获得CCyR。IFN对CML干细胞亲和力高，而TKI对成熟分化CML细胞亲和力高，TKI不能促进CML干细胞死亡。接受IFN治疗2年以上CML患者获得CCyR后停药其仍然能维持中位时间6年的CCyR状态，这表明IFN可使一部分患者获得较高的长期os率。因此有学者甚至认为IFN有“治愈”CML可能。CML干扰素(IFN)干扰素(IFN)是一种造血负调控因子CML干扰素(IFN)66恶性淋巴瘤（lymphoma）恶性淋巴瘤（lymphoma）67类型遗传改变受累基因发生率FLt(14;18)(q32;q21)Bcl-280~85%MCLt(11;14)(q13;q32)CCND1﹥95%Burkittt(8;14)(q24;q32)MYC﹥90%DLBCL3q27重排Bcl-630%~40%t(14;18)(q32;21)Bcl-215%~35%8q24重排MYC5%~20%淋巴肿瘤的分型类型遗传改变受累基因发生率淋巴肿瘤的分型68DLBCLGCB生发中心型CD10+的所有类型BCL-6+、CD10-、IRF4/MUM-1-Non-GCB非生发中心型CD10-BCL-6+、IRF4/MUM-1+弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCLGCBCD10+的所有类型Non-GCBCD1069弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）I,II期无大肿块无不良预后因素R-CHOP4周期+局部放疗R-CHOP6周期无大肿块伴不良预后因素R-CHOP6-8周期+-局部放疗伴大肿块R-CHOP6-8周期+局部放疗无条件用R的患者如耐受性好CHOPEIII，IV期R-CHOP8周期老年或耐受性差R-CHOP6周期+R2周期难治或复发（4周期未达到CR）二线挽救方案化疗2-3周期达到PR自体干细胞动员采集达到CR进行自体干细胞移植无大肿块伴大肿块无条件用R的患者CHOPE70侵及特殊部位中枢、鼻咽、硬膜外、椎旁、骨髓、多发骨侵及、睾丸、乳腺、肾上腺、肾脏、卵巢子宫级别IPI4-5分，Ⅵ期，伴有B症状淋巴结侵犯结外病灶≧2个生化指标LDH明显升高免疫组化MYC阳性DLBCL需预防CNS侵犯的情况DLBCL需预防CNS侵犯的情况71多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma）（MM）多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma）72PatientCriteriaMGUSSmolderingMyeloma[1]SymptomaticMyeloma[1]PCLM-protein<3g/dLspike≥3g/dLspikeand/orInserumand/orurineMonoclonalplasmacellsinbonemarrow,%<10≥10≥10Plasmacell≥2×109/LEnd-organdamageNoneNone≥1CRAB*

featureorOtherexamples**OtherexamplesofactivediseaseNoneNoneAnyoneormore****

C:Calciumelevation(>11.5mg/LorULN)

R:Renaldysfunction(serumcreatinine>2mg/dLorcreatinineclearance<40ml/min)

A:Anemia(Hb<10g/dLor2g<normal)

B:Bonedisease(lyticlesionsorosteoporosis)**RepeatedinfectionsAmyloidosisHyperviscosity***Anyoneormoreofthefollowing:-Bonemarrowclonalplaasmacells≥60%-AbnormalSerumFreeLightChainratio≥100or<0.01(involvedlambda)->1focallesionsdetectedbyfunctionalimagineCTand/orwholebodyMRI2016年NCCN重新修订MM的诊断标准PatientCriteriaMGUSSmoldering73高危组

中危组

基于ISS分期：浆细胞恶性克隆增殖；细胞遗传学缺陷

OS<24个月

ISS分期Ⅲ期

del(17p)基因学：GEP或SNP分析

标危组

超高危组FISHDel17pt(14;16)t(14;20)

GEF定义的高危FISHt(4;14)Del13或低二倍体

1q21+，1p-所有其他超二倍体t(11;14)t(6;14)同时存在超二倍体和高危染色体异常的患者骨髓瘤危险度分层高危组中危组

基于ISS分期：浆细胞恶性克隆增殖；细胞74分期国际分期系统（ISS）修订后ISS（R-ISS）Ⅰ血清β2微球蛋白﹤3.5mg/L，血清白蛋白≧3.5g/dL血清β2微球蛋白﹤3.5mg/L，无高危CA【17p缺失和/或t(4;14)和/或t(14;16)】,LDH水平正常Ⅱ介于Ⅰ期和Ⅲ期之间包括ISSⅢ期（血清β2微球蛋白﹥5.5mg/L）和高危组CA或LDH水平高Ⅲ血清β2微球蛋白﹥5.5mg/L包括所有其他可能的组合多发性骨髓瘤的分期系统分期国际分期系统（ISS）修订后ISS（R-ISS）Ⅰ血清β75MM克隆演变与难治和耐药密切相关克隆演变3种模式低危克隆稳定型（复发克隆与初诊时一致的克隆）高危线性进展型（初诊时克隆获得一种或多种遗传学异常但致病克隆只有一种优势克隆）分枝型（病程中出现多种亚克隆，之间竞争，互相此消彼涨）MM克隆演变与难治和耐药密切相关克隆稳定型线性进展型分枝型76Mayoclinic推荐的MM危险分层对应的治疗策略Mayoclinic推荐的MM危险分层对应的治疗策略77MDS修订国际预后积分系统（IPSS-R）预后变量积分00.511.5234细胞遗传学a极好好中等差极差骨髓原始细胞（%）≤2>2~<55~10>10血红蛋白（g/L）≥10080~<100<80血小板计数（×109/L）≥10050~<100<50中性粒细胞绝对值（×109/L）≥0.8<0.8注：a：极好：-Y，11q-；好：正常核型，5q-，12p-，20q-，5q-附加另一种异常；中等：7q-，+8，+19，i(17q)，其他1个或2个独立克隆的染色体异常；差：-7，inv(3)/t(3q)，-7/7q-附加另一种异常，复杂异常（3个）；极差：复杂异常（>3个）。IPSS-R危险度分类：极低危：≤1.5分；低危：>1.5~3分；中危：>3~4.5分；高危：>4.5~6分；极高危：>6分中华血液学杂志.2014;35(11):1042-8.MDS修订国际预后积分系统（IPSS-R）预后变量积分00.78慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

(chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphoma,CLL/SLL)慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

(chronic79

CD19+

CD5+

CD5-

CD23+CD20+CD22+CD79β-/+slgdimFMC7-/+CD23-CD20++CD22++CD79β++slg++FMC7++CCND1+

CD10+

CD10-

CLL

MCL

FLCD25+CD103++

HCL

CD25-

MZL

B淋巴增殖性疾病的免疫表型鉴别诊断CD19+CD5+CD5-CD180CLL常见的染色体异常及临床特征染色体异常常规细胞遗传学（%）FISH（%）累及基因临床特征正常5018del(13q)1055Rb,miR15a/16-1预后好del(11q)818ATM年轻巨大淋巴结预后差+121316mdm2不典型形态学晚期del(17p)47p53CLL/PL耐药预后差CLL常见的染色体异常及临床特征染色体异常常规细胞遗传学（%81

分期危险临床指征总生存期(年)

Rai0低仅外周血和骨髓中淋巴细胞增多＞10Ⅰ/Ⅱ中淋巴结肿大/肝脾肿大7-9

Ⅲ/Ⅳ高贫血/血小板减少1.5-5BinetA低＜3个区域淋巴结肿大＞10B