血管外科血管介入治疗技术操作规范

血管外科血管介入治疗技术操作规范一、下腔静脉滤器置入术. 二、腹主动脉瘤支架型人工血管腔内隔绝术三、夹层动脉瘤支架型人工血管内膜破口封堵术.四、颈动脉支架置入术.五、肾动脉支架置入术. 六、锁骨下动脉支架置入术. 七、下肢动脉支架置入术. 八、下腔静脉支架置入术.

一、下腔静脉滤器置入术【适应证】1.下肢深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，且对抗凝剂过敏或有禁忌证者。2.抗凝治疗过程中，肺动脉仍栓塞反复发作或加重者。3.抗凝治疗过程中，出现严重并发症（如颅内出血等），并迫使抗凝治疗中断者。4.肺动脉栓塞经手术或介入清除后，下肢深静脉仍残存血栓者。5.髂股静脉或下腔静脉内有大量血栓者。6.病人既往心肺功能较差者，发生下肢深静脉血栓形成者。7.下肢深静脉血栓形成或伴有肺动脉栓塞的高危人群。【禁忌证】1.尚未发育成熟的儿童。2.下腔静脉直径超过35mm3.无下腔静脉滤器置入路径者（滤器导送时可能导致血栓脱落）。4.下腔静脉近心端闭塞（如Budd-Chiari综合征）。【操作方法及程序】1.穿刺股静脉或颈静脉，放置血管鞘。2.行下腔静脉造影，判断下腔静脉直径及有无下腔静脉血栓，定位肾静脉水平。将带有滤器的导送装置送入下腔静脉合适位置，经股静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉下方1cm以下，经颈静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉以下6cm，以免滤器影响肾静脉.如肾静脉开口下方的下腔静脉内有血栓存在，必要时也可将滤器放置在肾静脉开口上方。3.后撤外鞘放置滤器。再次行下腔静脉造影，明确滤器位置及下腔静脉血流情况。4.撤除滤器导送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位压迫止血，并加压包扎穿刺部位。【注意事项】1.滤器安放前常规行下腔静脉造影判断下腔静脉直径，并准确定位出肾静脉位置。2.尽量将下腔静脉滤器放置在肾静脉下方。3.术后应行抗凝治疗。二、腹主动脉瘤支架型人工血管腔内隔绝术【适应证】肾动脉下腹主动脉真性或假性动脉瘤，近侧瘤颈长度瘤颈直径＜28mm，对于直管型支架远侧瘤颈长度＞15mm。【禁忌证】1.近侧瘤颈长度不足10mm和（或）瘤颈直径＞28mm者，对于直管型者远侧瘤颈不足15mm者。2.近侧瘤颈角度过大者60°，但如同时瘤颈较长者则不为手术禁忌。3.副肾动脉开口于瘤腔内，肾脏的1/3以上血供来源于该动脉。4.肠系膜上动脉严重狭窄或闭塞，小肠血供主要来源于肠系膜下动脉者。5.全身感染或双侧腹股沟医感染者。6.凝血功能障碍者。7.炎性腹主动脉瘤。8.马方综合征。9.双侧髂总或髂外动脉过度扭曲或严重狭窄，以致导送装置无法通过者。10.未发育成熟的儿童动脉瘤。【操作方法及程序】1.全麻、硬膜外麻醉或腰麻。2.仰卧位，常规消毒铺巾。在一侧（多为右侧）腹股沟区做5cm长皮肤纵切口，分离出股动脉。穿刺另一侧（多为左侧）股动脉放置动脉鞘，经带刻度猪尾导管行腹主动脉造影，并将此造影导管留在肾动脉水平上方的腹主动脉内。3.仔细分析造影片，确定肾动脉开口位置：测量动脉瘤瘤体的最大直径、长度、两端瘤颈直径、长度及骼动脉的情况，选择合适的主动脉支架型人工血管。4.穿刺已切开显露侧（右侧）股动脉，引入超硬导丝，导丝头端应放置到降主动脉。沿超硬导丝引入支架型人工血管输送系统至肾动脉平面。经对侧（左侧）原先保留的猪尾导管手推造影剂，再次确认最下方的肾动脉开口位置。确定支架型人工血，管需放置位置后，将对侧（左侧）的猪尾导管撤至髂动脉。在透视监视下，固定输送系统推送杆，缓慢撤外鞘释放支架。将推送杆和外鞘作为一体同时缓慢撤出，保留超硬导丝。进低压大球囊扩张支架主体近端，使之紧密贴附在腹主动脉内壁。经原保留在对侧（左侧）髂动脉的猪尾导管引入导丝，试探将导丝穿过支架移植物的短腿部分，进入其主体，有时此操作较困难。此时也可以经切开侧（右侧）的导丝引入Cobra或Shimmons-II导管，使其进入短腿，将导丝再进入对侧（左侧）髂总动脉、髂外动脉和股动脉，直至体外。5.纵行切开该侧（左侧）腹股沟区，显露股动脉，切开该侧股动脉。沿该侧导丝将需与短腿相接的支架型人工血管输送系统送入、使该移植物上的近心端金属标记恰在短腿部分金属标记的近心端。固定住推送杆，回撤外鞘，缓慢释放该支架移植物的髂动脉腿部，释放时应注意其与短支的连接部分有充分重叠（一般至少2cm）。用直径12mm球囊扩张吻合段及支架远端。6.最后再次造影观察隔绝效果。【注意事项】1.支架移植物放置前需准确了解近远侧瘤颈的直径、校度及成角角度，髂总和髂外动脉直径、钙化及扭曲程度，瘤体直径、长度及附壁血栓情况，瘤体累及骼内外动脉情况等。2.如瘤体已累及髂内动脉者则需在支架移植物放置前栓塞该侧髂内动脉，以防髂内动脉血液逆流充盈瘤囊。3.尽量避免封堵双侧骼内动脉，以免导致肠道和骨盆缺血。4.对存在内漏者需定期严密随访，一旦发现瘤体有增大者，应及时处理。三、夹层动脉瘤支架型人工血管内膜破口封堵术【适应证】急、慢性in型夹层动脉瘤和破口在降主动脉的I型夹层动脉瘤【禁忌证】1.假腔已将真腔完全压闭者；2.主动脉壁间血肿如未破入主动脉腔内者；3.已有肠坏死者。【操作方法及程序】1.平卧位，全身麻醉或硬膜外麻醉后，先行左侧肱动脉、腋动脉或桡动脉穿刺，置入5F带刻度猪尾导管经左锁骨下动脉至升主动脉，左前斜位为40°〜60°造影，确认内膜破口位置、夹层撕裂范围、各内脏动脉发自于真腔或假腔、远侧有无内膜破口、双侧髂动脉情况及主动脉弓直径等。2.根据造影情况选择一侧腹股沟做纵行切口，显露股动脉。3.穿刺该侧股动脉引入普通猪尾导管至升主动脉。通过从上肢插入的刻度猪尾导管行主动脉造影，证实从股动脉引入的猪尾导管是否在真腔，一旦肯定其在真腔后，将超硬导丝引入升主动脉。肝素化后，纵行切开股动脉1cm，将适合口径.的支架型人工血管装置借助超硬导丝的引导，送至主动脉弓降部。再通过上肢的刻度导管造影调节支架型人工血管需放置位置。定好位后，将收缩压降至80-90mmHg或更低，逐步后撤支架型人工血管装置的外鞘，此时可见支架型人工血管逐歩张开，最后支撑在主动脉内。4.再次通过上肢导管造影，评价支架型人工血管封堵情况，如封堵不佳，可考虑再放置一更大一号的支架型人工血管或短段支架型人工血管，如支架型人工血管仍贴附不好，可行球囊支架内扩张，使之更好地贴附，但行球囊扩张时需谨慎小心。【注意事项】1.首先需确保超硬导丝在真腔。支架型人工血管释放时必须将收缩压降至80-90mmHg或以下，减少支架型人工血管释放时移位可能。四、颈动脉支架置入术【适应证】1.有反复TIA或脑梗死病史，一侧或双侧颈总动脉或颈内动脉狭窄50%以上；2.无症状的颈动脉狭窄超过70%；3.无症状的颈动脉狭窄虽不足70%，但6个月内狭窄程度增加超过15%；4.溃疡型颈动脉斑块；5.动脉内膜剥脱术后再狭窄；6.非动脉粥样硬化性狭窄，如肌纤维发育不良或处于稳定期的大动脉炎等；7.自发性、创伤性及手术或FTA后形成的动脉夹层。【禁忌证】1.严重的神经系统疾病；2.大动脉炎活动期；3.病变动脉严重纡曲；4.无症状的颈动脉狭窄不足50%者。【操作方法及程序】1.局麻后经股动脉穿刺置动脉鞘。沿超滑导丝分别送入猪尾导管和选择性造影导管，行主动脉弓和左、右颈动脉造影。明确颈总动脉或颈内动脉狭窄情况，包括狭窄部位、程度、范围、狭窄的形态学等，也需明确是否存在颅内段颈动脉病变等。2.以超滑导丝引导造影导管至颈外动脉，交换以超硬导丝到颈外动脉。撤出造影导管，沿超硬导丝将长鞘或导引导管送至颈总动脉。3.肝素化。4.根据狭窄部位和狭窄程度将脑保护装置送至颈内动脉，并使其缓慢通过狭窄，在狭窄上方3—5cm处释放脑保护装置。5.使用自膨式支架，除严重狭窄外一般不需行预扩张而直接送入支架释放系统。严重狹窄若需预扩张，原则上尽量使用小球囊（多使用3mm小球囊）。将自膨式支架送至狭窄段，再经造影证实位置无误后释放支架。支架置入后常规造影判断疗效，如残余狭窄超过20%者，可做后扩张。6.最后撤除脑保护装置和各导管。【注意事项】1.行颈动脉支架术最好便用脑保护装置；2.如狭窄严重者，需采用预扩张；3.后扩张球囊直径不应超过狭窄远端正常血管管径；4.采用低压扩张，每次扩张时间不宜超过10〜15s；5.后扩张时不宜过分追求形态学上的完美，以防反复的操作增加脑栓塞的概率；6.支架术前应常规行全脑血管造影，以了解颅内血供是否异常。五、肾动脉支架置入术【适应证】1.—侧或双侧肾动脉狭窄超过50%；2.有明确的肾血管性高血压；3.可开通的肾动脉闭塞；4.肾动脉夹层。【禁忌证】1.完全无功能侧的肾动脉狭窄或闭塞；2.肾门段肾动脉狭窄，放置支架时可能影响重要肾动脉分支者；3.无法充分扩张的肾动脉狭窄。【操作方法及程序】1.经股动脉穿刺放置动脉鞘。先用猪尾导管行腹主动脉和双肾动脉造影。用Cobra或SimmonsI型导管选择患侧肾动脉，再次造影。如准备行支架术时，全身推注肝素，以防操作过程中发生血栓形成。2.以交换导丝经造影导管通过肾动脉狭窄段，至肾动脉分支远端。经交换导丝撤出造影导管，交换肾动脉导引导管或长鞘至肾动脉开口。3.经导丝通过导引导管或长鞘输送预扩球囊扩张狭窄段，以扩开狭窄段为原则，并经导引导管推注造影剂观察扩张效果。4.撤除球囊导管，交换以支架推送器，造影定位。5.释放支架，再次造影证实效果，如效果满意撤除导丝和导引导管。【注意事项】1.肾动脉支架直径应尽可能与狭窄两端正常肾动脉直径相同。2.肾动脉支架长度原则上应略长于狭窄段，但也不宜过长。3.肾动脉开口部狭窄肾动脉支架内侧应进入主动脉腔内1〜2mm，但不宜进入过校 。4.术后应动脉血压监护。5.支架术后应常规行抗凝治疗。6.定期复査血压和肾功能的变化。7.定期复査肾动脉通畅情况。六、锁骨下动脉支架置入术【适应证】1.临床上有锁骨下动脉狭窄或闭塞导致的上肢缺血症状如上肢乏力、麻木、脉弱或无脉等。2.有锁骨下动脉窃血综合征的临床表现，超声或造影证实有椎动脉逆向血流。3.锁骨下动脉狭窄＞70%，狭窄或闭塞段长度＜6cm。【禁忌证】无绝对禁忌证，病变跨越椎动脉开口，严重的动脉纡曲，病变局部或邻近合并动脉瘤者可列为相对禁忌证。【操作方法及程序】1.首选股动脉入路。对于完全闭塞病变，尤其锁骨下动脉开口段闭塞者，经股动脉-主动脉弓不宜穿通病变，可选择腋或肱动脉入路。2.穿刺股动脉，放置动脉鞘。先以猪尾导管行主动脉弓造影，再以Simmons导管选人锁骨下动脉造影。肝素化后，以交换导丝穿越病变，也可将长鞘或导引导管放置在病变近端。沿导丝引入球囊导管进行扩张，对于高度狭窄者可先以小球囊行预扩张，3.扩张后，交换以支架输送系统到病变处，固定支架推送杆，后撤外鞘释放支架。对于支架置入后残余狹窄＞20%者，可再用球囊行后扩张。4.最后造影确定效果。【注意事项】1.大动脉炎所致的动脉狭窄较动脉硬化性狭窄相比较为坚硬，扩张时需用较大的压力。2.尽量不使支架跨越椎动脉开口。3.右侧锁骨下动脉开口处病变，放置支架可能影响右侧颈动脉，需非常准确定位。七、下肢动脉支架置入术【适应证】1.髂总、骼内动脉、股动脉、股浅动脉及胭动脉的短段狭窄（狭窄＞50%）或可开通的局限性闭塞。2.存在下肢缺血症状。【禁忌证】1.病变段有重要动脉分支者（如股动脉分叉处狭窄，放置支架可能影响股深动脉）。2.腘动脉分支以下动脉病变。3.长段、弥漫性动脉狭窄（病变长度>15cm）。【操作方法及程序】1.可采用同侧逆行（髂动脉病变）或同侧顺行（股胭动脉病变）股动脉穿刺，也可釆用对侧股动脉逆行（髂动脉、股动脉或胭动脉病变）穿刺入路，必要时也还可采用腋肱动脉穿刺入路法。2.造影后如决定放置支架，则行肝素化。3.以导丝跨过病变后，引入球囊导管扩张病变，如为高度狭窄者，可先以小球囊行预扩张。再交换以合适直径的球囊行充分扩张。4.交换以支架输送系统，将支架送到位后，固定支架推送杆，后撤外鞘释放支架。对于支架置入后残余狭窄＞20%者，可再用球囊行后扩张。5.对于放置弹簧支架者，则必须先达到充分的预扩张后才可放置支架。6.最后造影确定效果。【注意事项】1.膝关节段胴动脉狭窄需选择弹簧支架。2.放置弹簧支架需先行充分的预扩张，扩张范围需上下各超过病变长度2cm。八、下腔静脉支架置入术【适应证】1.下腔静脉膜性、节段性狭窄或闭塞；2.下腔静脉狭窄或闭塞行球囊扩张后出现再狭窄；3.下腔静脉狭窄或闭塞球囊扩张后弹性回缩＞40%。【禁忌证】1.合并下腔静脉新鲜血栓形成者。2.未发育成熟的儿童布加综合征。【操作方法及程序】1.可选择股静脉和（或）颈静脉入路。2.分别经股静脉和右颈内静脉送入猪尾导管至下腔静脉闭塞段近心端和远心端，行闭塞端上下对端造影，可以清楚显示闭塞段的部位、范围及形态。3.如为完全闭塞，则首先置换股静脉鞘，并经此鞘将J形套管针的外套管沿导丝送至下腔静脉闭塞段的远心端。退出导丝，将金属针插入外套管并固定好。保留经颈静脉送至下腔静脉闭塞段近心端的猪尾导管，并作为自下而上进行穿通术的定位标志。在正侧位双向透视监视下，参照双向对端造影的影像调整套管针针尖的位置和角度，待确认无误后，向闭塞病变内缓慢推送套管针，同时每进针5〜10mm即注入少量造影剂，观察针尖位置，并注意有无血管穿破征象。当套管针尖端到达下腔静脉弯曲部位后，再次调整针尖的方向和角度，使之与近心端的定位标志导管在正侧位均保持在同一轴线上。继续向右心房方向推送套管针，直至穿通闭塞段，造影证实外套管已进入右心房后，拔出金属针，进入交换导丝。将交换导丝送进上腔静脉后，撤除套管针外套管，交换以球缀导管到达病变处。4.以球囊充分扩张病变处，同时在体表标记