第十四章内分泌疾病的生物化学诊断优质课件

第十四章内分泌疾病的生物化学诊断第十四章内分泌疾病的生物化学诊断1优选第十四章内分泌疾病的生物化学诊断优选第十四章内分泌疾病的生物化学诊断2第一节概述关于内分泌系统包括内分泌腺和内分泌细胞所形成的一个体液调节系统。功能分泌内分泌激素，调节人体新陈代谢，影响脏器功能、生长发育，控制内环境稳定等。第一节概述关于内分泌系统3关于激素激素由特异的内分泌腺体或散在的内分泌细胞合成，直接分泌入血，经血循环到达并作用于靶器官或组织，控制与调节其活动的生物活性物质。

关于激素激素由特异的内分泌腺体或散在的内分泌细胞合成4激素分类类固醇肾上腺皮质H，性H氨基酸衍生物甲状腺H、肾上腺髓质H肽及蛋白质下丘脑、垂体H、心肌H、胃肠H含NH脂肪酸衍生物前列腺素类等激素分类5肽和蛋白激素(下丘脑、垂体H、心肌H、胃肠H)第十四章内分泌疾病的生物化学诊断优质课件6类固醇激素(肾上腺皮质H，性H)类固醇激素(肾上腺皮质H，性H)7氨基酸衍生物类(甲状腺H、肾上腺髓质H)氨基酸衍生物类(甲状腺H、肾上腺髓质H)8CRH、ACTH释放不足。优选第十四章内分泌疾病的生物化学诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎肾病综合征，恶性肿瘤，严重感染，嗜铬细胞瘤患者＞参考值的3倍。（一）抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）第二节内分泌功能紊乱常用生化检验方法及评价甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）外周血中T380%由T4脱碘而来。FT3FT4TSHFT3为主T3型甲亢（常见）原发性肾上腺皮质功能减退症：球状带：盐皮质激素醛固酮DIT+DITT4（3，5，3’，5’-四碘甲腺原甲减各种原因所致的甲状腺功能异常低下皮质类固醇结合球蛋白(CBG)直接测定体液中某激素或某代谢物水平Addison’s症，继发性肾上腺皮质功能减退症时，可失去昼夜第二节内分泌功能紊乱常用生化检验方法及评价脂肪酸衍生物(前列腺素类等

)CRH、ACTH释放不足。脂肪酸衍生物(前列腺素类等)9激素作用机制激素与受体结合启动细胞内化学反应而表现生物学效应。特点高度特异性和高度亲和性。方式通过细胞膜受体起作用通过细胞内受体起作用激素作用机制10高度特异性激素与受体作用的特点类似化合物的可竞争性

激素与受体作用的特点类似化合物的可竞争性11高级中枢、应激等其他刺激下丘脑腺垂体内分泌腺或细胞调节激素调节激素功能激素靶组织长反馈短反馈超短反馈高级中枢、应激等其他刺激下丘脑腺垂体内分泌腺或细胞调节激素调12大脑皮层大脑皮层13激素常用检测手段直接测定体液中某激素或某代谢物水平激素调节的生理生化过程的检测比如基础代谢率；血K+、血Ca+动态功能试验如糖耐量激发试验其它如激素前身物质、转运蛋白、自身抗体等的检测。第二节内分泌功能紊乱常用生化检验方法及评价激素常用检测手段直接测定体液中某激素或某代谢物水平第二节14注意：有关测定的影响因素很多，因为激素本身有生物节律性，又易受年龄、药物等影响；某些生理周期如妊娠都可以对其分泌水平造成很大影响，所以在采集标本及分析测定结果时都要考虑到以上种种因素的影响。第二节内分泌功能紊乱常用生化检验方法及评价注意：有关测定的影响因素很多，因为激素本身有生物节律性，又易15RT3血浆和尿中儿茶酚胺类激素及其代谢产物的测定滤泡上皮摄碘：甲状腺上皮细胞可通过细胞膜炎，垂体肿瘤，甲状腺癌伴甲亢，初发、复发或治疗未缓解者升高。异源性TSH综合征（如绒毛膜上皮癌）；灵敏），应用糖皮质激素、苯妥英钠、运输各种异构体大多数与生长激素结合蛋白结方式通过细胞膜受体起作用只有少量游离皮质醇真正发挥生理作用。MIT+DITT3（3，5，3’-三碘甲腺原氨酸）第二节内分泌功能紊乱常用生化检验方法及评价CRH、ACTH释放不足。中枢神经系统调控下丘脑垂体内分泌功能调节*尿3甲氧基4羟基杏仁酸（香草基杏仁酸FT4）+–第二节内分泌功能紊乱常用生化检验方法及评价生物化学检验的方法学评价方法学评价主要是针对方法本身的一些客观评价指标。一是方法固有的灵敏度、特异性、精密度、准确性等可靠性指标；二是方法的可行性指标，包括是否安全、简便、经济、快速等。

生物化学检验的应用价值评价RT3生物化学检验的方法学评价16

各种原因引起的甲状腺机能甲亢

各种原因引起的甲状腺机能减低甲状腺瘤桥本氏甲状腺炎新生儿甲减

低FT3FT4综合症常见的甲状腺疾病第三节甲状腺功能紊乱的生化诊断

甲状腺是人体最大的内分泌腺。甲状腺功能紊乱是内分泌疾病中最常见的。各种原因引起的各种原因引起的甲状腺瘤桥本氏甲状腺炎新17

甲状腺激素合成滤泡上皮摄碘：甲状腺上皮细胞可通过细胞膜上“碘泵”主动摄取血浆中的碘（摄碘率）碘活化：I-被H2O2氧化为“活性碘”甲状腺球蛋白碘化、缩合：结合一个碘的MIT；结合两个碘的DITMIT+DITT3（3，5，3’-三碘甲腺原氨酸）

DIT+DITT4（3，5，3’，5’-四碘甲腺原氨酸）甲状腺激素合成滤泡上皮摄碘：甲状腺上皮细胞可通18甲状腺激素的化学结构示意图甲状腺激素的化学结构示意图19甲状腺激素的分泌调节TRH+–

TSH+–

（最主要）甲状腺

FT3FT4外周血中T380%由T4脱碘而来。T3、T4大多数（90%以上）与血浆蛋白甲状腺结合球蛋白（TBG）白蛋白（ALB）前白蛋白（PA）结合少部分未与TBG等结合的即是FT3（0.1-0.3%）和FT4（0.02-0.05%）FT3、FT4为主要生物活性形式，能进入靶细胞发挥作用。FT3比FT4比例大，是T3较T4作用迅速强大的原因之一。甲状腺激素的分泌调节TRH外周血中T380%由T4脱碘而20甲状腺激素的主要生理功能促进生长、发育增加基础代谢率消瘦、多食、多汗维持神经系统正常兴奋性过激对循环系统促进作用心率加快，加强心肌收缩力加大耗氧量，扩张外周血管甲状腺激素的主要生理功能21甲状腺功能紊乱甲亢各种原因引起的甲状腺功能异常升高而产生的内分泌病。包括Graves病，腺瘤样甲状腺肿伴甲亢，亚急性/慢性淋巴细胞甲状腺炎，垂体肿瘤，甲状腺癌伴甲亢，异源性TSH综合征等。甲减各种原因所致的甲状腺功能异常低下见于各种甲状腺炎症中后期，甲状腺切除、治疗、缺碘、高碘所致的T3、T4合成减少，肿瘤、手术等使下丘脑、垂体功能减低等。甲状腺功能紊乱22甲状腺激素

促甲状腺素

甲状腺球蛋白甲状腺抗体T3FT3T4FT4RT3TSH

诊断、鉴别诊断、观察疗效、判断预后TgTBGTGAbTMAbTPOTRAb甲状腺疾病常用的有关检验项目甲状腺激素促甲状腺素甲状腺甲状腺抗体T323甲状腺动能紊乱的检测指标检测方法：多采用免疫法法。根据标记物不同方法不同。现临床上主要采用化学发光法，放免法，酶联免疫法等。甲状腺动能紊乱的检测指标检测方法：24甲状腺素（T4）T4：甲减，降低先于T3

T4：甲亢，亚急性甲状腺炎，慢性淋巴性甲状腺炎早期，大量服用甲状腺素和误食动物甲状腺甲状腺激素不敏感综合症甲状腺动能紊乱的检测指标甲状腺素（T4）T4：甲减，降低先于T3T4：甲25三碘甲状腺原氨酸（T3）临床意义基本同T4。甲亢时，T3对甲亢治疗后复发的监测，比T4灵敏，它是T3型甲亢的特异性诊断指标。甲低患者血中T3的降低，滞后于T4的降低。

三碘甲状腺原氨酸（T3）临床意义基本同T4。26甲状腺动能紊乱的检测指标甲状腺激素的测定1、FT4的测定：11.0-21.5pmol/L（化学发光法）FT4：甲亢，甲亢危象，多结节性甲状腺肿等FT4：甲减，甲亢应用抗甲状腺药物（较FT3

灵敏），应用糖皮质激素、苯妥英钠、多巴胺等，也可见于肾病综合征。甲状腺动能紊乱的检测指标甲状腺激素的测定1、FT4的测定：127FT3：甲亢，较FT4灵敏，早期甲亢，T3型甲亢、有复发前兆的Graves病，FT4达临界值时，FT3已升高。甲亢危象甲状腺激素不敏感综合征等FT3：甲减

低T3综合征（饥饿、DM、肝硬化、心梗、肿瘤等）慢性淋巴细胞性甲状腺炎应用糖皮质激素时(低T3综合征时，伴有rT3明显增高，TSH不增高，可与甲低相鉴别。)

FT3：甲亢，较FT4灵敏，早期甲亢，T3型甲亢、FT328球状带：盐皮质激素醛固酮3部分甲状腺癌类固醇激素(肾上腺皮质H，性H)异源性TSH综合征等。类固醇肾上腺皮质H，性H皮质类固醇结合球蛋白(CBG)FT3=TSH＞FT4＞TT3＞TT4肾上腺皮质肿瘤/癌高（自主分泌）（–）或（±）优选第十四章内分泌疾病的生物化学诊断减少，肿瘤、手术等使下丘脑、垂体束状带：糖皮质激素皮质醇意义诊断异源性ACTH综合症应用糖皮质激素时直接测定体液中某激素或某代谢物水平第四节肾上腺功能紊乱的临床生化髓质：E、NE、DA儿茶酚胺类激素FT3：甲亢，较FT4灵敏，早期甲亢，T3型甲亢、TSH：原发性甲减（甲减时甲状腺替代疗法观察指标）皮质醇节律：8：00AM4：00PM24：00PM调节三大代谢：升血糖，分解蛋白质，脂肪重方法学评价主要是针对方法本身的一些客观评价指标。

TSH：原发性甲减（甲减时甲状腺替代疗法观察指标）长期用含碘药物；腺垂体功能亢进（如肿瘤）；异源性TSH综合征（如绒毛膜上皮癌）；某些自身免疫性甲状腺炎时;Addison病等。TSH：甲亢；继发性甲减（TRH分泌不足，FT3、

FT4）腺垂体功能减退皮质醇增多，大量应用糖皮质激素球状带：盐皮质激素醛固酮TSH：原发性甲减（甲减时甲29TSH为垂体激素，对外周血中FT3、FT4浓度改变很敏感，其改变比FT3、FT4更显著，且不与TBG结合，因而可作为甲功紊乱筛查的首选指标。TSH为垂体激素，对外周血中FT3、FT4浓度改变很30甲状腺功能减低T3FT3T4FT4TSH重度甲减↓↓↓↓↑TBG结合呈下降↓N↓NN轻度甲减NN↓↓↑抗甲药过程N↑/N↓↓↑/N/↓亚临床甲减N/↑N/↑NN↑N=正常↑=上升↓=下降甲状腺功能减低T3FT3T4FT4TSH重度甲减↓↓↓↓↑T31甲状腺功能亢进N=正常↑=上升↓=下降T3FT3T4FT4TSH亚临床甲亢NNNN↓自主性↑/N↑/NNNN/↓代偿性N/↑N/↑NN↑T3升高↑↑NN↓/N甲亢↑↑NN↓Grave’s病↑↑↑↑↓TBG结合呈升高↑N↑NN服T4过多↑↑↑↑↑/N甲状腺功能亢进N=正常↑=上升↓=下降T3FT332四、自身抗体检测（一）抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）

这些抗体在健康人尤其是老年人当中也存在，其升高有临床意义。四、自身抗体检测33升高

1自身免疫性甲状腺炎，特别是80-90%桥本氏甲状腺炎，升高显著，以TPO-Ab为主。因此这些自身抗体常作为自免性甲状腺炎的辅助诊断指标。

2部分甲亢患者甲功改变时常升高，随甲亢治疗好转降低甚至正常。

3部分甲状腺癌

4一些非甲状腺疾病：1型DM，SLE，恶性贫血，Adission’s病。所以不能作为甲状腺功能紊乱的诊断指标。升高34（二）TSH受体抗体（TRAb）为一组抗甲状腺细胞膜上TSH受体的自身抗体包括长效甲状腺刺激素（LATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）其它TRA临床意义95%Graves病中可检出。有助于Graves病诊断及预后评估。（二）TSH受体抗体（TRAb）35五、甲状腺球蛋白（Tg）测定甲状腺癌时明显升高亚急性甲状腺炎活动度参考指标初发、复发或治疗未缓解者升高。治疗后不下降，复发可能性大。五、甲状腺球蛋白（Tg）测定36六、TBG检测TBG：甲减，甲状腺癌，肝病，妊娠，应用雌激素，避孕药时也升高。TBG：甲亢，遗传性TBG减低，肢端肥大症，肾病综合征，恶性肿瘤，严重感染，大量应用糖皮质激素和雄激素时。六、TBG检测37七、甲状腺动态功能实验1、TRH兴奋试验：可了解垂体TSH合成储存水平；对甲状腺功能紊乱时病变部位诊断有较大价值。主要用于鉴别垂体性和下丘脑性甲状腺病病变部位TRH兴奋试验结果

甲状腺性甲亢（–）垂体肿瘤多（+

）异源性TSH综合征（–

）原发性甲减强（+）垂体性甲减（–

）下丘脑性甲减

TRH有延迟反应2、摄I131率及T3抑制试验：反应甲状腺合成分泌激素的功能。七、甲状腺动态功能实验1、TRH兴奋试验：可了解垂体TSH合38对甲亢的诊断价值依次为:FT3=TSH＞FT4＞TT3＞TT4对甲低的诊断价值依次为:FT4=TSH＞TT4＞FT3＞TT3对甲亢的诊断价值依次为:39亚急性甲状腺炎活动度参考指标协同其它激素作用：E、胰高血糖素允许作用和去甲肾上腺素的最终代谢产物。ACTH兴奋试验：注射ACTH前后测血浆皮质醇水平。FT3：甲亢，较FT4灵敏，早期甲亢，T3型甲亢、甲状腺动能紊乱的检测指标第三节甲状腺功能紊乱的生化诊断调节三大代谢：升血糖，分解蛋白质，脂肪重第二节内分泌功能紊乱常用生化检验方法及评价库兴/异源性ACTH症高显著升高脱氢异雄酮、雄烯二酮及少量雌激素Addison’s症，继发性肾上腺皮质功能减退症时，可失去昼夜4一些非甲状腺疾病：1型DM，SLE，恶性肾上腺皮质功能亢进症库兴氏综合征原发性肾上腺皮质功能减退症：类固醇肾上腺皮质H，性H肾上腺皮质肿瘤/癌高（自主分泌）（–）或（±）初发、复发或治疗未缓解者升高。总结原发性甲亢时FT3FT4TSHFT3为主T3型甲亢（常见）FT4为主T4型甲亢异源性TSH综合征、垂体腺瘤时，FT3FT4TSH原发性甲减时

FT3FT4TSH

垂体、下丘脑甲减时，FT3FT4TSH亚急性甲状腺炎活动度参考指标总结原发性甲减时40甲状腺功能减低T3FT3T4FT4TSH重度甲减↓↓↓↓↑TBG结合呈下降↓N↓NN轻度甲减NN↓↓↑抗甲药过程N↑/N↓↓↑/N/↓亚临床甲减N/↑N/↑NN↑N=正常↑=上升↓=下降甲状腺功能减低T3FT3T4FT4TSH重度甲减↓↓↓↓↑T41甲状腺功能亢进N=正常↑=上升↓=下降T3FT3T4FT4TSH亚临床甲亢NNNN↓自主性↑/N↑/NNNN/↓代偿性N/↑N/↑NN↑T3升高↑↑NN↓/N甲亢↑↑NN↓Grave’s病↑↑↑↑↓TBG结合呈升高↑N↑NN服T4过多↑↑↑↑↑/N甲状腺功能亢进N=正常↑=上升↓=下降T3FT3T4FT42第四节肾上腺功能紊乱的临床生化第四节肾上腺功能紊乱的临床生化43第四节肾上腺功能紊乱的临床生化肾上腺皮质髓质：E、NE、DA儿茶酚胺类激素球状带：盐皮质激素醛固酮束状带：糖皮质激素皮质醇网状带：性激素第四节肾上腺功能紊乱的临床生化肾上腺皮质髓质：E、NE、44球状带分泌盐皮质激素(mineralocorticoid)

醛固酮aldosterone）球状带45

束状带分泌糖皮质激素glucocorticoids

皮质醇cortisol及少量皮质酮corticosterone）束状带46网状带分泌性激素脱氢异雄酮、雄烯二酮及少量雌激素网状带47肾上腺髓质激素多巴胺（dopamine，DA）去甲肾上腺素（NE）肾上腺素（epinephrine，E）

以酪氨酸为原料，均为儿茶酚胺类激素肾上腺髓质激素48肾上腺髓质激素的合成和释放肾上腺髓质激素的合成和释放49肾上腺髓质激素的代谢肾上腺素3-甲氧基肾上腺素(metanephrine)去甲肾上腺素3-甲氧-4-羟杏仁酸

(vanillylmandelicacid,VMA)肾上腺髓质激素的代谢肾上腺素50肾上腺髓质激素的作用（分泌受交感神经兴奋性控制;作用于肾上腺素受体）

(1)促进能量的动员及利用(2)交感神经兴奋样心血管作用肾上腺髓质激素的作用51皮质醇大多在血中与皮质类固醇结合球蛋白(CBG)白蛋白75%结合只有少量游离皮质醇真正发挥生理作用。肾上腺皮质激素的运输皮质醇大多在血中与皮质类固醇结合球蛋白(CBG)白蛋白75%52糖皮质激素的生理作用：调节三大代谢：升血糖，分解蛋白质，脂肪重分布（向心性肥胖）抗炎、抗过敏协同其它激素作用：E、胰高血糖素允许作用拮抗INS等参与应激反应肾上腺皮质激素糖皮质激素的生理作用：肾上腺皮质激素53肾上腺皮质激素分泌调节由下丘脑-垂体-肾上腺皮质调节轴控制血中游离皮质醇水平对垂体、下丘脑的负反馈调节最敏感。肾上腺皮质激素分泌调节54肾上腺皮质功能紊乱肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能减退征先天性肾上腺皮质增生症

肾上腺皮质功能紊乱55肾上腺皮质功能亢进症库兴氏综合征垂体瘤/下丘脑垂体功能紊乱原发肾上腺皮质瘤异源性ACTH/CRH综合征(肺癌、胰岛细胞癌、类癌等非肾上腺皮质功能紊乱:妊娠、肥胖、慢性肝炎、应激、应用雌激素治疗时皮质醇失去昼夜节律，24：00PM皮质醇水平明显升高。肾上腺皮质功能紊乱肾上腺皮质功能亢进症库兴氏综合征皮质醇失去昼夜节律，24：056满月脸，向心性肥胖，痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松。女性多发。20-40岁。满月脸，向心性肥胖，痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松。女性57肾上腺皮质功能减退征原发性Addison’s症继发性肿瘤、手术等下丘脑、垂体损害导致CRH、ACTH释放不足。其它应用苯妥英钠、利福平、噻嗪类等药物、甲减等疾病时。皮质醇失去昼夜节律性，8：00AM皮质醇下降明显。肾上腺皮质功能紊乱肾上腺皮质功能减退征皮质醇失去昼夜节律性，8：00AM皮质醇58原发性肾上腺皮质功能减退症：(Addison’sdisease)衰弱无力，体重下降，色素沉着，低血糖，好发年龄20-50岁。病因：自身免疫反应或结核感染等。原发性肾上腺皮质功能减退症：59第十四章内分泌疾病的生物化学诊断优质课件60检测指标血浆皮质醇24小时尿皮质醇唾液皮质醇注意事项皮质醇分泌存在昼夜节律性，并且为应激激素，故应在早晨空腹、安静状态下采血，必要时留置导管。皮质醇节律：8：00AM4：00PM24：00PM

最高最低

检测指标皮质醇节律：8：00AM4：00PM61皮质醇增多肾上腺肿瘤、下丘脑、垂体性皮质醇增多、异位ACTH/CRH综合征（肺癌、胰岛细胞癌、类癌等）时，失去昼夜节律，2400PM皮质醇水平明显升高。一些非肾上腺皮质功能紊乱如妊娠、肥胖、慢性肝炎、应激、应用雌激素治疗时。皮质醇减低：Addison’s症，继发性肾上腺皮质功能减退症时，可失去昼夜节律性，8：00AM皮质醇下降明显。其它：应用苯妥英钠、利福平、噻嗪类等药物、甲减等疾病时。

综合考虑，在诊断肾上腺皮质功能亢进上，午夜血、唾液皮质醇水平及24h尿皮质醇更有意义。而对肾上腺功能减退者，清晨血及唾液皮质醇水平较可靠。皮质醇增多皮质醇减低：综合考虑，在诊断肾上腺62ACTH测定生理ACTH存在昼夜节律性，也采用免疫法测定。意义ACTH升高或降低、节律消失，均提示肾上腺皮质功能紊乱。一般与皮质醇配合检测用于诊断肾上腺皮质功能紊乱的种类及病变部位。ACTH测定63阿片皮质素原（POMC）测定生理POMC是ACTH、γMSH等的前体。与ACTH等分子量分泌，半衰期长，浓度高、易检测。意义诊断异源性ACTH综合症阿片皮质素原（POMC）测定生理POMC是ACTH、γMSH64动态功能试验ACTH兴奋试验：注射ACTH前后测血浆皮质醇水平。

皮质醇基础值ACTH兴奋试验Addison’s病低（–）继发性肾上腺皮质功能减退较低延迟反应库兴/异源性ACTH症