急诊分诊思路护理查房

急诊分诊思路护理查房预检分诊分诊思路4123分诊概念在最短的时间，根据病人主诉及主要症状体征，用最精炼的医学技巧，区分疾病的轻、重、缓、急及所属专科，安排救治秩序及分配专科的技术。分诊时间2-5分钟包括病情分诊和学科分诊尽早识别危重病人，进行有效干预，使危重病人获得及时有效的救治有效分流非急危重症病人提高急诊工作效率，有针对性合理的使用急诊资源增加急诊病人对急诊工作的满意率危重分流效率满意率分诊的目的分诊程序

分诊评估运用的手段与技巧用眼去用手去用鼻去用耳去

看

摸

闻

听得到最有价值的主诉重视病人的主诉重点观察体征简要了解病情分诊技巧（1）-SOAP公式清醒程度生命体征一般情况皮肤情况评估内容评估内容不同病人评估重点分诊常用方法PQRST公式（二）P诱因Q性质R放射S程度T时间疼痛病人评估分诊常用方法AVPU公式（三）

清醒程度评估法分诊常用的创伤评估法（四）1创伤评估法2创伤评分法：CRAMS、TS评分法和LSS创伤评估法（2）进一步评估（1)初步评估：即ABCDE评估2创伤评分法：CRAMS、TS评分法和LSS

CRAMS评分CRAMS分值范围：0-10分分值越低伤情越重9-10分：轻伤7-8分：重伤≤6分：极重伤CRAMS>7分死亡率为0.15%CRAMS<7分死亡率为62%

分诊病情评估与分级标准预检分诊分级标准分诊标准指标内容（I级）分诊标准指标内容（I级）分诊标准指标内容（II级）分诊标准指标内容（II级）分诊标准指标内容（III/IV级）附表：MEWSmodifiedearlywarningsystem急诊预检分级分区流程病例病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。病例患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字1～10表示，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，A（估计）：可能是急性胆囊炎分诊技巧（3）--急诊分诊评分体温血压心率呼吸GCS<36℃>38℃<50mmHg＞180mmHg<60bpm>100bpm>20bpm<6bpm≤12分1分1分1分1分1分≥4分进抢救室监护治疗2-3分优先诊疗≤1分按顺序候室分诊技巧（4）通过触摸脉搏估算血压触摸动脉收缩压（mmHg）颈动脉60股动脉70肱动脉70桡动脉80-90分诊技巧（5）疼痛严重程度判断方法小结急诊常见症状的分诊思路一、发热（fever）病例患者：女性，50岁主诉：发热4天伴咳嗽,咳痰3天，喘憋1天观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促查体：T39.6℃、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、

双肺呼吸音粗，

可闻及湿性啰音、既往体健拟诊断：肺炎问诊思路：

1、流行病学史：

2、症状：

分诊思路：

1、病情分诊思路：

2、疾病分诊思路：

3、筛查分诊思路：

实践操作急诊常见症状的分诊思路二、呼吸困难病例拟诊断：肺部感染患者：男性，年龄66岁主诉：咳喘2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能躺下观察：精神紧张、呼吸急促、口周发绀、可见“三凹征”查体：T37.8℃、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、双肺可闻

吸气性哮鸣音。既往史“老慢支”3年问诊思路：

分诊思路：

1、病情分诊思路：

2、疾病分诊思路：

实践操作急诊常见症状的分诊思路三、胸痛（chestpain）患者

：男性，55岁主诉：心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白出汗查体：T37.4℃、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；病例拟诊：急性心肌梗死问诊思路：

分诊思路：

1、病情分诊思路：

2、疾病分诊思路：

3、急诊护理处理：

实践操作胸痛分诊方法胸痛主要部位胸痛性质胸痛时限伴随症状诱发和缓解因素可能致命的胸痛可能致命的胸痛不稳定型心绞痛肺栓塞急性心肌梗死主动脉夹层张力性气胸致命性胸痛—急性心肌梗死致命性胸痛—主动脉夹层致命性胸痛—肺栓塞致命性胸痛—张力性气胸如何避免失误？掌握各类胸痛的临床特征熟悉胸痛患者预检分诊流程早期识别高危患者及时提供针对性检查和处理注意！AMI胸痛比心绞痛程度更重，持续＞15分钟老年人表现为无症状或不典型腹痛的症状分诊时进行病情分级，持续胸痛的病人至少属于Ⅱ级，

有潜在的生命危险，分诊护士应分到抢救室给于吸氧、

止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以

及抽血查心肌酶，以进一步确诊胸痛伴随症状与疾病急诊常见症状的分诊思路

四、急腹痛（abdominalpain）病例患者，男性，53岁主诉，饮酒并进食鸭蛋后突然出现左侧上腹剧烈疼痛4天，呈持续性绞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略缓解观察：神志清、痛苦面容、大汗有轻微脱水征、恶心但无呕吐。既往慢性胆囊炎10年查体：腹胀、左上腹压痛、T39.4℃、R18次/分、P90次/分BP100/60mmHg化验：WBC14×109/L

N87.8%GLU8.61mmol/L

血淀粉酶484U/L

尿淀粉酶1954U/L拟诊：急性胰腺炎1问诊思路2分诊思路1）病情分诊思路：

2）疾病分诊思路：3）急诊护理处理：实践操作拟诊：病情较重急性胰腺炎腹痛的部位与疾病部位腹内病变腹外病变右上腹：肝胆疾患、肠癌、梗阻右膈胸膜炎、右肋间神经疼、急性心梗、急性右心衰中上腹：胃、十二指肠的各种病变，急性胰腺炎、肠系膜血栓形成，急性出血性坏死性肠炎，缺血性结肠炎、腹主动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤急性心肌梗塞左上腹：脾破裂、脾梗阻，结肠癌梗阻，双侧腹、肾、输尿管各种病变，肌肉筋膜病变等左膈胸膜炎、左肋间神经疼中腹见于肠道病变右下腹急性阑尾炎、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹沟疝、右侧卵巢、输卵管病变下腹急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经左下腹乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝左侧卵巢、输卵管病变部位不定急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病铅中毒、腹性过敏性紫癜急腹痛的性质、程度与疾病突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧：急性胃炎、急性胰腺炎剧烈阵发性绞痛，病人辗转不安：胆石症、泌尿系结石阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症持续、广泛剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直：急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛的内脏性疼痛：胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛：实质脏器包膜牵张所致急腹痛的规律饥饿痛发作呈周期性、节律性者：胃窦、十二指肠溃疡餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良子宫内膜异位症腹痛：月经来潮相关卵泡破裂者腹痛发作：在月经间期急腹痛的诱发因素321胆囊炎、胆石症发作4急性胰腺炎发作前部分机械性肠梗阻腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，常有进油腻食物史常有酗酒、暴饮暴食史多与腹部手术有关可能是肝、脾破裂急腹痛的分诊方法以上病人属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应入抢救室抢救与诊治。如果急腹痛病人出现生命体征的改变，突然发作并很快加重急性心机梗死宫外孕中、重度中毒急性胰腺炎消化性溃疡穿孔急性右心衰五、意识障碍disturbanceofconsciousness急诊常见症状的分诊思路病例拟诊：急性脑血管病患者：男性，68岁主诉：就餐时因与孩子怄气，突发剧烈头痛、呕吐，在出租车上呼叫不应立即就诊于急诊观察：昏迷、体型较胖、口角流涎、大小便失禁、呕吐胃容物查体：T36.8℃P109次/分R16次/分BP210/110mmHg，瞳孔等大等圆对光反射存在，压眶反射（+）右侧Babinski征（+）左侧Babinski征（-），高血压病史10年问诊思路分诊思路病情分诊思路：疾病分诊思路：急诊护理处理：实践操作小结准确高效地分流病人成为提高急诊病人诊治效率及效果的重要环节，因此，针对影响急诊分诊准确率的因素，合理地解决工作中存在的问题，提高急诊分诊效率和质量对病人恢复健康具有重要意义。随着危急重症病人的增加，急诊工作量日益增大，对急诊护士的分诊质量也提出了更多的要求和挑战小结分诊方法常用方法：望闻问切法、选择诊治法影响正确分诊因素分诊常用方法SOAP公式（-）主拆：收集病人告诉的所有资料S观察：实际上看到什么O评估：综合上述情况对病情进行分析判断A计划：组织抢救程序和进行专科分诊P三分诊（一）病情的分类或分级1、I级（一类）即急危症2、II级（二类）即急重症3、III级（三类）即紧急4、IV级（四类）即亚紧急5、V级（五类）即非急诊（二）分诊原则分诊常用方法