冠脉造影术基础及指引导管选择

冠状动脉造影术1精选课件左冠脉造影的操作过程2精选课件右冠脉造影的操作3精选课件X线球管

患者影像增强器

血管造影机1.机架；2.导管床；3.高压发生器；4.球管；5.影响增强器；6.电视摄像和模数转换系统；7.数字影像系统；8.图像显示和数据存储系统；4精选课件冠状动脉解剖学5精选课件冠状动脉常用缩写左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）

对角支（Diagonal,D）

间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）

钝缘支（ObtuseMarginal,OM）

右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）

后降支（PosteriorDescending,PD）

左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）6精选课件冠状动脉血管树解剖示意图7精选课件冠状动脉示意图8精选课件左冠脉解剖9精选课件左主干(LM)

起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。10精选课件左前降支（LAD）

沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。11精选课件左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。12精选课件右冠脉解剖13精选课件右冠状动脉(RCA)

起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。14精选课件右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。15精选课件冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支16精选课件冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；17精选课件冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；18精选课件LCALAO60°19精选课件LCARAO30°20精选课件左冠状动脉常用投照体位

右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）：

观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）

开口和体部；21精选课件右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）22精选课件23精选课件左冠状动脉常用投照体位LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛位）：

观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部24精选课件左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º

（脾位、蜘蛛位）25精选课件26精选课件左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（Cra）

观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；27精选课件正位（AP）+头位（Cra）28精选课件29精选课件左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º

观察LAD中、远段和对角支开口；30精选课件左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º31精选课件32精选课件左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）

观察LAD中、远段；33精选课件右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º

（右肩位）34精选课件35精选课件左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+足位（Cau）20º

观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；36精选课件后前位（AP）+足位（Cau）20º37精选课件38精选课件左冠状动脉常用投照体位

左侧位：

LAD近、中段；39精选课件左侧位40精选课件左冠状动脉常用投照体位41精选课件RCALAO45°42精选课件右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º

右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；43精选课件左前斜（LAO）45º44精选课件45精选课件右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+头位（Cra）20º

右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；46精选课件后前位（AP）+头位（Cra）20º47精选课件48精选课件右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）

观察RCA中段；49精选课件RCARAO30°50精选课件51精选课件右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）40º+足位（Cau）10º

RCA远端分叉；52精选课件ACC/AHA建议分段方案53精选课件冠状动脉造影结果的分析

血管及病变部位的确定；

狭窄程度的测定；

冠脉病变形态学分类；

冠状动脉血流分级；54精选课件左前降支病变55精选课件对角支病变56精选课件狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（QCA）：

以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：

以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；57精选课件计算机辅助的定量分析法（QCA）

——电视密度法58精选课件冠脉病变形态学分类59精选课件冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能

使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使

冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内

使冠状动脉完全显影；60精选课件特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；61精选课件心肌桥

(Myocardialbridging)

仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。62精选课件心肌桥收缩期舒张期63精选课件冠状动脉瘤样扩张

指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。

发生原因为先天性或动脉粥样硬化。64精选课件冠状动脉瘤样扩张65精选课件冠状动脉瘤66精选课件冠脉痉挛

(Coronaryspasm)

通常由导管诱发所致。

表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。67精选课件冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后68精选课件冠状动脉瘘

冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。

绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。69精选课件冠状动脉瘘

左前降支→肺动脉70精选课件冠脉内血栓

表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。71精选课件冠状动脉内血栓72精选课件侧枝循环

当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。73精选课件侧枝:右冠脉→左前降支74精选课件侧枝:回旋支→右冠状动脉75精选课件侧枝:左前降支→右冠状动脉76精选课件左冠造影导管的正确选择77精选课件右冠造影导管的选择78精选课件造影导管及其选择Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管

；Sones导管

；

多功能导管(Multipurpose)；

猪尾巴导管(Pigtail)；

内乳动脉导管(InternalMammary)；79精选课件Judkins造影导管80精选课件左冠状动脉Judkins造影导管

如果主动脉弓正常，可选择JL4；

如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5；

重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6；81精选课件右冠状动脉Judkins造影导管

右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4；

当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；82精选课件Amplatz造影导管

左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；

右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。

当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管83精选课件Amplatz造影导管84精选课件Amplatz造影导管85精选课件Sones造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz造影导管。86精选课件猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。87精选课件多功能导管

多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。88精选课件内乳动脉导管

内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。89精选课件冠状动脉畸形或开口异常90精选课件冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形91精选课件介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则

导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。92精选课件介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构——四段三层

四段：超软的X光可视头端（安全区）

柔软的同轴段（传送区）

中等硬度的抗折段（支撑区）

牢固的扭控段（推送区）

三层：外层——特殊的聚乙烯塑料材质，决定导

引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力

中层——12-16根钢丝编织结构，保证导管

不会塌陷并抗折断

内层——尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、

支架与导引导管内腔的摩擦阻力

93精选课件介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型1.按形态分类：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda