病理科二甲项目任务

PAGEPAGE4病理科4.16.1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。4.16.1.1【C】1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。【B】对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。【A】病理科/室集中设置，统一管理。1、科/室设置满足医院需要。2、至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断；3、与三甲医院签订委托协议；4、病理科统一管理；4.16.1.2【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。【B】病理科用房面积满足工作需要。【A】环境达到安全防护标准。1、科室布局合理有分区标志；2、有消毒核查制度；3、达到防护标准；4.16.1.3【C】病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。【B】以上设备缺少1项。【A】全部符合要求。1、符合基本设备配置；2、双目光学显微镜一、3、有标本室、专用标本柜；4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。4.16.2.1【C】病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。【B】相关人员知晓并履行本岗位工作职责。【A】病理医师按照每百张病床0.5～1人配备；技术人员和辅助人员按照与医师1:1，的比例配备。人员合理有岗位职责；2、现场考核岗位职责；3、病理医师0.5，辅助按1:1；4.16.2.2【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。【B】有病理科医师人才培养计划，并落实。【A】有完善的医师专业水平定期考核制度。1、专科进修学习1～3年。2、快速诊断医师5年以上；3、无病理执业资格的医师，不得出具病理报告；4、病理医师培养计划并落实；5、病理医师专业水平定期考核制度、考核档案。4.16.2.3【C】1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。【B】1.继续教育与技能培训人员≥90%。2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。【A】对授权的工作人员有再评价、再授权。1、专业资质的技术人员制作切片、，其质量与时限符合相关规定；2、.未授权不得从事病理技术；3、.继续教育人员≥90%有档案；4、不合格人员有再培训记录；5、有再评价、再授权档案。4.16.3业安全防护符合规定。4.16.3.1【C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施1、保证有害气体浓度未超标；每年至少一次院外年度检测报告；2、有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，严禁随意倾倒入下水道。3、，严格区分污染区、非污染区；4、易燃、剧毒化学品登记管理规范；5、接触有害品工作人员定期体检；6；职能部门整改措施记录；7、环保及、安全防护资料完整。4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1★核心项目【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】1.常规诊断报告准确率≥99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。有相关制度与流程；诊断前核对申请单和切片；上级医师会诊制度并相应记录；说明迟发的原因；4、疑难病例上级医师复核签名；5、病理医师负责对报告解释说明。6、疑难病例会诊制度，并有记录；7、常规诊断报告准确率≥95%。8、资料证实上述制度有效执行；9、常规诊断报告准确率≥97%。10、主管职能部门制度落实有监管；4.16.4.2★核心项目1、对诊断报告格式有明确规定：2、报告单填写无缺项；3、标本描述准确；4、报告医师签名（盖章）、时间；5、报告符合专业术语；6、病理报告5个工作日内发出；7、不得提供空白病理学报告书；8、病理报告在5日内发出≥85%；9、现场查看报告单；4.16.4.31、有报告补充更改迟发制度程序；2、报告补充更改制度与审批流程；3、补充更改迟发报告医师经授权；4、病理报告单签字与授权文件符合率100%。4.16.4.41、细胞学标本采集的规范；2、穿刺标本的采集由资质病理学医师或临床医师执行；3、细胞学筛查诊断相关制度、流程；4、细胞病理报告2日内发出；5、细胞病理报告在2日内发出；6、由病理医师复审签字发出。7、抽查达到规定要求≥95%。4.16.4.5（可选）4.16.5.11、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，2、定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。3、临床科医师对病理服务的满意度调查表。4.16.6.11、科室质控小组名单职责、2、制度、操作规范；3、.有科室医疗质量安全指标；4、医疗废物危险品安全制度；5、科室PDCA及改进方案与流程;6、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度;7、质量安全培训教育制度程序；8、现场考核相关制度与流程；9、有病理实验室室内质控规则；10、有判断差错原因的程序措施；11、分析失控原因，处理方法及评估临床影响。12、近三年的相关资料证实制度基本得到执行。4.16.6.21、.有病理申请书写规定要求；2、申请书写不得漏项；3、传染性标本，需加注明；4、随机抽查申请单；5、信息系统支持病理科资料。4.16.6.31、有标本采集、送达、时间记录及标本交接的相关规定与程序；2、申请单交接等相关制度、记录；3、标本使用10%中性甲醛固定；4、标本离体到固定不超半小时；5、空腔标本和实质脏器标本及时切开，固定过夜，第二天取材；6、不合格标本处理制度与程序；7、有完整的标本交接登记资料；8、对不合格标本分析反馈到责任科室和个人；9、现场考核标本交接制度流程；4.16.6.4【C】1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。【B】1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。【A】持续改进取材工作质量。1、病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。2、剩余标本按医疗废物处理；3、科室定期自查总结改进记录；4.16.6.5【C】1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。3.常规切片的优良率应≥90%。【B】1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。2.常规切片的优良率应≥95%。【A】常规切片的优良率应≥98%。1、对单三相核对的规定与程序；2、针对不同组织制片染色流程；

4、常规切片的优良率应≥98%。4.16.6.6（可选）（开展恶性肿瘤手术的医院为“必选”）【C】1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。4.术中快速病理诊断准确率应≥90%。5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切