014.巨幼细胞贫血中医临床路径及中医诊疗方案

PAGEPAGE6巨幼细胞贫血中医临床路径(2018年版)路径说明：本路径适合于西医诊断为巨幼细胞贫血的住院患者。一、巨幼细胞贫血中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为诊断为巨幼细胞贫血（ICD10编码：D53100）。（二）诊断依据1.疾病诊断西医诊断标准：参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）。2.证候诊断巨幼细胞贫血常见临床证候：心脾两虚证脾肾阳虚证胃阴不足证血虚风痹证（三）治疗方案的选择1.诊断明确，第一诊断为巨幼细胞贫血。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合巨幼细胞性贫血疾病。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集疾病不同证候的主症、次症、舌、脉特点，特别注意面目虚浮或萎黄，失眠心悸，手足麻木，步态不稳，精神抑郁，烦躁易怒等症状的动态变化。（七）入院检查项目1.必需检查项目血常规+血涂片形态学分析+血型、网织红细胞、尿常规、便常规+隐血。骨髓形态学、细胞组化、骨髓活检。肝肾功能、电解质、叶酸、维生素B12、血清铁蛋白水平；胸片、心电图、腹部B超、心脏B超、胃镜、结肠镜。2.选择性检查项目白血病相关基因检测、溶血相关检查、感染的病原菌培养等。（八）治疗方案1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）心脾两虚证：健脾益气，养血安神。（2）脾肾阳虚证：温肾补脾，益精生血。（3）胃阴不足证：养阴益胃，补血生津。（4）血虚风痹证：补益气血，祛风通痹。2.辨证选择静脉滴注中药注射剂3.其它中医特色疗法（1）食疗（2）针刺（3）灸法4.西药治疗5.护理调摄（九）出院标准1.血常规检查血红蛋白上升30g/L以上，一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析1.病情加重或出现严重并发症，可适当延长住院时间。2.因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、巨幼细胞贫血中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为巨幼细胞贫血（ICD10编码：D53100）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天实际住院日：天时间__年__月__日（入院第1天）__年__月__日（住院第2-10天）__年__月__日（住院第11-14天，出院日）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□中医四诊信息采集□书写病历□开医嘱、检查单□□确定初步治疗方案□上级医师查房，明确诊断，根据病情调整治疗方案□完成当日病程和查房记录□根据检查结果进行讨论，并予相应处理□完善必要检查□完成必要的相关科室会诊□注意防治并发症□上级医师查房，进行疗效评估，确定是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书□主管医师拟定随访计划如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱□血液病常规治疗□分级护理□饮食管理□口服中药汤剂、中成药□静脉滴注中药注射剂□外治法□基础治疗临时医嘱□血常规、血型、网织红细胞□血涂片形态学分析□尿常规、大便常规+隐血□骨髓穿刺、活检□肝肾功能、电解质□叶酸浓度、维生素B12浓度□肿瘤标志物□溶血相关检查□凝血功能□胸片□心电图□腹部超声□心脏超声□内镜检查□13/14碳呼气试验长期医嘱□血液病常规治疗□分级护理□饮食管理□叶酸□维生素B12□口服中药汤剂、中成药□静脉滴注中药注射剂□外治法□基础治疗临时医嘱□复查必要的检查项目□对症处理□开具出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□入院介绍及护理评估□按照医嘱执行诊疗护理措施□□健康宣教、饮食指导□□饮食指导□健康教育□出院宣教□药物指导□指导患者定期门诊复查□帮助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名

巨幼细胞贫血中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）[1]。1.临床表现：①贫血症状。②常伴有消化道症状，如食欲缺乏、恶心、腹泻及腹胀等；舌质红、舌痛、舌乳头萎缩、表面光滑。=3\*GB3③可有轻度溶血表现。=4\*GB3④可有神经系统症状。2.实验室检查：①大细胞性贫血，MCV＞100fl，多数红细胞呈大卵圆形，网织红细胞常减少。②白细胞和血小板亦常减少。中性粒细胞核分叶过多(5叶者＞5%或6叶者＞1%)。③骨髓增生明显活跃，红细胞系呈典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%，粒细胞系及巨核细胞系亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀，巨核细胞核分叶过多，血小板生成障碍。④特殊检查显示有：A.血清叶酸测定(化学发光法)＜4ng/ml，红细胞叶酸测定(化学发光法)＜100ng/ml；B.血清维生素B12测定(化学发光法)＜180pg/ml具备上述特殊检查A者，诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血；具备上述特殊检查B者，诊断为维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血。（二）证候诊断参考《实用中医血液病治疗学》（王启政主编，中国中医药出版社1994年出版）[2]、《常见血液病中医诊疗范例》（陈信义主编，科技文献出版社2005年出版）[3]。1.心脾两虚证面色苍白，疲乏无力，食少纳呆，腹胀便溏；心悸怔忡，少眠多梦，口干舌痛，舌质干，少苔或无苔，脉弱无力。2.脾肾阳虚证头晕耳鸣，心悸气短，畏寒肢冷，腰酸腿软，夜尿频多，食欲欠佳，或有便溏，或下肢麻木不仁，舌质淡，苔薄或无苔，脉沉细。3.胃阴不足证心悸气短，口燥咽干，吞咽困难，或口渴、胃痛不适，饮食减少，大便干燥，舌质红，甚或舌痛，舌光或少苔，脉细或细数。4.血虚风痹证面色无华，唇甲色淡，乏力气短，失眠心悸，手足麻木，步态不稳，精神抑郁，烦躁易怒，舌痛，少苔，脉细。二、治疗方法（一）辨证论治1.心脾两虚证治法：健脾益气，养血安神。推荐方药：归脾汤加减。白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。2.脾肾阳虚证治法：温肾补脾，益精生血。推荐方药：十四味建中汤加减。当归、白芍药、白术、甘草、人参、麦门冬、川芎、肉桂、附子、肉苁蓉、半夏、黄芪、茯苓、熟地黄。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。3.胃阴不足证治法：养阴益胃，补血生津。推荐方药：养胃汤合芍药甘草汤加减。厚朴、苍术、半夏、茯苓、人参、草果、藿香、橘红、甘草、白芍。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。4.血虚风痹证治法：补益气血，祛风通痹。推荐方药：黄芪桂枝五物汤合当归建中汤加减。黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣、当归、甘草。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（二）其他中医特色疗法1.食疗黄鳝、猪瘦肉、黄芪、大枣，洗净，入水煨30分钟，食肉饮汤，有补气养血之功。适用于贫血所致体倦乏力、心悸、头晕、眼花等证。2.针刺主穴足三里、膈俞、脾俞、通里、神堂。头晕者，加百会；心悸者，加内关；失眠者，加神门；腹泻者，加天枢；胃脘痛者，加中脘。针用补法或平补平泻法。3.灸法以百会、关元、足三里为基本用穴。隔姜灸7壮，1日1次，10次1疗程。（三）西药治疗参照《常见血液病中医诊疗范例》（陈信义主编，科技文献出版社2005年出版）[3]，常规口服叶酸，口服或肌肉注射维生素B12或甲钴胺。（四）护理调摄要点1.饮食调理饮食营养要合理，食物必须多样化，勿偏食，要多进食富有营养及易于消化的食物。多食含叶酸丰富的蔬菜，如菠菜、油菜、小白菜、西红柿和花生仁、发面食品、豆类及其制品等，多吃含维生素B12的食物，如动物的肝、肾和肉类、蛋黄、牛乳、面粉等。饮食应有规律、有节制，禁忌暴饮暴食。忌食辛辣、生冷不易消化的食物。2.情志调理应对患者进行必要的医学知识教育，使患者了解巨幼细胞贫血的基本知识，保持良好心态，配合医生治疗。三、疗效评价（一）疾病疗效参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）[1]拟定。1.有效（1）临床：贫血、消化道以及神经系统症状消失。（2）血象：血红蛋白、白细胞及血小板恢复正常，粒细胞核分叶过多及核肿胀等现象消失。（3）骨髓象：粒细胞核肿胀、巨型变及红系巨型变消失，巨核细胞形态正常。2.无效临床症状、血象及骨髓象无改变。（二）证候疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则（2002版）》[4]拟定。1.痊愈:临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。2.显效:临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。3.有效:临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。4.无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。注：计算公式：[（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分]×