胰性脑病的护理体会

胰性脑病的护理体会

1923年，朗克首次提出了这一问题。1941年Rothenmich和VonHaam将SAP时出现的定向力障碍、意识模糊、激动伴幻想等症状称为胰性脑病。PE为SAP病程中出现的一系列神经精神障碍症候群,临床表现呈多样性,发病机制不完全清楚,易引起误诊,死亡率较高,故而早发现早治疗非常重要。近年来,PE逐渐受到医生的重视,为更好的总结本病的护理经验,现将病历资料报道如下。1数据和方法1.1性别、年龄及病情2010-03~2013-03,我科共收治重症急性胰腺炎病人107例,并发胰性脑病9例,发病率8.41%。其中男6例,女3例,年龄31~72岁,平均46.7岁。发病诱因:胆道疾病5例,暴饮暴食以及过度饮酒3例,不明原因1例。9例均行保守治疗。全组9例为急性重症胰腺炎(SAP),并排除由电解质紊乱、高血糖高渗性昏迷、肝肾功能障碍及中枢原因等引起的精神神经症状,诊断为胰性脑病。1.2血糖,血钙、血淀粉酶检测主要临床症状表现为在重症急性胰腺炎的症状、体征基础上,出现精神神经症状,如谵妄、意识模糊、昏迷、反应迟钝、烦躁不安、震颤、抑郁等症状。全组均出现血糖升高:7.51~22.8mmol/L,平均14.9±2.30mmol/L;血钙降低:1.18~1.95mmol/L,平均1.49±0.28mmol/L;白细胞11.77~24.02×109/L;血淀粉酶381.00~908.00U/L,平均522.00±15.00U/L;尿淀粉酶273~1507U/L,平均934.00±22.00U/L。1.3血糖监测在药物治疗过程中的作用胰性脑病的预后取决于胰腺炎的程度和转归,处理原发病是治疗胰性脑病的关键。(1)禁食、胃肠减压、应用生长抑素、天普洛安、洛赛克、抗生素及保肝药物。用药期间监测血糖浓度变化,避免因血糖异常加重病情;(2)氧疗、机械通气、使用血管活性药物、维持呼吸和血液动力学稳定,根据病情需要注意补充微量元素及维生素;(3)生大黄液保留灌肠及鼻饲,应用复方丹参注射液改善微循环;(4)应用血液透析滤过降低血脂及体内过多的细胞因子、炎性介质、大量毒素及有害酶类;(5)如果病人烦躁明显,可给予冬眠疗法。2功能衰与功能衰本组9例病人,死亡3例,1例死于急性肾功衰竭,2例死于多器官功能衰竭;存活6例,其中治愈4例,好转2例,后者出院时尚有反应迟钝、记忆力衰退、头晕等脑部后遗症。3护理3.1增强病人信心,配合治疗急性病人的心理特征是焦虑恐惧、紧张不安,渴望得到最佳、最及时的抢救,转危为安。因此要十分重视心理护理,积极做好病人的心理疏导。病人意识清晰,在ICU不能与家属见面,对死亡的恐惧心理无法宣泄,周围的透析机、注射泵以及监护仪等各种仪器的应用,更加重了病人恐惧心理。尤其有的病人在行机械通气时,不能口头表达,精神压力更重,应耐心向病人解释该病的特殊性,配合治疗的重要性,树立信心,配合治疗。各项操作前向病人解释疾病相关知识及这种疗法的效果,介绍成功病例,使病人树立自信心。9例病人均因发病突然、病情危重、疼痛剧烈而存在着不同程度的心理现象,针对病人的心理状态,提倡根据其临床分型进行“个体化护理”。对于治疗失去信心,表现为悲伤抑郁、沉默寡言、黯然泪下、不听劝告、不遵医嘱,甚至有自杀倾向者应给予更多关爱和抚慰、诱导其发泄不满,满足其要求,并做好安全防范措施。对于烦躁不安、无理取闹者护士应通过交流,尽量诱导病人表达自身的感受和想法,纠正其感知错误。狂躁型病人通常不能很好配合治疗和护理,在应用药物的同时,加用约束带制约其手脚,以免身体损伤或各种导管脱落。并发PE者,特别是迟发型PE病人,治疗周期长,费用增加,病人及家属情绪波动大,护士应为病人提供安静舒适的环境,为病人及家属耐心讲解有关疾病的知识与必要的治疗、护理措施,帮助病人及家属树立战胜疾病的信心。3.2密切观察病情3.2.1生化指标的测定通常应严密观察病人生命体征,意识状况,正确记录出入量,微循环状况监测:体温、脉搏、呼吸、血压、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血钙等系列生化指标,记录24h出入量。同时,严密监测血糖、尿糖,以便及时调整胰岛素浓度。定期监测血钙,以防出现低钙血症,本组病例经严密的监测和及时补钙,所有病人均未出现手足抽搐等低钙表现。3.2.2加强呼吸辅助治疗在急性反应期病人易出现血流动力学不稳定和组织低灌注,不同程度的缺氧或急性呼吸窘迫综合征(ARDS),以及不同程度的少尿甚至肾功能衰竭。因此护理人员应密切监测病人的生命体征及尿量,并详细记录,要保持尿管的通畅,观察尿的量、颜色、性质,如尿量每小时少于30ml,说明血容量不足,要及时进行液体复苏。在CVP监测的基础上调节补液量和速度,同时高度警惕ARDS的发生。ARDS是SAP最常见早期并发症,70%病人合并肺损伤。如发现病人出现呼吸困难,频率>30次/min或者血氧饱和度下降至90%以下,加大氧流量无效,需紧急通知医师并协助取得标本作血气分析,明确诊断后可给予呼吸机辅助呼吸。低血容量和ARDS可引起严重的呼吸衰竭,病死率很高,应早期给予呼吸支持,遵医嘱使用扩血管药物及肾上腺皮质激素,以解除血管、气管痉挛,防止肺泡损伤变性。要求值班护士和医生随时评估胸闷、气促、缺氧的转归情况,鼓励和指导病人进行有效深呼吸和咳嗽,以维护肺功能。要及时清除气道分泌物,鼓励病人主动排痰,对防止肺感染及ARDS的发生有很大帮助。本组9例病人均出现不同程度的低氧血症,在经过以上措施后,7例病人症状得到缓解。同时加强临床观察,警惕多脏器功能衰竭,本组出现1例急性肾功能衰竭等多脏器功能衰竭最后抢救无效死亡。3.2.3情绪不稳定,情感反应异常注意及时发现病人早期的神志与神经系统方面的阳性体征,如兴奋多语、烦躁不安,情感反应异常或定向力障碍,反应迟钝等。以上表现一旦发现,需向医师汇报,作详细的神经系统查体,必要时配合脑电图检查。3.3药物的相互作用目前急性重症胰腺炎非手术治疗的措施相当复杂,特别是用药种类繁多,包括抗凝治疗、抗炎症介质治疗、预防性抗生素治疗和抑制胰腺腺泡分泌的药物治疗等。护理人员不但要熟知药物的作用机理、剂量、给药方式、起效时间、半衰期及副反应,应用时应做到现配现用,及时、准确供给,以确保药物的有效峰值;而且还要了解药物之间的交叉作用,最重要的是观察病人对各种药物治疗的反应,注意监测血常规、肝肾功能等指标。护士用上述药物时必须掌握各自的用法,用药期间要注意观察输液的速度,要保持速度均匀输入,注意输液的部位,防止药液外渗而引起局部组织坏死,同时观察胃肠减压及病人腹部情况。应用醒脑静、胞二磷胆碱等胆碱药物时,需经常观察病人的表情,肢体运动等情况来判断病人的意识和精神状况。3.4口腔卫生护理禁食是急性胰腺炎发作时采用的首要措施。通过禁食可避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌,从而降低酶对胰腺的自溶作用。因此,要耐心地做好病人的解释工作,使其明白进食后刺激胰腺分泌胰液,胰管压力增高,不利于炎性反应的消除和身体的康复,同时要做好口腔护理,注意口腔卫生,口干时可用清水漱口,改善口腔内环境。对昏迷、生活不能自理的病人,可棉签醮温水湿润口唇,2次/d口腔护理。操作时应注意口腔黏膜的保护。绝对禁食、水、并观察胃肠减压的效能,通过胃肠减压,不仅可减少胃肠内的积液、积气,最重要的是在禁食、水的同时减少胃液、肠液的分泌,减少对胰腺组织的继续损害,并确保胃管引流通畅,准确记录出入量及引流的性质、颜色、量,出现血性引流液及时报告医生予止血处理。3.5中药灌药、排胃改善胰腺微循环应用中药生大黄液(主要成分:生大黄30g水煎)治疗,每天2剂,约200ml。鼻饲或灌肠中药,中药的温度以温凉为主,以防止胃黏膜损伤,鼻饲时观察有无恶心、呕吐等情况。如有呕吐需要根据丢失药物的剂量适当补药,每次鼻饲前先检查胃管是否通畅是否在胃内并妥善固定,抽胃液、观察性质.如有血性应先暂停鼻饲,如有阻塞现象,应用0.9%氯化钠冲洗胃管,将中药从胃管内缓慢灌入,每次灌入量200ml,灌入后将胃管夹闭1.5h左右,然后再行胃肠减压;也可以保留灌肠,灌中药后注意观察大便次数、性质、腹痛情况,腹部体征的变化,肠蠕动恢复情况。一般情况下中药灌肠后1~2h后开始排便排气,以3-5次/d为宜。便后腹胀减轻,如排便次数过多,病人出现心慌、头晕、乏力等情况,应及时通知医生。如排便或排便次数少,病情无明显好转者,应及时与医生联系,可适当增大药物剂量或者报告医生改变方剂。3.6由于胰性脑病的血液滤过3.6.1渗血、出血检测妥善固定双腔导管及血路管,随时观察穿刺部位有无渗血、出血现象。治疗过程中严防血管扭曲、脱落,保持双腔导管及血管的通畅、密闭,保证血流量的充足。3.6.2注意使用药物SAP多伴有凝血功能障碍,尤其是使用肝素期间要注意有无消化道出血和皮下黏膜、牙龈出血,如有上述症状要及时告知医生,减少肝素维持量。3.6.3治疗参数的监测密切观察血泵运转情况以及置换液的进出量。根据病情变化,制订相应的CRRT计划。根据血压的变化,设定置换及超滤量。3.6.4正确记录输入和输出记录每小时尿量及置换液流速、废液量、脱水量,保证出入量平衡,并根据病情调节补液或血滤脱水的速度和量。3.6.5风速配合使用血滤机病人病情危重,生命体征不稳定,在CVVH治疗过程中,血容量、血电解质、血液成分不断变化,需进行持续心电监护。当心率>120次/min、收缩压<80mmHg、脉压<20mmHg时,报告医生,补充血容量,适当减慢血泵速度,减少脱水速度。血液滤过时由于加入了大剂量的置换液,且一部分血液在体外进行循环,易造成体温降低。本院使用的血滤机配备加温装置,在机器面板上设置温度为37℃左右。本组有4例病人发热,体温达39℃以上,我们采取把机器温度调至36℃,达到降温效果。本组有6例使用呼吸机辅助通气,1例使用正压通气。带机期间注意保持呼吸道通畅,保证呼吸机正常运转,翻身时注意保证血滤管道通畅。吸痰时静脉压力过高,容易造成CRRT机停止运转,最好由2人操作,可及时使机器恢复工作。4大学生胰腺疾病的防治PE是公认的AP的危重难治并发症。发生率一般为10%~35%,在SAP的发病率是轻症急性胰腺炎(MAP)的7倍,一旦发生,死亡率达52%~100%。多认为是多因素共同作用的结果,但发病机制仍然不清。临床治疗缺乏特异手段,因而掌握其发病的特点、分析其发病的危险因素,以指导临床防治工作,具有重要的意义。治疗重在预防。有研究提出APACHEⅡ评分和三酰甘油是影响胰性脑病发生的危险因素。来自华西医院的多因素分析表明:ARDS和高血糖与PE的发生有关。因此当胰腺炎病人出现APACHEⅡ评分增高、高三酰甘油血症、ARDS及严重高血糖时。尤其应警惕胰性脑病的发生,加强监护。对于已经发生胰性脑病的病人,早期预防重在迅速控制