胰性脑病12例临床分析

胰性脑病12例临床分析

由于胰腺疾病，胰腺脑病是一种基于胰腺的神经系统异常，主要表现为严重的急性胰腺，死亡率和致残率非常高。对胰性脑病的有效诊治是提高重症急性胰腺炎治愈率的关键之一。现将作者近几年内诊治的12例,结合有关文献报道如下。临床数据1.重症急性胰腺早期神经精神症状的诊断和鉴别诊断标准1996年～2001年我院住院的胰性脑病患者12例,年龄33～65岁,平均年龄(44.5±10.69)岁,其中男性8例,女性4例,发病时均有中上腹部疼痛不适,伴恶心和(或)呕吐、发热,血清和尿液淀粉酶明显增高(数据详见辅助检查),均符合重症急性胰腺炎的诊断标准。出现神经精神症状在急性胰腺炎发病后10～45天,平均(30.5±11.6)天,6例手术患者在术后3～30天,平均(14.5±13.6)天。除3例手术后数天内即出现昏迷外,其余患者出现神经精神症状时消化道症状多已缓解。12例患者中2例有饮酒嗜好。4例疑有颅内霉菌感染,其中1例脑脊液(CSF)证实霉菌感染。2.疗效判定标准在12例胰性脑病中,均有中上腹部疼痛不适,伴恶心和(或)呕吐,发热,另2例皮肤和巩膜黄染,1例胸闷或气促。神经精神症状和体征有:神志淡漠、反应迟钝、记忆力减退、定向力障碍4例(33.3%),胡言乱语1例(8.3%),烦躁和谵妄1例(8.3%),昏迷5例(41.7%);头晕或眩晕、粗大眼球震颤各6例(水平性震颤5例,垂直性震颤1例),占50%,复视3例(25%),眼外肌麻痹(第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经损害)1例;颈项强直2例(16.7%),肢体抽搐1例(8.3%),肢体乏力4例(33.3%),肌力减退2例(16.7%),肌张力增高1例(8.3%)、降低5例(41.7%),指鼻试验、轮替运动、行走不稳、闭目难立征阳性和明显阔基步态3例(25%)。踝阵挛阳性1例(8.3%),病理征2例(16.7%)。3.血及尿淀粉酶检测(1)12例患者的血清和尿液淀粉酶检测结果:血清淀粉酶最高值为11400U/L,最低值为69U/L,平均为(2299±3524)U/L;尿液淀粉酶最高值为7710U/L,最低值为465U/L,平均为(455.7±3157.5)U/L。胰性脑病症状的严重程度与发病时血或尿淀粉酶测得值的高低并无明确关系。出现神经系统症状时有6例患者尿淀粉酶/血淀粉酶增高,6例在淀粉酶恢复正常后出现神经系统症状,但其症状相对较轻,预后好。(2)水、电解质紊乱3例,其中血钾2.9～3.1mmol/L,血钠118～128mmol/L血氯81～89mmol/L。(3)血糖升高3例(13.78mmol/L～17.36mmol/L)。(4)CSF检查6例中,糖和氯化物降低2例,涂片找到霉菌1例,白细胞(24×109/L)、蛋白质(600mg/L)和IgG指数增高各1例,免疫球蛋白、寡克隆带和淀粉酶检测均正常。(5)头颅CT或MRI检查各3例,除1例CT显示轻度脑水肿外,其余均未发现异常。(6)脑电图(EEG)检查5例中有2例显示弥漫性慢活动、轻至中度异常。(7)此外,肝、肾功能检查在出现神经系统症状前后无明显变化,5例患者血WBC明显增高(最高为2.8×109/L)。4.松已改松为松12例患者均使用抗生素和(或)抗霉菌、抑胰酶、解痉及其他对症处理和支持疗法。7例患者应用地塞米松15mg/d,静脉滴注,7～10天后,改用强的松30mg/d,口服,后逐渐减量;1例经甲基强的松龙500mg/d,静脉滴注,冲击3天后改用强的松30mg/d口服;1例轻症病例给予强的松30mg/d,治疗1周后症状消失,停用。抗生素主要根据细菌培养+药敏试验而选用,治疗霉菌性脑炎采用两性霉素B。5.神经改善改变经积极有效的综合治疗,多于1周～3周后神经症状和(或)体征开始好转,12例中8例患者的神经症状及体征得到明显改善,其中3例几乎完全康复,另5例遗留轻度记忆力减退、行走不稳或眼球震颤。本病预后差,本组死亡4例(占33.3%),其中3例(2例合并其他系统霉菌感染)疑为霉菌性脑炎,最终多合并呼吸道感染、泌尿道感染等多脏器衰竭而死亡。认识不足及并发症本组12例胰性脑病患者,发病时均有中上腹部疼痛不适,伴恶心和(或)呕吐、发热,血清和尿液淀粉酶明显增高,符合急性胰腺炎的诊断。多数学者认为,急性胰腺炎时,由于大量胰酶,包括胰腺脂酶、胰蛋白酶、磷脂酶A2、糜蛋白酶、弹力蛋白酶等逸入血液循环中,继而引起脑组织代谢障碍,出现一系列神经和(或)精神症状。Vogel给实验家兔颈动脉内注射脂酶,48小时后脑组织出现脱髓鞘改变。Estrada研究发现,胰性脑病患者CSF中脂酶的含量明显高于无脑病的胰腺炎患者,支持脂酶在胰性脑病的发生中起作用。磷脂酶A2是脂酶中导致重症急性胰腺炎发病的最重要因素,它被胰蛋白酶、胆汁酸或钙离子激活而转变为溶血卵磷脂,后者具有高度的细胞毒性和嗜神经性。胰性脑病继发于重症急性胰腺炎,但其症状的出现及其严重程度并不与当时的血或尿淀粉酶是否增高以及增高的程度相关。本组12例患者中有6例产生神经/精神障碍时的血或尿淀粉酶的含量已经正常,症状的严重度也与其含量升高的程度不相关。本组病例中所表现的神经精神症状主要累及意识、认知功能、眼球震颤、眼外肌麻痹、锥体系和小脑功能。重症急性胰腺炎常合并严重细菌感染,病原体毒素可直接作用于脑细胞,干扰线粒体功能,使ATP生成减少,脑细胞代谢障碍,发生细胞性脑水肿。霉菌性脑炎的胰性脑病在重症急性胰腺炎的后期患者中十分常见。Hoerauf报道急性坏死性胰腺炎患者的腹腔念珠菌感染发生率可达35.4%。一旦中枢神经系统出现真菌感染,即会出现精神异常,甚至昏迷。本组12例中有4例(33.3%)发生腹腔和呼吸道霉菌感染,临床拟诊霉菌性脑炎,其中1例经脑脊液检查证实。在4例患者中3例死亡,占75%。由此表明,重症急性胰腺炎一旦发生霉菌性脑炎则预后较差。文献报道急性胰腺炎时常合并血钠、镁、磷、钙、钾等电解质紊乱。水、电解质紊乱会干扰脑细胞功能代谢,导致脑水肿及颅内高压症。Knochel认为,低钠血症患者可产生脑水肿,重者脑疝,甚至死亡。本组有3例合并血液钠、钾、氯电解质降低,其中2例死亡,提示胰性脑病合并电解质紊乱者的死亡率高。其它因素如手术创伤、血糖升高等都会加重脑损伤。本组6例患者接受手术后(14.5±13.6)天出现神经症状和体征,其中3例死亡,占50%;有3例患者血糖升高,均死亡。因此,在胰性脑病时,若有血糖升高和(或)有手术创伤史的患者,可能预示预后欠佳。本组部分患者头颅CT、MRI和(或)EEG检测均未显示有特征性变化。