偏头痛治疗的进展

偏头痛治疗的进展

头痛是一种常见的神经血管性疾病，具有高度的相关性。来自全球各地区的流行病学研究均提示偏头痛的患病率高,普通人群达5%~12%,女性患者是男性的2~3倍。我国近期完成的较小样本的流行病学研究结果也证明偏头痛在我国人群不少见。偏头痛的危害较多,不仅发作时出现严重头痛、恶心、呕吐、不能活动、注意力下降,导致学习或工作能力下降或不能完成,还容易伴随有脑部结构改变,增加慢性每日头痛、药物滥用及脑卒中的风险,容易合并抑郁焦虑障碍及其他疾病。世界卫生组织将偏头痛列为最重要的人类健康问题的第19位,将控制差的严重偏头痛的危害等同于痴呆或四肢瘫痪等其他严重疾病。约60%的偏头痛由遗传因素导致,多在儿童期或青春期发病,中年期达发病高峰,到更年期后发作逐渐减少,因此偏头痛对患者健康的影响几乎伴随终生。在不能根治偏头痛的情况下,如何正确认识疾病的危害、正确地诊断和规范地防治就显得非常重要,具有十分重要的社会、经济和医学意义。然而,由于种种原因,我国长期以来无论是政府层面或是医学界,对偏头痛的认识和重视都很不足,突出表现在重视不够、宣教不够、研究投入不够及诊治水平极度低下。近年来,随着我国《偏头痛防治专家共识》的推广,广大医务人员对其重视逐渐提高。相信由中华疼痛医学会头面痛专业组和国际头痛学会中国分会制定的《中国偏头痛指南》(即将发表),会使我国在偏头痛领域的临床和研究有较大提高。对偏头痛的药物干预包括急性发作时的治疗和对需要预防干预者的预防性治疗,治疗药物的选择应依据临床研究证据,同时充分地考虑到患者的个体情况、权衡利弊,要充分考虑经济学因素和可行性,使患者得到最恰当的处理。要高度重视对患者的宣教,使其了解疾病的基本特点、性质、危害、诱因、发作时处理及预防的意义,要教育患者学会充分地利用非药物干预等措施。1减轻发作的症状在偏头痛发作时,应予以积极的急性期治疗。急性期规范治疗的目的是减轻头痛,还可以减少发作时的其他症状、减轻少数发作时伴随的严重神经系统功能损害、减轻发作对生存质量的影响。规范化处理应注意以下几方面。1.1急性期治疗药物不良反应的管理不少患者自幼就有头痛,或是家人中有长期头痛的历史,发现只要停止学习或工作、休息半天或1~2天,头痛就会自行缓解,因此担心药物不良反应而拒绝用药。对此类患者应该予以教育,使其认识到目前的急性期治疗药物的总体不良反应很少且很轻,在医生指导下使用可以快速止痛、减轻恶心、呕吐、不能活动等症状,能显著地提高工作质量。特别是对经常发作、发作时间较长(超过24h)、发作时伴有先兆或其他伴随神经系统功能损害(如偏瘫型、网膜型、基底节型)的患者,有效治疗的意义重大,治疗的利远大于治疗可能带来的弊。1.2普生、消炎痛及其他有些患者和医生喜欢根据个人的体验和经验使用止痛剂,有时可以达到止痛效果,但有时则无效,使用不当甚至会产生严重后果,因此必须遵循研究的证据合理选择药物。目前经过大量与安慰剂对照研究证实的有效药物主要有两类。第一,是以非甾体抗炎药(NSAIDs)为代表的止痛剂,主要有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生、消炎痛及其与咖啡因的复合制剂,该类药物的特点是长期使用、安全性可靠、种类多、价格便宜,对大多数不太严重的头痛止痛效果肯定,适于发作程度不太重者使用。第二,偏头痛特异性药物,包括麦角类(仅限于酒石酸麦角胺口服和二氢麦角胺静脉使用,不含其他麦角类药物)和曲坦类(我国上市有佐米曲坦、利扎曲坦、舒马曲坦),它们只对偏头痛的头痛有效,而对其他病因所导致的头痛无效或效果很差。研究证明,这类药物对偏头痛头痛的效果远优于NSAIDs,表现在服药2h后的无痛率高、头痛减轻(从重度降为轻中度)率高,特别适合于头痛严重、伴随有神经系统症状、使用NSAIDs无效及需要快速止痛的患者。麦角胺的最大优势是头痛缓解后24h内复发率低。但此类药物禁用于有未控制的高血压、冠心病、脑梗死、雷诺综合征、严重肝肾功能障碍者及妊娠期妇女。由于疗效不肯定及出于安全性考虑,通常不推荐使用其他止痛药物,包括巴比妥类药物及阿片类中枢镇痛剂,仅限极个别情况。使用时必须充分权衡利弊并充分告知患者。1.3分层选药,减轻患者的表面电急性发作期治疗药物的选择应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者的个体情况而定。习惯上采用阶梯法选药,即首选NSAIDs,效果不佳则再改用偏头痛特异性药物。该法的优势是大多数患者使用NSAIDs后即能缓解,安全、价廉,不足是发作严重的患者不能得到及时控制,需要在NSAIDs无效后再使用偏头痛特异性药物。针对阶梯法选药的利弊,近年来推荐使用分层选药方法,即轻中度的头痛或严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs,而重度头痛或对NSAIDs反应差者直接选用曲坦类药物。分层选药法的前提是曲坦类药物相对安全、疗效确切,且多数患者可以根据自己头痛发作的特点和对药物的反应相当准确地确定发作时的药物选择。1.4服用效果及疗效现有观察和研究提示在头痛发生的早期服药的疗效最佳,等到头痛达到高峰或出现恶心呕吐时服用效果差。要特别告知患者不要在先兆期服用曲坦类药物以避免发生严重不良事件或导致无效。1.5使用多哌利酮吗丁啉和胃复安偏头痛的发作不仅是头痛,常伴随有恶心和呕吐等症状,有些患者此类症状还会非常严重,因此可以使用多哌利酮(吗丁啉)和胃复安。有研究表明止痛剂与多哌利酮或胃复安合用,不仅直接减轻消化道症状,而且还促进止痛药物的吸收,增加疗效;单纯使用也较使用安慰剂能缓解发作的所有症状。1.6moh的诊断虽然NSAIDs和偏头痛特异性药物对偏头痛发作的急性治疗疗效好,但频繁和大量使用会增加对药物的依赖,产生药物过度使用性头痛(MOH),特别见于使用麦角类和曲坦类药物,其中的原因和机制目前还不清楚。国内外指南推荐使用单纯NSAIDs不超过每月15d、使用复合止痛剂不超过每月10d、使用曲坦类不超过每月9d、使用麦角类不超过每月10d。对于诱发MOH,药物使用频率(使用天数)的影响远大于单次使用的剂量,因此要教育患者尽可能减少使用次数,为担心MOH而多次小量使用恰恰最危险。2头痛的预防2.1抗机构及其药物由于偏头痛没有根治方法、反复发作,因而开展积极有效的预防性治疗非常重要。预防治疗的目的不仅是减少偏头痛复发频率,还能减轻复发的严重程度及持续时间、增加复发时对急性治疗的反应、减少偏头痛慢性化或MOH发生的危险。要对患者充分宣教,使其正确的预防复发,避免“想尽一切方法根除”或“既然不能根治就不治”的两种极端认识,了解预防治疗的目的和意义,提高对治疗的顺应性。2.2患者需要接受预防治疗的标准一些患者的发作稀少(如1年内只有几次)或程度较轻,危害不大,就不必每日使用药物预防,但若患者的发作频繁或程度严重,对患者的生存质量影响很大,就必须予以积极地预防处理。什么样的患者需要接受预防处理其实并无固定的标准,应该因人而异,确定预防治疗的核心依据是偏头痛对患者的影响。目前国内外较为一致的认识是出现下列情况应考虑预防性治疗:患者的生活、工作和学习受到很大影响(可根据文献采用偏头痛残疾评估量表评估);近3个月平均每月发作至少2次;急性期治疗无效或因副反应和禁忌证无法进行急性期治疗。下列情况也应考虑使用预防性治疗:每周使用止痛剂2次以上或有MOH危险;特殊情况(偏瘫型偏头痛、先兆期过长、偏头痛性梗死);患者个人倾向;有高血压、抑郁等系统或神经精神疾病。2.3抗癫痫药的使用方法虽然许多药物,包括大量的中成药、苯噻啶、大剂量维生素B2、镁剂、肉毒毒素A局部注射等,均称对偏头痛有效,但均缺乏证据或证据不足,甚至被证据证明无效。原因多种,一方面偏头痛本身具有波动性,其发作频率并不固定,不治疗也会在一定时期自发减轻;另一方面,偏头痛如同其他疼痛、失眠或情感障碍疾患,对安慰剂治疗有很强的反应(反应率可达30%~40%),不做安慰剂对照试验就无法排除治疗所带来的安慰剂效应。当前,真正经过大样本随机安慰剂对照试验证明有效的药物并不多,国内外指南所推荐的药物仅限于下列几种:(1)氟桂利嗪,为非L型钙离子通道拮抗剂,推荐剂量每日5~10mg;(2)阿米替林,为三环抗抑郁药,推荐剂量每日50~150mg;(3)抗癫痫药,如丙戊酸(推荐剂量每日500~1800mg)和托吡酯(推荐剂量每日25~100mg);(4)β受体阻滞剂,如普萘洛尔(推荐剂量每日40~240mg)和美托洛尔(推荐剂量每日50~200mg)。2.4氟桂利嗪和第三代抗抑郁药上述四类药物产生预防作用的机制并不清楚,选择决策的依据是临床试验。我国缺乏相关的临床试验,故证据主要来自于国际性试验结果。依据目前的安慰剂对照试验及阳性药物对照试验的结果,四类药物的疗效并无很大差异,故而药物的选择更多地是考虑患者的个体情况及使用经验。氟桂利嗪和三环抗抑郁药的使用最为广泛,临床经验也最多,安全有效。因担心治疗产生心率减慢和血压降低,普萘洛尔在我国使用较少。丙戊酸和托吡酯在我国使用的经验也不多。通常,患者的个体情况(如合并症、可能的不良反应、禁忌证)是影响选择药物的主要原因。一方面是利用药物的其他作用,如伴随失眠者,使用有嗜睡作用药物(氟桂利嗪和三环抗抑郁药);对希望降低体重者使用托吡酯;对伴随抑郁焦虑障碍者使用三环抗抑郁药;对伴随高血压者选择β受体阻滞剂或氟桂利嗪;对伴癫痫者使用抗癫痫剂。另一方面是避免药物不良反应,如对体重敏感者慎用氟桂利嗪和丙戊酸;对有抑郁者避免单用β受体阻滞剂或氟桂利嗪;对有运动不耐受、哮喘、低血压者慎用β受体阻滞剂;对肝功能障碍者慎用丙戊酸。2.5小剂量开始、逐渐加量的原则所有的预防性治疗药物的使用都应采取小剂量开始、逐渐加量的原则。由于预防治疗的疗效发生需要一段时间,通常需要经过4~8周的时间予以综合评估疗效。2.6患者痛发作处理通常认为治疗3个月,偏头痛的发作频率减少50%以上为有效。偏头痛发作日记是客观的疗效评估工具,应要求每个患者做日记。除此以外,观察和评估预防性治疗偏头痛发作的程度、持续时间、对急性治疗的反应以及偏头痛对患者的影响,都是判断预防性治疗是否有