《伤寒杂病论》方剂用药规律探讨

《伤寒杂病论》方剂用药规律探讨

东汉张仲景的《伤寒杂病论》收录了323篇。这些方剂因其配伍严谨,疗效卓著,被后世尊奉为经方,亦称为仲景方。自仲景方产生以来,历代对仲景方的研究和应用就从未停止,并由此推动中医药理论以及临床诊疗水平的不断提高。因此,开展对仲景方的相关研究很有意义。笔者有幸跟随南京中医药大学方剂教研室李飞教授学习,将李老对于仲景方研究中的一些思考和实践进行整理,撰写本文以期抛砖引玉与方剂同仁一同探讨如何提高对仲景方的研究。1仲景方产生基础《伤寒杂病论·序》中仲景言“乃勤求古训,博采众方……为《伤寒杂病论》合十六卷”,其学术成果是在对东汉以前医学发展总结的基础上,结合自己丰富的临床经验著录而成。如张仲景在《素问·热论》六经分证的理论基础上,创立了六经辨证理论体系,为外感热病的论治建立辨证规律和纲领。仲景的用药多根据《神农本草经》而来。晋代皇甫溢与清代徐灵胎皆言仲景诸方中用药之义源于《本经》。仲景方中共用药215味,其中130味见于《本经》,不载于《本经》的药物,多用作佐使药,出现的次数亦相对较少。仲景在继承《本经》用药的基础上对《本经》所载药物功效进行继承和拓展,并剔除了神学迷信的成分,使之更切合临床实际。对剂型的确立、毒性药物的运用、服药时间以及药证关系等用药方法上仲景较之《本经》有更加具体化的论述。仲景方的产生亦源于张仲景对于东汉以前《汤液经法》中方学内容的继承与发展。《汤液经法》早已失传,但部分内容在梁·陶弘景所撰的《辅行诀脏腑用药法药》(简称《辅行诀》)一书中得以保全。《辅行诀》记载“汉晋以还,诸名医辈,张机、……咸师式此(《汤液经法》)”。《辅行诀》中收录方剂56首,其中有16首方剂与《伤寒杂病论》中的方剂相同或极为相似。如《辅行诀》中的小泻心汤、小泻脾汤、大阴旦汤、小朱鸟汤、小白虎汤、小玄武汤和大青龙汤为《伤寒杂病论》中的泻心汤、四逆汤、大柴胡汤、黄连阿胶汤、白虎汤、真武汤和小青龙汤。尚有仲景改其方名,而叙文中仍留有旧名者。如《辅行诀》小阳旦汤与《伤寒论》桂枝汤,主治方剂配伍、服法均同,仅方名不同,但在《伤寒论》“卷二·辨太阳病脉证并治法上第五”:“证象阳旦,按法治之而增剧”。阳旦,成无己注“桂枝汤别名也”。由此可看出《辅行诀》与《伤寒杂病论》方剂,当同源于一个祖本方书《汤液经法》。同时仲景之方并不拘泥于《汤液经法》,而是“广”其所用。如仲景在继承《汤液经法》桂枝汤基础上又演变为桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加大黄汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝新加汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、小建中汤、当归四逆汤等等。由此可见,仲景方的产生不仅是张仲景个人的成就,也是汉代以前医学发展积累的结果,是在“博采众方”的基础上,通过临床实践不断验证,进而发展的产物。而仲景之学术精神也正在于此。2“宁心”与“和胃”后世医家在继承仲景学术思想和经验的基础上,又有根据临证实践,尊古而不泥古,化裁和发展了许多方剂。如唐代《千金》泻心汤即在仲景半夏泻心汤基础上药味药量变化而成的,而《千金》桃花丸则是仲景桃花汤改变剂型而成。《千金》中尚有不改仲景之方但扩大主治证候而另辟新用者,如既用小建中汤在原主治基础上又可用于治疗疗食无味,心下虚满,时时欲下,喜卧的症候。至宋代《局方》中的四物汤、三拗汤亦是从仲景方消减药物而成。而《局方》凉膈散则在仲景调胃承气汤基础上加味而成。《局方》逍遥散以仲景四逆散减去积实,加入归、苓、白术、姜、薄而成为疏肝解郁、养血调经之剂。清代吴瑭《温病条辨》书中所载方剂204首,其中引用经方约37首,经方化裁变方约54首,师经方立法而创制新方约16首,计107首,占书中方剂半数以上,可见吴氏深得仲景学说秘奥。可见,历代医家既注重仲景方原方、原量等形式上的继承,更强调对仲景之法的理解,用仲景之法,应临证之变,而不拘泥于仲景方之形,这正是对仲景“继承发展相结合”学术精神真正的继承,也成为始终推动中医理论和中医临床实践发展的重要动力来源。3胃管壁反流病李老从事方剂教学和临床60年,对仲景方十分推崇。李老治疗临证,特别对一些疑难杂症的治疗,其方虽与仲景方相去甚远,但其辨证、治法、组方、选药却深受仲景方的影响和启发,博采众长,或古为今用,或西为中用,唯以临床验效为度。李老对治疗胃食管反流病的探索和实践正是研究思路的实例。胃食管反流病主要症状是胃酸反流,胃灼热及胸骨前后疼痛,可伴食管外合症状,包括咳嗽、哮喘、喉炎、咽炎、鼻窦炎、复发性中耳炎,严重者可发展至特发性肺纤维化(肺痿)。李老认为,《内经》“五脏六腑皆令人咳”中所言“心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿,喉痹”与之极为相似。而《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》的麦门冬汤主治“火逆上气,咽喉不利,止逆下气”之肺痿,应属《内经》“心咳”加重之貌。麦门冬汤立养阴清热之法,但麦门冬汤养阴之力重,清热之力弱,适用于阴虚明显而虚热不甚之肺痿。对于火热之象明显者,则效有不及。李老受仲景从咳论治的启发,借鉴《医匮六书》中主治肝火犯肺之咳嗽“粉黛散”(即黛蛤散)以清热泻火,配合麦门冬汤治疗胃食管反